皺縮囊胚移植對胚胎種植及臨床結局的影響研究

李園園,宋雪梅,嚴為巧,黃曉潔

(徐州市婦幼保健院生殖醫學中心,江蘇 徐州 221000)

輔助生殖技術實施過程中延長胚胎培養至囊胚階段可以在體外篩選更具發育潛能的胚胎[1],時差成像(time-lapse imaging)技術能夠實時檢測胚胎發育過程,并能夠有效記錄胚胎的發育信息,方便追蹤并評估胚胎移植以后的發育潛能。單囊胚移植策略大大降低了多胎妊娠的風險,減少了因多胎妊娠引起的不良妊娠結局事件的發生,是一項值得大力推廣的技術。在培養囊胚過程中,發現有的囊胚形成后在對其進行冷凍或移植前囊胚出現皺縮,延長體外培養時間囊胚又重新擴張,這部分囊胚移植后是否會影響囊胚種植和新生兒活產值得研究。目前,大多數生殖中心普遍采用1999年GARDNER等[2]提出的人類囊胚分級評分方法,該方法通過對囊胚腔大小和孵化情況、內細胞團細胞和滋養層細胞及結構致密性進行評分。本研究的目的是通過回顧性分析移植皺縮囊胚對臨床妊娠結局的影響,為臨床工作中實施單囊胚移植策略,合理選擇囊胚移植順序時提供參考,以期提高患者的妊娠成功率并減少患者的移植次數。

1 資料與方法

1.1研究對象 回顧性分析2019年1月至2021年4月在本中心就診的囊胚移植患者,其中玻璃化冷凍前囊胚培養過程中時差成像出現皺縮現象,復蘇后均完整擴張的患者為囊胚皺縮組,未出現皺縮現象的患者為對照組。納入本研究患者均采取單囊胚移植策略。囊胚皺縮的標準參照文獻[3-4]:皺縮囊胚指囊胚滋養層與透明帶的分離間隙大于或等于50%囊胚腔,有的囊胚腔皺縮1次,有的則皺縮多次。本研究納入標準:(1)女方年齡小于或等于40歲;(2)囊胚冷凍前出現1次或多次皺縮。排除標準:(1)反復種植失敗(移植3次或3次以上均失敗);(2)子宮畸形、宮腔粘連、子宮內膜病變、子宮內膜異位癥;(3)夫妻一方或雙方染色體結構或數目異常;(4)反復妊娠丟失。本研究獲醫院生殖倫理委員會審核批準[(2022)生殖倫審第(01)號],所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1控制性超促排卵 月經周期的第2～4天開始啟動周期促排卵,給予注射用重組人促卵泡激素或尿促卵泡激素150～300 IU/d,用藥4～6 d或者主導卵泡12～13 mm時加用促性腺激素釋放激素拮抗劑(醋酸西曲瑞克0.25 mg/d)至扳機日(注射夜針時間),給予人絨毛膜促性腺激素(hCG)7 000～10 000 IU或促性腺激素釋放激素激動劑(醋酸曲普瑞林)0.2 mg單扳機或聯合扳機。

1.2.2穿刺取卵與體外受精 扳機后36 h取卵,卵母細胞在體外培養條件下培養4 h,根據精液質量及不孕癥病史確定體外受精/卵胞質內單精子注射(IVF/ICSI)受精方式,受精后18 h觀察原核,胚胎培養至取卵后第5～6天依據GARDNER等[2]標準對囊胚進行分級,其中大于或等于4BB的囊胚評為優質囊胚,≥4BC或4CB的囊胚為可利用囊胚。

1.2.3解凍復蘇周期移植 本研究均采用玻璃化冷凍單囊胚移植,人工激素替代周期準備子宮內膜,月經第2、3天給予雌激素4～8 mg/d口服14 d左右,當內膜達到有效厚度(≥7 mm)后采用孕激素(孕酮陰道緩釋凝膠、地屈孕酮片等)轉化內膜5 d,第6天行囊胚期凍融胚胎移植,移植后繼續給予雌孕激素黃體支持。

1.2.4妊娠結局判定 囊胚移植后35 dB超引導下宮腔內可見孕囊及胎心者為臨床妊娠,孕28周前胎兒丟失視為流產。

1.2.5觀察指標 臨床妊娠率=胎囊例數/移植周期數×100%,種植率=胎囊例數/移植胚胎總數×100%,流產率=流產例數/胎囊例數×100%,異位妊娠率=異位妊娠例數/胎囊例數×100%,活產率=活產分娩周期數/移植周期數×100%。

2 結 果

2.12組患者基本資料比較 本研究共納入66例囊胚皺縮患者71個移植周期,其中15例患者移植2個周期,262例對照組患者292個周期,其中15例患者移植2個周期。與對照組相比,囊胚皺縮組患者年齡、體重指數(BMI)、子宮內膜厚度差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者基本資料比較

2.22組患者臨床結局比較 本研究患者均選擇單囊胚移植。對照組患者175例臨床妊娠,其中1例單卵雙胎,1例輸卵管妊娠。囊胚皺縮組患者的臨床妊娠率和種植率顯著低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05);囊胚皺縮組患者活產率低于對照組,流產率與對照組相差不大,差異均無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 2組患者臨床結局比較[%(n/n)]

3 討 論

時差成像技術通過瞬時曝光、連續拍攝胚胎體外發育過程對胚胎進行監控,能夠有效記錄胚胎的發育信息,不僅為選擇高發育潛能胚胎提供參考依據,也為單囊胚移植的實施提供有效的助力。單囊胚移植不但能有效降低患者多胎妊娠的發生風險,而且也能明顯減少孕產期合并癥及并發癥的發生,是一項值得肯定及臨床推廣的技術。單囊胚移植時如何選擇最具發育潛能的胚胎是擺在胚胎學家面前的重要難題,除了依據胚胎的發育速度和囊胚評級來選擇囊胚移植順序外,挖掘其他一些有意義的信息也值得思考。受精卵從卵裂期胚胎發育到囊胚直至最后孵化的過程中,有的囊胚在未孵化前會出現1次甚至多次的囊胚皺縮,延長體外培養時間囊胚又重新擴張,其作用機制目前尚不明確,國內至今未見這方面的研究報道,因此有必要探討這部分皺縮囊胚移植后對臨床結局的影響。

本研究囊胚皺縮組患者的種植率(45.07%)顯著低于對照組(59.93%),這與相關研究報道結論一致[3,5-6],同時MARCOS等[5]的研究表明,囊胚皺縮組與對照組相比其囊胚孵化率差異無統計學意義,囊胚皺縮組患者臨床妊娠率雖然與對照組差異無統計學意義,但有降低的趨勢。不同的是本研究囊胚皺縮組的臨床妊娠率(45.07%)顯著低于對照組(59.93%),與SCIORIO等[6]和GONZALEZ等[7]的研究一致,研究結果不同的原因可能是,MARCOS等[5]未采用單囊胚移植,因此囊胚皺縮不能作為一個獨立的因素真正影響臨床妊娠率。此外,MARCOS等[5]研究進行的是新鮮周期移植,本研究采用的是凍融周期單囊胚移植,囊胚復蘇后均會激光打孔囊胚透明帶,削薄的囊胚透明帶有利于囊胚孵出,以往的文獻曾有報道[8-10],此方法可提高臨床妊娠率。

本研究發現囊胚皺縮組的活產率低于對照組(40.85%vs.50.68%),但差異無統計學意義,這與2020年EBNER等[11]研究報道結果一致。2020年,SCIORIO等[12]的研究結果顯示,囊胚皺縮組的持續妊娠率顯著低于對照組。2016年,BODRI等[3]的研究發現未校正與患者年齡和周期數等因素,在此情況下進行單囊胚移植,發現囊胚多次皺縮與活產率的降低相關,校正后發現囊胚皺縮1次或多次均與活產率無關[3],可能的原因是此研究移植策略采用的是同一例患者依據發育速度和囊胚評級選擇移植順序,并不涉及BODRI等[3]研究中需要校正取卵周期數和患者年齡的問題。本研究認為囊胚皺縮是一個獨立的值得關注的影響胚胎種植率和臨床妊娠率的因素。

此前已知文獻研究主要集中在利用時差培養箱觀察皺縮囊胚形成過程中的動力學參數變化和皺縮持續時間[3,5-6],有1篇關于皺縮囊胚非整倍體率的報道[9],該研究結果表明,囊胚皺縮組非整倍體率高于對照組,但差異無統計學意義,但該研究中患者的平均年齡較大,為(38.05±2.90)歲,此外,其僅對優質囊胚進行非整倍體檢測,而年齡本來可以作為一個獨立的因素影響胚胎的非整倍體率[13],而皺縮囊胚在小于35歲患者中的非整倍體率情況文獻中未見報道,下一步有必要對不同年齡段的皺縮囊胚的非整倍體率進行檢測。

本研究皺縮囊胚移植顯著降低了患者的臨床妊娠率和種植率,建議單囊胚移植時首選移植未發生囊胚皺縮的高評分囊胚。由于本研究納入患者的樣本量偏少,皺縮囊胚對胚胎后續發育潛能的影響仍需要前瞻性、多中心、大樣本數據的研究支持。時差成像技術能避免胚胎被多次拿出培養箱觀察,有更加穩定的培養條件,但其高頻率的曝光拍攝,對子代安全性值得密切關注,后續將對其子代進行嚴密隨訪和關注。