脊柱手術后發生肺部并發癥風險評估表的臨床應用*

張華星,杜夢穎,陳 佳

(河北省人民醫院:1.醫務處;2.質控辦;3.骨科,河北 石家莊 050051)

脊柱手術后發生肺部并發癥,將會嚴重影響患者的生活質量,并會在延長住院時間的同時,持續增加患者及其家庭的經濟負擔和精神心理壓力。為進一步加強對脊柱手術圍手術期的管理,降低脊柱手術后發生肺部并發癥的風險,作者前期在研究脊柱手術后肺部并發癥的基礎上,制定了脊柱手術后發生肺部并發癥風險評估表,為在臨床工作中幫助醫護人員預測和管理脊柱手術后肺部并發癥。本研究將其應用于臨床工作中,驗證其有效性,現將相關研究報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 以2020年6-12月在本院接受脊柱手術的患者為本研究對象。納入標準為年齡18周歲及以上并住院接受脊柱手術的患者。排除標準為術前合并嚴重肺部疾病、住院期間接受其他部位手術、年齡小于18周歲的患者。

1.2方法

1.2.1脊柱手術后發生肺部并發癥風險評估表 風險評估表共有13項評估指標,包括術前、術后和出院前評估指標。術前評估指標為年齡、體重指數(BMI)、吸煙、高血壓、糖尿病、慢性肺部疾病、脊柱疾病類型和手術部位。術后評估指標為美國麻醉醫師協會(ASA)評分、麻醉類型、手術類型和手術時間。出院前評估指標為住院時間。3個階段最高評估分數分別為21、35、37分,具體條目見表1。ASA評分得分越高表明脊柱手術后發生肺部并發癥的風險越高。

表1 脊柱手術后發生肺部并發癥風險評估表

1.2.2研究方法 本研究為前瞻性研究,使用自制的風險評估表對納入研究對象進行評估計分。采用受試者特征(ROC)曲線下的面積(AUC)評價預測模型的效果。AUC越接近1.0,說明回歸模型的預測效果越好,AUC=[0.85,0.95],效果很好;AUC=[0.70,0.85],效果可靠;AUC=[0.50,0.70],效果較低[1]。結合靈敏度和特異度,選擇二者之和最大的截斷點作為界值,確定識別高危患者的標準。

1.2.3肺部并發癥的診斷 術后肺部并發癥廣義上定義為術后患者出現呼吸道癥狀,并對患者預后產生不利影響的病癥[2-3]。本研究將患者術后發生呼吸道感染、肺部炎癥、呼吸衰竭、肺不張、肺栓塞和胸腔積液等癥狀納為肺部并發癥,并結合相關必要的檢查、檢驗(肺部CT和血液分析等)來確診。

2 結 果

2.1患者臨床特征 共有406例患者在研究期間接受脊柱手術,其中有12例術前合并嚴重肺部疾病,5例在住院期間接受其他部位手術,1例年齡小于18周歲被排除。最終有388例患者納入研究,28例患者(7.22%)術后發生肺部并發癥,其中肺部炎癥19例,胸腔積液6例,呼吸衰竭3例;男11例,女17例;年齡47～93歲,平均(70.25±12.55)歲。沒有發生肺部并發癥的360例患者中女212例,男148例;年齡19～98歲,平均(61.11±15.77)歲。見表2。

表2 患者臨床特征

2.2評估結果

2.2.1術前評估 術前評估得分統計分析結果:標準誤為0.037,95%可信區間為(0.782,0.928),ROC曲線下AUC為0.855(P<0.001),見圖1,顯示評估具有較高的準確性。靈敏度和特異度之和最大的截斷點的界值為6.5,即術前評估總得分超過6.5分的患者有較高的并發癥風險。

圖1 術前評估的AUC

2.2.2術后評估 術后評估總得分統計分析結果:標準誤為0.053,95%可信區間為(0.654,0.863),ROC曲線AUC為0.759(P<0.001),見圖2,顯示評估結果可靠。靈敏度和特異度之和最大的截斷點的界值為15.5,即術后評估總得分超過15.5分的患者有較高的并發癥風險。

圖2 術后評估的AUC

2.2.3出院前評估 出院前評估總得分統計分析結果:標準誤為0.052,95%可信區間為(0.667,0.871),ROC曲線AUC為0.769(P<0.001),見圖3。顯示評估結果可靠,靈敏度和特異度之和最大的截斷點的界值為15.5,即出院前評估總得分超過15.5分的患者有較高的并發癥風險。

圖3 出院前評估的AUC

3 討 論

手術并發癥是患者和醫生最關心的問題,將會直接影響患者的預后效果,并給患者及其家庭帶來巨大的經濟負擔。有研究表明,術后如果出現了并發癥,成本將會成倍增加,甚至影響患者的生命[4-6]。外科手術并發癥的發生、轉歸和預防是一門科學,大多數手術并發癥是可以提前預防和進行干預的。了解脊柱手術后心、肺并發癥的發生率和危險因素對于改善預后和優化圍手術期護理方案至關重要[4],預防和管理手術并發癥是提高術后患者生活質量的重要手段之一。臨床上很多醫生認為先進的醫療手術設備和耗材是減少手術并發癥的關鍵,而往往忽視了個體疾病的獨立性和復雜程度[7],以及醫生自身的外科手術技術、圍手術期預防和管理水平的關鍵問題[8-10]。

因此,在現有客觀醫療環境、技術和條件無法改變的基礎上,面對體質千差萬別的患者時,加強圍手術期對患者手術并發癥的預防和管理顯得尤其重要。風險評估就是一種很好的方法,可以幫助醫護人員及時發現患者的危險因素,進而可對危險因素進行分層管理[11-12]。從最常見的外科手術并發癥風險評估模型POSSUM評分系統,到后來改進的P-POSSUM評分系統,以及適合用于評估骨科手術后并發癥發生率和死亡率的POSSUM評分系統,無一不是風險評估模型臨床應用的典型[13-17]。另外,壓瘡、管路滑脫、深靜脈血栓及跌倒/墜床風險評估表也已在臨床護理工作中廣泛應用,其臨床效果和意義也得到一致認可[18]。脊柱作為人體骨骼框架的主要組成部分,結構復雜,功能重要,緊鄰很多重要器官,脊柱手術的復雜性和難易程度不言而喻。脊柱手術后發生的并發癥需要重點關注的是肺部并發癥,一旦處理不當將嚴重威脅患者生命[19-21]。

本研究采用前期在研究脊柱手術后肺部并發癥的基礎上,制定的脊柱手術后發生肺部并發癥風險評估表,前瞻性研究了388例住院接受脊柱手術患者,28例患者(7.22%)術后發生了肺部并發癥,其中肺部炎癥19例,胸腔積液6例,呼吸衰竭3例。術后發生肺部并發癥患者術前、術后、出院前的最低得分分別為2、5、8分,最高得分分別為18、24、25分,平均得分分別為9.0、15.0、16.3分;術后未發生肺部并發癥患者術前、術后、出院前的最低得分均為0分,最高得分分別為15、23、25分,平均得分分別為4.0、10.1、10.9分。術前評估得分的ROC曲線下AUC為0.855,顯示評估具有較高的準確性。術后評估得分的ROC曲線下AUC為0.759,出院前為0.769,顯示評估結果可靠。綜合靈敏度和特異度,確定識別高危患者人群的標準。結果顯示,術前評估總得分超過6.5分、術后評估總得分超過15.5分、出院前評估總得分超過15.5分的脊柱手術患者術后發生肺部并發癥的風險較高。分值低于這2個數值的患者,則風險相對較低。

另外,并非得分低的患者,或者風險較低的患者,術后就不會發生肺部并發癥。評估只是對風險高低的預測,而不能確定并發癥的發生與否,以及并發癥的嚴重程度。因此對于風險評估表應科學分析、綜合判斷、合理使用。但本研究還是為臨床上客觀量化以判斷脊柱手術后發生肺部并發癥的危險程度提供了一定的參考依據,并同時驗證了制定的風險評估表的臨床意義和效果。