精細化質量控制模式在醫院病案管理工作中的應用分析

葉淑芬，曲歌，賴雯菁，何彥，張懿

東莞市中醫院質控科，廣東東莞 523000

病案為患者在住院期間醫療活動的原始記錄，通過分析其上所存在的信息，能夠對醫院自身的管理水平、技術機制及醫療質量水平從整體上分析，最終明確患者在各個時期所接受到的醫療服務支持[1]。從既往病案管理工作模式上看，存在著“粗糙化”的特點，未能將病案細化管理。近些年隨著信息化技術在病案管理中不斷應用，推動著當前工作模式的改革。本次研究則是開展了“精細化”質量管理，干預的精髓則是通過“精細化”思路，直面問題的薄弱及關鍵環節[2-3]。并從管理的各個環節中均進行發力，最終能在一定程度上提升管理效果。為探討精細化質量控制模式在醫院病案管理工作中的應用效果抽取2022 年1——6 月東莞市中醫院的病案500 份，采取常規病案管理；抽取2022 年7——12月的病案500 份，采取精細化質量控制管理，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以科室不同，采取分層抽樣模式，抽取2022 年1——6 月本院病案500 份，采取常規病案管理；抽取2022 年7——12 月的病案500 份，采取精細化質量控制管理。抽取其他病例20 份、骨科病例43 份，外科病例75 份，消化內科病例148 份、內科病例214 份。參與本研究的病案管理人員共計8 名，其中男5 名，女3 名；年齡23~50 歲，平均（38.23±6.21）歲。在管理完畢后，另隨機在院內對借調病歷檔案的醫務人員對服務的滿意度進行調研，共調研了20 名醫務人員，年齡21~61 歲，平均（32.25±2.97）歲。所納入研究的病案管理人員及醫務人員均未出現過職位變動的情況；同時無病休、離休或是離職人員。

1.2 方法

1.2.1 2022 年1——6 月行常規病案管理 要求臨床醫師按時上交病歷（如出院或死亡3 d）內上交病歷，并由病案管理人員根據工作流程對病案予以登記、整體、審核、裝訂及保管工作。隨后根據醫院管理規定要求。酌情利用病案教學、科研、復印及調閱，在檔案應用完畢后，在及時做好檔案的清潔及歸檔等工作。

1.2.2 2022 年7——12 月行精細化質量控制管理①強化病案管理人才隊伍建設：按照每月1 次的頻次舉辦病案培訓理論指導工作，并邀請專業人員講解病案管理時的具體技巧。旨在提升其基礎素質、操作技能、知識結構及業務水平等。培訓后進行嚴格考核，只有考核成績達標后方可上崗。

②推進病案首頁精細化管理：在患者入院后，需讓患者提供本身的有效身份證證件才可進行病案首頁的辦理。其上的基本信息需填寫完整，住址信息及住址戶口信息則是需要由工作人員填寫。同時在病案首頁上，需明確不同疾病的疾病分類代碼。診療時，則需根據實際情況及規定要求，對病案內容進行細化。最后由專業人員對整體內容進行編碼即可。

③病案回收：安排專人進行病案回收，然后當病案室收到病案后，需進行專項清點。在整體管理時應的功能做到詳細核對、詳細記錄。例如嚴格核對病案中化驗單的數量，病案頁碼是否正確、主治醫是否簽字等情況。確認完畢后，雙方做好病案交接。在管理時，醫務人員需嚴格按照《醫療機構病例管理規定》和醫院相關規定內容。制訂病案管理、疾病分類及編碼、上架及借閱、保密等一系列管理制度。其中在病例管理的過程中，需嚴格做到管理“全面”、分類“準確”、裝訂“整體”、查詢“迅速”的應用優勢。管理人員在干預時，需嚴格遵循保密制度，使得在檔案借閱工作開展時，能夠做到流程齊全，出現問題時，也能找到相應的責任人。

④管理流程精細化：出院后的患者的病案72 h內提交，死亡患者的病案提交可延長到出院后1 周之內。病案中的手工書寫部分，知情同意書等，需要在1 周內（死亡病案10 d）內及時送入病案室中，并做好交接。在電子病案的管理中，整體的流程以“完善病案首頁內容→打印→核對錄入→生成報表→整理裝訂→歸檔上架”。

⑤標準執行及信息化建設的開展：嚴格參照國際標準化組織病案管理標準進行管理。病歷整體的復印及借閱需嚴格按照規定要求開展管理。更為細化的管理規則需結合醫院的實際情況進一步細化。同時在信息化建設方面，系統將自動以彈窗的形式提醒醫師上交病歷，并及時將病案材料予以歸檔。不定期地購入及維護管理病案室所需要的傳真機、掃描儀、打印機、計算機及云端處理器等設備。引入基于信息化的檔案管理系統，推進病案管理的數字化進程。

⑥強化實體檔案管理：做好庫房的溫濕度調節及通風工作。同時派出專人定期對病案室做好溫濕度調節及庫房通風、殺蟲支持，以防止發生霉變。另外，嚴格限制病案室中人員的進出，鑰匙由單人保管，做好庫房的系統化管理支持。

⑦強化考核：由院領導組成考核小組，不定期地對病案管理人員進行整體考核。將考核評分以“積分制”的形式記錄。對于不規范之處細化整改，同時將其與績效相互掛鉤。針對出色的環節，同樣需予以績效激勵支持。

1.3 觀察指標

①不同管理模式下病案管理存在問題：共涉及3 維度內容，漏填（5 項）、錯填（4 項）、其他（1 項）。

②醫務人員病案查閱滿意度：服務態度、病案歸檔、查詢借閱、病案質控、數據提取5 項內容。各維度均按照百分制賦分，單項分值越高效果越佳。

1.4 統計方法

借助SPSS 26.0 統計學軟件分析，計量資料符合正態分布，用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用頻數（n）和百分數（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同管理模式下病案管理存在問題比較

在精細化管理模式下，所存在的病案管理問題較常規管理更少，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 不同管理模式下病案管理存在問題比較

2.2 不同管理模式下醫務人員病案查詢借閱的滿意度

在精細化管理模式下醫務人員對服務態度、病案歸檔、查詢借閱、病案質控、數據提取方面的滿意度評分均高于常規管理模式下，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 不同管理模式下醫務人員病案查詢借閱的滿意度比較［(±s)，分］

表2 不同管理模式下醫務人員病案查詢借閱的滿意度比較［(±s)，分］

組別常規管理（n=20）精細化管理（n=20）t 值P 值服務態度92.77±2.64 89.48±2.05 4.401<0.001病案歸檔93.77±3.01 90.45±2.77 3.629<0.001查詢借閱94.55±2.13 91.37±2.62 4.221<0.001病案質控95.23±1.72 90.50±2.48 7.008<0.001數據提取95.26±2.14 89.25±1.97 9.240<0.001

3 討論

病案安全管理為病案管理中最基礎的內容之一。若是干預時出現病案損壞或遺失的情況時，將難以為“醫、患、教、研及醫患糾紛”舉證。因此，強化對病案整體的精細化管理是有一定意義的[4]。但是從當前來看，本院在病案管理中仍是存在相關問題的，例如缺少統一的執行標準，病案管理人員尚未意識到自身在病案管理中的重要性等。也可能會出現因培訓工作開展不足，出現問題時，病案管理人員不知應如何處理等；更多的是在管理工作中，各環節內容開展之間缺乏嚴謹性，銜接不夠緊密，導致病案管理評級降低。這均將在一定程度上影響病案管理的質量水平[5-6]。

因我國當前對檔案管理工作的重視程度逐年增加，使得病案管理工作的開展變得愈發嚴格[7-8]。為了進一步強化本院病案管理水平，醫院在2022 年6 月開展精細化管理模式。措施中對整體的管理流程優化，將具體的管理工作內容細化、量化、標準化、程序化。從整體上降低了醫院管理中不必要的成本，做到開源節流。在管理開展的第一階段，尤為強化培訓工作的展開。這要求管理人員自身必須要有充足的知識儲備，能夠解決工作中出現的各種突發問題。通過積極在院內開展培訓，強化工作人員間的業務交流，可調動員工的創新意識，激發其自身的工作潛能，最終確保各項精細化管理工作得以落到實處。從管理制度上看，則是參照了ISO病案管理模式支持。這將會使得管理工作的開展能夠有跡可循。在后續階段的不定期考核工作中獎懲制度及監督制度的完善，可促進醫護人員嚴格參照規章制度開展工作，將工作效果與績效相掛鉤，還可提升其執行力水平[9-10]。

從最終管理效果上看：在精細化管理模式下，所存在的病案管理問題較常規管理更少（P<0.05）。究其根本與精細化管理開展的優勢有關：從整體上看，該次管理中突出了科學化的特點，通過標準化量化（規章制度）制約，使得病案的記錄、回收及存檔工作開展更精確。程婷等[11]學者則是研究顯示，精細化管理模式的引入，可降低病案缺陷發生率，這也與本研究結果相互驗證。從醫護人員對病案借閱服務的滿意度上看，也表現為整體化的提升。分析原因在于：措施中不僅對病案管理的內容較為全面，同時還對醫師病案填寫的過程中所存在的問題在最短的時間內篩選出，早期發現存在的問題，并反饋給醫師，縮短了雙方病案交互工作的用時，提升雙方工作效率。責任化管理制度的應用，使得工作開展過程中不會出現“推諉”的現象，各個工作環節之間簽字確認，出現錯誤后可第一時間找到責任人，并根據細節管理內容，制訂出針對性的獎懲措施[12]。措施中也強化了對下實體病案的管理，可減少病案丟失及破損情況的發生。

綜上所述，在醫院病案管理工作中，采用精細化質量控制模式管理，可減少病案管理存在問題，提升醫護人員對病案服務的滿意度水平。