膠原蛋白線與絲線在顏面部犬咬傷清創縫合中的應用效果研究

王 斌,黃和金,汪 宇,李馨雅,畢國善,陽小進

(南華大學衡陽醫學院附屬第二醫院急診科,湖南 衡陽 421001)

根據《2021年中國寵物消費趨勢白皮書》[1]數據,我國目前的犬飼養人群達到6 844萬人,每年犬咬傷的人數超過1 200萬,而兒童犬咬傷的發生率最高。顏面部的犬咬傷由于其受傷部位處于長期暴露[2],如未能得到有效的治療,極易產生瘢痕增生,嚴重者可能導致顏面部外觀畸形,影響患者的生長發育及心理健康[3]。因此,對于顏面部犬咬傷,除了及時有效的治療外,也應重視患者后期的瘢痕預防。大量的臨床研究表明,顏面部犬咬傷早期的一期縫合是安全、可行的一種治療方法[4-6]。本科在此基礎上運用膠原蛋白線與絲線對比研究,探討不同縫線在顏面部犬咬傷治療中的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入標準:顏面部犬咬傷(單個傷口長度大于2 cm),受傷時間小于6 h。排除標準:(1)合并腮腺、眼球、鼻部損傷;(2)合并明顯組織缺損無法行一期縫合修復;(3)既往有高血壓、糖尿病、肝腎疾病、血液系統疾病、免疫系統疾病、精神病。選取2020年1月至2022 年6月在本科就診的46例顏面部犬咬傷患者為觀察對象,將患者根據縫線類型分為蛋白線組(24例)和絲線組(22例),其中蛋白線組男 14例,女 10例;年齡 6～32 歲,平均(14.23±7.65);絲線組男 10例,女 12例;年齡 7～33 歲,平均(15.32±6.65)。本研究已經過本院醫學倫理管理委員會批準[2019(醫倫)018號]。

1.2方法

1.2.1治療 對于能夠配合良好的患者采用局部麻醉(40例),對于不能配合的患者采用全身麻醉+局部麻醉的復合麻醉(6例);麻醉起效后采用肥皂水、生理鹽水清洗傷口及傷口周圍皮膚,絡合碘消毒3次,鋪無菌洞巾,取出傷口內明顯異物、血凝塊及組織碎片,過氧化氫、生理鹽水反復沖洗傷口,電刀徹底止血,適當修剪切緣至整齊,如張力過大則考慮予以周圍皮瓣修復缺損,3-0或5-0可吸收外科縫合線逐層縫合深層組織,5-0可吸收外科縫合線適當行皮下減張縫合,外層則分別予以膠原蛋白線、絲線縫合皮膚。術后給予2組患者抗感染、銀離子敷料外敷、每天傷口換藥等治療。

1.2.2觀察指標 對比2組患者術后傷口感染率、術后拆線疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分,術后1、3、6個月溫哥華評估量表(VSS)評分。

1.2.2.1術后感染率 術后7 d內出現以下情況則判定為傷口感染[7]:(1)發熱38 ℃以上;(2)傷口化膿或者膿腫直徑大于1 cm。

1.2.2.2術后拆線疼痛評分 在術后5～7 d予以傷口拆線,蛋白線組拆線方法為生理鹽水紗布浸泡后用棉簽予以擦拭,絲線組則采用常規拆線方法。采用VAS[8],記錄患者的疼痛程度,根據疼痛情況進行評分。評分越高代表患者傷口部位疼痛越嚴重;評分越低代表疼痛越輕。

1.2.2.3術后瘢痕評分 在術后1、3、6個月采用VSS[9]對患者瘢痕色澤、血管分布、柔軟度等指標進行評分,參照患者其他部位健康皮膚狀況與瘢痕對比評定各項指標分值。按照細則進行評分,總分值最高為11分,最低為0分。總分值越低,瘢痕情況越輕;總分值越高,瘢痕情況越重。

2 結 果

2.1術后感染情況 2組患者術后感染率[蛋白線組4.2%(1/24)、絲線組18.2%(4/22)]比較,差異無統計學意義(χ2=1.105,P=0.293)。

2.2術后拆線疼痛評分 蛋白線組患者疼痛VAS評分[(2.13±0.79)分]低于絲線組[(4.27±0.94)分],差異有統計學意義(t=8.40,P=0.03)。

2.3術后瘢痕評分 蛋白線組患者術后1、3、6個月VSS評分均低于絲線組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術后VSS評分比較分)

3 討 論

犬咬傷在日常生活中較常見,成人以四肢最常見,咬傷部位為四肢者占54%～85%,其次為頭頸部,占15%～27%[10-11],兒童以頭、面、頸部最常見,4 歲以下者約 2/3 位于頭面頸部,年齡越小,頭面頸部和會陰部咬傷的比例越高[12]。由于犬類牙齒的分布特殊性,犬咬傷后容易形成組織切割傷,同時傷口深淺不一,皮緣挫傷較為嚴重[13]。對于顏面部傷口的修復,為了追求更加美觀的遠期修復效果,精細的面部清創縫合對預防后期瘢痕形成的作用極為重要。所以在犬咬傷的一期縫合中需要注意:(1)適當地對創緣進行修整,去除挫傷較重的創緣組織,避免后期由于嚴重的局部炎癥反應加重傷口的色素沉著;(2)創面充分止血,避免因止血不徹底引起傷口出現血腫等情況,增加傷口后期感染風險,延長創面的青紫腫脹時間,縮短局部炎癥反應時間及嚴重程度;(3)對創面內組織逐層縫合,重建正常的生理組織層次,避免錯位縫合導致表情肌活動后引起面部兩側不對稱,在封閉創面的縫合中,同時應當避免過密的皮下縫合,減少異物增加感染風險[14]。所以本研究所有手術均在高年資主治醫師指導下操作,減少因不規范的手術操作所導致的結果偏倚。此前在犬咬傷后有學者主張早期清創,經一段時間傷口換藥后予以二期縫合封閉創面,這種治療方式容易使顏面部的傷口產生明顯瘢痕[15]。近年來,不少學者經過大量的臨床研究證明,顏面部犬咬傷后一期的縫合并不會增加傷口感染的風險。韓云鵬等[16]通過對比頭面頸部犬咬傷后一期縫合與延期縫合發現兩者傷口感染率幾乎相同,但一期縫合的美觀效果明顯優于延期縫合。蔡瑞文[17]通過銀離子敷料輔助一期縫合治療頜面部犬咬傷,研究發現銀離子敷料可以有效地降低傷口感染率,通過一期縫合創面可以改善顏面部傷口的遠期美觀程度。所以本研究為了降低術后傷口感染的發生率,2組患者均予以抗感染及銀離子敷料外敷。同時按照納入標準嚴格規定入組患者傷口數,避免因少數患者創傷過大入組后導致2組患者的研究結果存在偏倚。

犬咬傷后及時、規范地全程接種狂犬疫苗及狂犬免疫球蛋白是預防狂犬病的最有效措施[18]。因為在既往無狂犬病疫苗接種史的患者中,在首次接種疫苗后,機體產生抗體需要1～2周的時間,部分患者可能出現免疫失敗,所以傷口內注射狂犬免疫球蛋白可以有效阻止狂犬病毒在傷口內及周圍組織中的感染風險。本研究中所有患者均參照《中國犬咬傷治療急診專家共識2019版》[19](以下簡稱《共識》)中推薦的全程主、被動接種疫苗。除免疫接種外,傷口內的徹底、有效的術中沖洗是預防狂犬病的關鍵因素之一。本次研究中所有患者均進行規范的肥皂水、生理鹽水、過氧化氫反復沖洗,盡可能地滅活創面內殘存的狂犬病毒。

本研究對比分析了膠原蛋白線與絲線在顏面部犬咬傷一期縫合中的臨床效果。蛋白線組中出現傷口感染共1例,絲線組出現傷口感染共4例,在術后感染率比較中,蛋白線組要優于絲線組,但差異無統計學意義(P>0.05);在術后的拆線疼痛VAS評分及術后1、3、6個月的VSS評分比較中,蛋白線組均要優于絲線組,差異均有統計學意義(P<0.05)。蛋白線一直廣泛應用于美容手術中,如重瞼、內眥成形術、Ⅰ/Ⅱ類手術切口,其具有低免疫原性、良好的生物相容性、可降解性和促進細胞生長增殖等特性[20]。彭一帆等[21]通過檢索近30年的國內外研究發現,可吸收膠原蛋白線應用于Ⅰ/Ⅱ類手術切口縫合的療效優于絲線和普通可吸收縫合線。付漢斌等[22]將可吸收膠原蛋白線應用于口腔種植修復術切口無張力縫合,可以有效提高傷口愈合效果、縮短愈合時間,同時減少不良反應。這是由于膠原蛋白線可降解為人體可重新利用的內源氨基酸,具有促進血小板聚集、增強局部血液凝集的能力,進而有助于減少切口滲血。同時膠原蛋白線具有良好的親水性,在遇到體液后逐漸膨脹,增加了傷口的牢固性;其本身為提取再合成品,在體內不會出現排異和過敏反應。

本研究對于納入患者的創面感染、損傷程度均予以了一定控制,對于嚴重的面部損傷、大面積的軟組織缺損患者未展開研究,存在一定局限性。但在小面積犬咬傷的處理過程中,膠原蛋白線術后拆線疼痛感及后期瘢痕的美觀上均要優于普通絲線。膠原蛋白線在顏面部犬咬傷的治療中值得推廣。