超聲引導下腰方肌阻滯聯合應用納布啡對剖宮產術后鎮痛的效果

李書濤，朱青丹，張偉杰，羅 楊，趙麗斌，李長紅

1. 深圳市寶安區婦幼保健院麻醉科（廣東深圳 518102）

2. 深圳市寶安區婦幼保健院產科（廣東深圳 518102）

剖宮產術是婦產科最常見的一種手術，是應對產程異常、胎位不正等妊娠問題的重要方法。但該手術的侵入性操作會致腹壁解剖結構損傷，使得產婦術后有明顯疼痛。而術后疼痛會對產婦的消化功能產生不良影響，抑制乳汁早期分泌，不利于術后早期母乳喂養，也影響術后康復。術后鎮痛有助于減輕疼痛，使產婦盡早下床活動，從而預防和減少深靜脈血栓發生，改善術后康復效果，促進產婦早期泌乳[1]。靜脈鎮痛與硬膜外鎮痛是剖宮產術后常見的鎮痛方法。靜脈鎮痛中阿片類藥物應用量較大，易導致消化道不良反應；硬膜外鎮痛雖效果更優，但易導致低血壓、運動阻滯等并發癥。腰方肌阻滯是近年臨床新采用的術后鎮痛法，對腹部切口痛、內臟疼痛有著良好的鎮痛效果，但其用于剖宮產術后鎮痛的研究不多見[2]。納布啡是一種阿片受體激動-拮抗劑，具有激動、拮抗雙效作用，平衡鎮靜、鎮痛作用較充分，且不良反應較少。本研究旨在探討超聲引導下腰方肌阻滯與納布啡聯用于剖宮產術后鎮痛的效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入2021 年4 月至2022 年4 月在深圳市寶安區婦幼保健院行剖宮產術的110 例初產婦為研究對象，通過隨機數字表法分成研究組和對照組。納入標準：①嚴格按醫囑開展產前檢查，符合剖宮產術指征；②初產婦；③手術方式僅行剖宮產術且時間在1.5 h 以內；④美國麻醉師協會（American society of anesthesiologists, ASA）分級I～II 級；⑤意識清楚，可以正常交流，無心理、精神方面的異常。排除標準：①對所用麻醉藥物過敏者；②椎管內麻醉禁忌癥者；③合并慢性疼痛病史者；④肝腎功能異常者。本研究已獲得患者知情同意，并經深圳市寶安區婦幼保健院倫理委員會批準（LLSCHY 2021-4-11）。

1.2 方法

所有納入的產婦均在腰硬聯合麻醉下（行L3-4 穿刺）行剖宮產術，麻醉過程中不使用任何輔助用藥，術后兩組產婦均行靜脈術后鎮痛。

研究組產婦取側臥位，使髂嵴區和肋弓間皮膚充分暴露，再對穿刺點周圍皮膚常規消毒、鋪巾。選用SonoSiteS-Nerve 超聲彩色多普勒診斷儀行超聲引導穿刺，將無菌線性超聲探頭置于肋緣與髂嵴連線中點，垂直和腋前線取點掃描，由淺及深識別，以便掌握皮下組織、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌、腹膜等情況，調整探頭角度以得到最佳成像效果。手持22 G×100 mm 一次性用無菌注射針，自超聲探頭內側進針，采用平面內穿刺技術完成穿刺，在穿刺中需注意穿刺針和探頭縱軸中位線保持在相同一平面上。通過超聲引導，在穿刺針到達腹內斜肌與腹橫肌間的筋膜位置時，往內注射0.9%氯化鈉溶液3 mL，后依照超聲成像觀察氯化鈉溶液在筋膜內擴散情況?；爻榇_認無血無氣后，注入20 mL 的0.3%羅哌卡因（嘉博制藥，7.5 mg/mL，批號：7B230209-2），經超聲成像顯示藥液擴散和滲透情況，持續觀察10 min，產婦無不適后，使用同樣的方法行另外一側腰方肌阻滯。同時，靜脈連接100 mL 一次性用便攜式輸注泵，采取持續恒速劑量和自控靜脈給藥方式，行靜脈自控鎮痛 （patient-controlled intravenous analgesia, PCIA）。PCIA 配置方法：將2 mg/kg 鹽酸納布啡注射液（宜昌人福，10 mg/mL，批號：31J030411），加入100 mL 的0.9%氯化鈉注射液中泵注，鎮痛泵持續流速為2 mL/h，設置每次按壓計量2 mL，鎖定時間設置為15 min。

對照組產婦術后采取常規PCIA。

1.3 觀察指標

血壓、心率監測：應用心電監護儀全程監測產婦的生命體征變化，觀察并記錄術前及術后4 h、8 h、12 h、24 h的平均動脈壓（mean arterial pressure, MAP）、 心率（heart rate, HR）等變化。

鎮痛相關指標：觀察并記錄兩組產婦術后首次按壓鎮痛泵時間（連接靜脈鎮痛至第1 次按壓鎮痛泵間隔）、鎮痛泵有效按壓次數[3]。

疼痛評分：采取視覺模擬評分法（visual analogue scale, VAS）評估產婦術后疼痛，0 分表示無疼痛，10 分表示疼痛劇烈且無法忍受[4]。

鎮靜評分：應用Ramsay 鎮靜評分評估術后1 h、6 h、12 h 的鎮靜效果，按照“躁動”至“對呼喊無反應”記1～6 分，2～4 分為滿意鎮靜[5]。

1.4 統計分析

應用SPSS 25.0 軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料采用均數和標準差（±s）表示，組間兩兩比較使用獨立樣本t檢驗，組內比較使用重復測量方差分析。計數資料采用頻數和百分比（n，%）表示，行χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

共納入剖宮產患者110 例，研究組和對照組各55 例。兩組患者年齡（27.6±2.2 vs. 27.8±2.1，P=0.742）、身高（158.0±8.2 vs. 157.1±5.8，P=0.785）、體重（70.5±7.2 vs. 72.3±6.5，P=0.766）等方面差異均無統計學意義，見表1。

表1 兩組一般情況比較（±s）Table 1. Comparison of the general situation between two groups（±s）

表1 兩組一般情況比較（±s）Table 1. Comparison of the general situation between two groups（±s）

項目研究組（n=55）對照組（n=55）t值P值年齡（歲） 27.6±2.2 27.8±2.10.3520.742身高（cm）158.0±8.2157.1±5.80.2860.785體重（kg） 70.5±7.2 72.3±6.50.3230.766孕周（w） 39.2±0.4 38.9±0.60.6530.814

2.2 兩組不同節點HR、MAP對比

與對照組相比，研究組術后不同時間點HR、MAP 均顯著減?。≒＜0.05）。研究組術后不同時間點的HR、MAP 水平無明顯變化，對照組術后8 h、12 h 的HR 和MAP 均顯著高于術后4 h（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同節點HR、MAP比較（±s ）Table 2. Comparison of HR and MAP at different nodes between two groups (±s )

表2 兩組不同節點HR、MAP比較（±s ）Table 2. Comparison of HR and MAP at different nodes between two groups (±s )

注：與術后4 h時比較，*P＜0.05。

指標研究組（n＝55）對照組（n＝55）t值P值HR（次/min）4 h82.10±5.2585.78±5.805.1620.001 8 h83.19±6.1087.04±7.05*3.1100.020 12 h83.56±6.0589.24±8.12*4.3620.012 24 h83.70±6.2385.80±6.304.0370.017 MAP（mmHg）4 h86.20±6.0688.69±6.133.0050.001 8 h86.94±6.1090.25±7.23*2.9640.013 12 h87.05±5.9890.83±7.30*4.0140.013 24 h87.02±5.8689.07±6.823.1190.014

2.3 兩組鎮痛相關指標的對比

研究組的首次按壓鎮痛泵時間與對照組無顯著差異（389.17±65.27 vs. 210.20±45.36，P=0.010），但術后24 h 內鎮痛泵平均有效按壓次數少于對照組（6.26±2.34 vs. 8.61±2.46，P=0.001），見表3。

表3 兩組鎮痛相關指標比較（±s ）Table 3. Comparison of related indicators about maternal analgesia between two groups (±s )

表3 兩組鎮痛相關指標比較（±s ）Table 3. Comparison of related indicators about maternal analgesia between two groups (±s )

項目研究組（n＝55）對照組（n＝55）t值P值首次按壓鎮痛泵時間（min）389.17±65.27210.20±45.3612.0360.010術后24 h內鎮痛泵有效按壓次數 6.26±2.34 8.61±2.46 4.3380.001

2.4 兩組不同節點疼痛評分對比

研究組術后4 h、8 h、12 h、24 h 的VAS 評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），如圖1。

圖1 兩組不同節點疼痛VAS評分比較Figure 1. Comparison of pain VAS scores at different nodes between two groups

2.5 兩組不同節點鎮靜評分對比

研究組術后1 h、6 h 的Ramsay 鎮靜評分均高于對照組（P＜0.05），術后12 h 評分無顯著差異，見圖2。

圖2 兩組不同節點Ramsay鎮靜評分比較Figure 2. Comparison of Ramsay sedation scores at different nodes between two groups

3 討論

剖宮產術后實施有效的鎮痛有助于產婦術后活動，對早期哺乳、術后恢復有重要意義。隨著舒適化及康復外科的快速發展，廣大麻醉醫生及疼痛科醫生對多模式鎮痛越來越青睞，尤其是區域阻滯聯合PCIA 的多模式鎮痛，能較大程度減少阿片類麻醉藥物在靜脈鎮痛中出現的鎮靜過度、呼吸抑制、腸道不適等不良反應。硬膜外鎮痛雖效果顯著，但運動阻滯、低血壓等的發生率較高[6]。傳統神經阻滯通過解剖學定位，基于穿刺針突破感來判斷定位是否成功，穿刺成功率低。超聲引導下的神經阻滯可直觀觀察到穿刺針在肌群中的走向及藥物擴散情況，有助于提高阻滯成功率，減少并發癥發生[7]。

超聲引導腰方肌阻滯廣泛用于腹部術后鎮痛，可有效降低PCIA 中阿片類藥物的使用劑量。研究表明，腰方肌阻滯能有效減輕疝修補術后患者疼痛。相比傳統腹橫肌平面阻滯，腰方肌阻滯在術后48 h 內可有效降低阿片類藥物用量，獲得更長鎮靜時間。納布啡是一種激動-拮抗型阿片類藥物，因其鎮痛活性強、呼吸抑制性弱、血流動力學穩定等優勢，已逐步成為臨床常用的鎮痛藥物[8]。納布啡與同等鎮痛劑量的嗎啡能產生相同程度的呼吸抑制，但其存在封頂效應，即如不與影響呼吸的其他中樞活性藥物合用，劑量＞30 mg 時呼吸抑制不再隨劑量增加[9]。

術后劇烈疼痛可致產婦血流動力學波動，進而增加下肢深靜脈血栓等并發癥的發生風險，不僅加重產婦痛苦，還會阻礙術后康復[10]。本研究顯示，研究組術后24 h 內HR、MAP 無明顯變化，而對照組表現為先升后降趨勢。這提示，超聲引導下雙側腰方肌阻滯聯用鹽酸納布啡可通過有效鎮痛維持穩定的血流動力學水平。本研究中，研究組首次按壓鎮痛泵時間長于對照組，且鎮痛泵有效按壓次數更少。這表明超聲引導下雙側腰方肌阻滯聯用納布啡可有效緩解術后疼痛，且在麻醉效果消退后，能延長鎮痛效果。從鎮痛效果看，本研究中研究組在術后4 h、8 h、12 h、24 h 切口痛和宮縮痛的VAS 評分均顯著低于對照組。同時，術后1 h、6 h 研究組Ramsay 鎮靜評分高于對照組，但在12 h 后無顯著差異。提示在超聲引導下雙側腰方肌阻滯聯用鹽酸納布啡可有效提升剖宮產術后鎮痛鎮靜效果，有助于產婦術后康復，但鎮靜效果在術后12 h 無明顯延長，與孫俊枝等[11]的研究結果基本一致。

綜上所述，在剖宮產中采取超聲引導下腰方肌阻滯聯用納布啡進行術后鎮痛，具有良好的鎮痛效果，且對產婦血流動力學影響小。