基于快速康復外科理念的護理措施在甲狀腺癌手術患者中的應用

許麗輝 郝亞輝 劉春生

（福建醫科大學孟超肝膽醫院，福建 福州 350025）

在臨床中，甲狀腺癌屬于內分泌系統疾病中的常見病，甲狀腺癌手術同樣是內分泌手術、頭頸部手術中頻率較高的一種?，F階段，我國新發的癌癥患者中，每年患該病的占比高達5%，其已經成為惡性腫瘤疾病中嚴重危及患者生命安全的疾病[1]。人們所攝入的碘量不足、過量均會在不同程度上改變患者的甲狀腺細胞的功能及其結構，進而出現甲狀腺增生或者甲狀腺癌（CA）。此前臨床中，對于CA的治療主要為兩種方式，即頸部淋巴結清掃、根治性切除手術，雖然兩種治療方式可有效抑制病情的發展，但是治療過程中極有可能損傷頸部的淋巴結、淋巴管，如果沒有采取及時的治療，術后會存在較高的淋巴漏發生率，對患者的身體來講會存在嚴重的損傷[2]。CA患者的機體會因為蛋白質和水分的大量流失而發生免疫力降低的問題，進而發生感染情況，從而出現加重身體損傷的事件。臨床會通過手術來抑制病情發展，但是作為創傷性操作，手術會使身體功能受到一定損傷，導致患者存在疼痛、抑郁、焦慮不安等癥狀，同時術后存在較高的并發癥發生率，所以，在治療期間對患者實施積極有效的護理干預對于改善患者不良情緒，提升手術療效及加快患者身體康復方面意義重大[3]。所以，本研究將2021年7月至2023年6月共計100例甲狀腺癌患者納入研究，均給予手術治療，對其中的50例患者實施快速康復外科理念下的護理干預，評價臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取福建某三級甲等?？漆t院收治甲狀腺癌手術患者作為研究對象，樣本納入時間：2021年7月至2023年6月。納入標準：①通過術前病理活檢或術中病理學檢查確診為CA；②滿足手術相關標準、沒有手術禁忌證，對于手術耐受；③患者知情且簽同意書。本研究經過本院倫理委員會批準。排除標準：①精神疾病無法配合者；②嚴重凝血功能障礙患者；③臨床資料不全者。

1.2 方法 將所有患者隨機分為觀察組和對照組，對患者的年齡、性別等資料進行全面收集。對照組：常規護理如入院指導、術前宣教和訪視、術前實施常規的禁食12 h和禁飲6 h，術中未對患者采取補液、保溫干預，術后常規鎮痛，術后72 h指導其下床活動等，出院前實施出院指導。

觀察組基于快速康復外科理念的護理措施，建立護理小組，副主任醫師作為組長，組員為手術室及甲狀腺外科的醫護人員、麻醉師以及1名心理治療師作為組員。護理的具體內容為術前、術中、術后護理。

1.2.1 術前護理 心理干預和宣教：宣教內容是手術治療方面的優點、疾病相關知識等，對患者和家屬均實施宣教，在此過程中，為其講解術后可能產生的并發癥、護理并發癥的措施；在宣教期間重視和患者積極的溝通，方便了解且評估其心態，掌握心情不佳的原因，按照原因實施相應護理措施；將本院的設施位置、設備位置為患者指出，同時講解相應的使用方式，特別是呼叫設備，讓患者徹底掌握；保證講解中所用詞匯患者可以了解，再按照患者所提出的問題進行解答；對患者采取術前評估，在與醫護辦公室比較近的病房放置那些病情相對危險的患者，而且在床旁配備急救藥物、設備等，保證及時處理異常情況。①生理準備：告知患者，對于煙酒、辛辣食物、濃茶、生冷食物、咖啡等飲品、刺激性食物應該禁止進食、飲用，而且要讓其注意保暖，防止因為溫差而出現呼吸道感染等疾病，確保其安全，在醫、護、患一起努力下，調整生理狀態，保證滿足手術指征，等待手術治療。②體位護理：術前，教患者練習頸部如何保持過伸位，最初練習10 min即可，隨后進行20 min、30 min的練習，保證患者對于術中需要保持的體位可以適應，防止手術治療后伴隨頸部不適的問題。對于有頸肩部舒服的患者，可將軟墊用于保護頸肩部，且術中做好保護措施。③能量補充：在術前2 h，經過麻醉師和醫師的共同評估后，告訴患者飲用能量合劑200 ml即可，在獲得麻醉師同意后縮短其禁食飲時間，將6 h變成2 h。④睡眠干預：按照其睡眠質量采取一定的干預措施，加快睡眠的方式比較多，如溫水泡腳、香薰等；對于入睡難度比較大的人群，可按醫囑通過藥物加快其入睡。⑤排便訓練：床上的排便訓練需在術前1 d進行，方便患者提前熟悉對術后不方便下床而在床上排便的感覺。

1.2.2 術中管理 術中需要對總輸液量嚴格控制，需低于1 000 ml，同時對于需要輸注的液體應提前加熱，35℃即可，對于特殊的患者應該將保暖工作做好，如女性、體質量指數較低者等；如果患者手術期間并沒有發生特殊問題，術后并不對其留置導尿管。

1.2.3 術后管理 早期給枕：給枕的標準是：生命體征穩定、已徹底清醒，通過給枕增加患者舒適度，而且按照頸肩距離科學改變枕頭高度，規避肩部被壓迫而感覺不舒適。①早期恢復進食：術后6 h查看患者的情況，了解其是否有嘔吐、惡心等情況，若無上述癥狀，并且意識已經清醒后即可進食，需要為流食，在術后的8 h，結合患者情況決定是否進食半流質食物。②引流液：為了確保及時發現引流液的異常，在引流液顏色對比卡、引流袋的干預下可發現異常，從而積極干預問題。③預防下肢靜脈血栓：結束手術后，患者回到病房就需要盡早活動下肢；叮囑患者定時翻身，術后第二天可下床活動，降低深靜脈血栓的風險；對于有凝血功能亢進者，術后重點關注評估工作，結合具體情況采取相應預防藥物。④監測甲狀旁腺功能：對于甲狀腺全部切除的患者，應該在手術結束后的當天，進行4次血鈣化驗，同時在1～3 d抽取空腹靜脈血樣本后檢測甲狀腺功能指標、血鈣水平，按照結果盡早進行鈣的補充。⑤疼痛管理：通過疼痛相關量表評價疼痛，根據疼痛程度不同給予物理鎮痛、藥物鎮痛等，確?；颊咛弁吹玫骄徑?。⑥早期功能訓練：術后第2天指導患者功能訓練。⑦出院指導：為患者介紹出院后的注意事項、術后癥狀正確觀察的方法和標準、復診注意事項和時間。

1.3 觀察指標 臨床指標：首次進流食時間、首次排氣時間、排便時間等。①甲狀腺功能：三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）。②炎癥反應指標：白細胞介素-6（IL-6）、C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。③癌因性疲乏：癌癥疲乏量表（CFS）評分[4]。④生活質量：生活質量量表（SF-36）評分[5]。⑤并發癥發生率：喉返神經損傷、消化道反應、切口出血、暫時性低鈣血癥、頭暈（體位綜合征）等。

1.4 統計學方法 SPSS 19.0分析數據，計數數據用例數和百分率（%）表示，數據間比較行χ2檢驗，計量數據用±s表示，數據間比較行t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 共納入患者100例，觀察組50例，男22例（44.00%），年齡34～65歲，平均年齡（4 9.7 7±7.5 9）歲；對照組5 0 例，男20例（40.00%），年齡33～66歲，平均年齡（50.02±6.95）歲，兩組資料對比（P＞0.05）。

2.2 兩組患者臨床指標比較 觀察組排便時間、首次排便時間、住院時間、術后下床活動時間、首次進流食時間和首次功能訓練時間等臨床指標均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床指標對比

2.2 兩組患者甲狀腺功能指標比較 術前：觀察組：T3水平（1.80±0.19）ng/L、T4水平（104.01±3.15）ng/L、FT3水平（4.60±0.37）pg/L、FT4水平（15.70±1.13）pg/L。對照組：T3水平（1.83±0.22）ng/L、T4水平（103.96±3.11）ng/L、FT3水平（4.58±0.36）pg/L、FT4水平（15.68±1.11）pg/L。術前兩組甲狀腺功能指標無明顯差異（t＝0.325、0.362、0.825、0.114，P＝0.056、0.063、0.214、0.124）。

術后：觀察組：T3水平（0.72±0.11）ng/L、T4水平（67.81±2.77）ng/L、FT3水平（1.76±0.20）pg/L、FT4水平（8.92±0.80）pg/L。對照組：T3水平（0.97±0.16）ng/L、T4水平（75.62±2.92）ng/L、FT3水平（2.22±0.25）pg/L、FT4水平（10.03±0.93）pg/L。術后觀察組T3、T4、FT3、FT4等甲狀腺功能指標均低于對照組（t＝5.417、4.625、5.124、4.852，均P＜0.001）。

2.3 兩組患者炎癥反應指標比較 術前：觀察組：IL-6水平（20.01±4.81）pg/ml、CRP水平（6.40±1.41）ng/ml、TNF-α水平（8.50±1.03）ng/ml。對照組：IL-6水平（19.36±4.77）pg/ml、CRP水平（6.33±1.38）ng/ml、TNF-α水平（8.46±1.01）ng/ml。術前兩組炎癥反應各項指標對比無明顯差異（t＝0.326、0.558、0.521，P＝0.052、0.142、0.521）。

術后：觀察組：IL-6水平（24.70±5.15）pg/ml、CRP水平（10.72±2.37）ng/ml、TNF-α水平（8.50±1.03）ng/ml。對照組：IL-6水平（26.88±5.26）pg/ml、CRP水平（14.95±3.10）ng/ml、TNF-α水平（20.95±3.06）ng/ml。術后觀察組炎癥反應各項指標均低于對照組（t＝5.320、4.225、5.412，均P＜0.001）。

2.4 兩組患者癌因性疲乏評分比較 術前：觀察組：軀體評分（24.01±3.70）分、情感評分（12.11±2.23）分、認知評分（12.13±1.10）分、總評分（48.01±4.57）分。對照組：軀體評分（23.97±3.66）分、情感評分（12.05±2.16）分、認知評分（12.08±1.01）分、總評分（47.70±4.68）分。術前兩組癌因性疲乏各項評分無明顯差異（t＝0.142、0.320、0.521、0.335，P＝0.523、0.362、0.412、0.441）。

術后：觀察組：軀體評分（12.84±2.82）分、情感評分（5.50±1.22）分、認知評分（5.40±0.68）分、總分評分（24.10±3.80）分。對照組：軀體評分（16.64±3.16）分、情感評分（8.11±1.85）分、認知評分（7.85±0.83）分、總分評分（32.64±4.07）分。術后觀察組癌因性疲乏各項評分均低于對照組（t＝5.745、7.528、6.241、9.632，均P＜0.001）。

2.5 兩組患者生活質量評分比較 術前：觀察組各項評分為情緒功能（69.65±5.22）分、社會功能（75.51±3.84）分、身體功能（64.84±5.44）分、角色功能（64.07±6.50）分。對照組生活質量各項評分為情緒功能（69.46±4.84）分、社會功能（75.47±4.04）分、身體功能（64.66±4.97）分、角色功能（64.50±5.88）分。術前兩組生活質量各項評分無差異（t＝0.415、0.358、0.524、0.124、0.326，P＝0.214、0.320、0.523、0.326、0.521）。

術后：觀察組各項評分為情緒功能（80.66±5.67）分、社會功能（86.64±5.61）分、身體功能（78.51±6.81）分、角色功能（73.51±6.49）分。對照組：情緒功能（69.51±5.67）分、社會功能（75.51±6.57）分、身體功能（64.47±6.27）分、角色功能（64.01±6.01）分。術后觀察組生活質量評分均高于對照組（t＝5.621、4.571、5.110、4.528、5.261，均P＜0.001）。

2.6 兩組患者并發癥發生率比較 觀察組：暫時性低鈣血癥3例（6.00%）、聲音嘶啞1例（2.00%）、喉返神經損傷0例、消化道反應0例、切口出血3例（6.00%）、頭暈3例（6.00%），合計20.00%（10/50）。對照組：暫時性低鈣血癥5例（10.00%）、聲音嘶啞2例（4.00%）、喉返神經損傷1例（2.00%）、消化道反應3例（6.00%）、切口出血4例（8.00%）、頭暈5例（10.00%），合計40.00%（20/50）。觀察組并發癥發生率低于對照組（t＝12.336，P＜0.001）。

3 討論

甲狀腺癌是一種源自甲狀腺濾泡上皮細胞的惡性腫瘤性疾病，患者表現為頸部結節、腫塊，但是沒有疼痛感，男性與女性相比存在更低的發病率[6]?，F階段，對于確診的甲狀腺癌患者以手術治療方式應用頻率較高，而且在醫療水平的持續提升、醫療器械不斷的精密化、智能化發展下，持續優化手術方式，降低了該類患者的病死率，為挽救患者生命做出重要貢獻。手術屬于應激源中比較常見的一種，如心理應激、生理應激，此種治療會加重應激反應，同時對手術效果、患者的預后產生一定的影響[7]。在甲狀腺上，神經、血管廣泛分布，并且距離喉上神經、甲狀旁腺、喉返神經比較近，若因為手術而損傷甲狀腺的功能或者結構，對患者的身體、心理健康會有嚴重影響。與此同時，一些CA患者對于自身疾病情況并沒有較高的了解度、認知度，無法針對病情護理，使康復進度明顯降低[8]。為了加快該類手術患者的術后康復進度，需要對其實施積極有效的護理措施。

常規的CA圍手術期護理的重點內容是按照醫囑執行檢查、治療內容，目前的護理模式雖然處于不斷地改進狀態下，融入多項內容，如心理護理、康復訓練等，但是在預防并發癥、加快康復方面并未符合預期效果[9]。“快速康復外科”是指在綜合療法的干預下實現提高免疫力的目的，促進切口愈合，預防并發癥，實現盡早康復的效果。而且現階段該種護理干預已經在較多的惡性腫瘤性疾病中應用，如胃癌、肺癌等，通過圍手術期此種模式的實施在降低疼痛、縮短康復進程等過程中效果理想。目前，將ERAS的理念護理措施應用到甲狀腺外科中可以將患者的住院時間減少，提升護理滿意度。丹麥的醫師提出了ERAS護理理念，指的是一種融合多個學科的護理模式，按照手術階段的不同，經過多種措施降低并發癥及改善應激反應，只在讓患者快速康復。在現代的醫學領域中，其按照現階段的循證醫學基礎，經過多種護理措施讓患者在住院時狀態良好，盡量減少不適，利于預后的改善。

在本研究中所實施的快速康復外科理念護理措施中加強患者心理方面的評估和干預，對于患者來講，對于其伴隨的幅面情緒可積極減輕。全面的健康宣教可及時處理患者的疑問，且保證介導的正確性，對于心理壓力的緩解非常有利，而且方便患者對疾病、手術方面的知識有客觀了解。術前一天對患者進行相應的訓練，如頸部過伸位、手術體位，經過訓練后可使患者無論是生理還是心理均可以對手術的體位適應，規避患者因被迫體位而出現的并發癥。本文中的護理模式對常規護理存在不同的方面中，術前的禁食、禁飲時間顯著縮短，而且術后減少飲食恢復的時間，通過該項操作可改善胃腸系統伴隨的應激反應，且伴隨更少的內分泌系統影響，加快營養指標的改善，增加術后免疫力，加快康復進度，增加抵抗疾病的能力。術后盡早給枕對患者來講，其舒適度會明顯增加，而疼痛護理可緩解術后的疼痛感，減輕應激反應。通過對比引流液的顏色可盡早發現異常問題，及時發現并發癥而盡早處理，保證患者安全。術后在床上進行早期的被動活動，日后實施功能鍛煉對于患者傷口粘連等問題的減少存在重要作用，而且可以規避淋巴結清掃后產生的淋巴回流受阻問題[10]。

本研究結果中，觀察組臨床各項指標均低于對照組，說明此種護理方式可減少患者術后康復時間。患者術后甲狀腺功能指標優于對照組，表示該種護理模式可改善甲狀腺癌患者的甲狀腺功能。同時觀察組的炎癥反應指標低于對照組，說明該種護理可以將患者術后的炎性反應程度減輕，且術后未實施插尿管干預在術后泌尿系統感染發生率降低方面意義重大。觀察組術后癌因性疲乏評分及并發癥發生率均低于對照組，生活質量評分高于對照組，表示此種護理可加快患者康復，降低并發癥，改善其癌因性疲乏，促進患者術后生活質量的提升。

總之，對于CA手術患者而言，對其實施基于快速康復外科理念的護理干預存在理想的干預效果，可以使患者術后并發癥發生率顯著降低，確保生活質量，縮短康復時間。