新醫改背景下公立醫院內部控制建設的路徑

李慧／文

在新醫改的影響下，我國醫療環境發生變化，公立醫院的發展面臨新的挑戰，具體表現在收支、風險控制等方面。內部控制作為公立醫院管理的重要組成部分，能夠提升公立醫院對新醫改的適應性，推動醫院的長遠發展。文章對新醫改背景下公立醫院內部控制建設的路徑進行探析，分析公立醫院內部控制的基本要素與主要方法，了解公立醫院內部控制的核心框架。通過價值分析的方式，了解內部控制建設在保障資源財產的安全性與完整性、維護醫院的良性運轉、提升信息數據的準確性與真實性以及提高風險抵御能力等方面的作用，了解內部控制的核心價值，深化基礎認知，提高重視程度。在此基礎上，文章以DH 醫院為例，分析公立醫院內部控制現狀與建設路徑，完善公立醫院內部控制，推動公立醫院長遠發展。

新醫改 公立醫院 內部控制 建設路徑

內部控制的核心目標是保證資金安全、提升經營服務質量、規避資源浪費風險等，內部控制能夠提升公立醫院對新醫改的適應性，為公立醫院的發展保駕護航。但是，部分公立醫院對內部控制的認知不足，導致內部控制建設成效不顯著。對此，本文首先介紹公立醫院的內部控制，了解公立醫院內部控制的基本要素與內容，掌握內部控制的基本工作內容與方法，通過分析價值的方式，深度認識內部控制建設的必要性，然后以DH 醫院為例，分析公立醫院內部控制建設的現狀與對策，從全局把握公立醫院內部控制建設，推動內部控制工作在公立醫院有效落實。

公立醫院內部控制的介紹

公立醫院內部控制的基本要素

第一，環境控制。在內部控制工作中，環境控制是基礎，對于公立醫院而言，環境控制即對制約、影響醫院運行效率與質量的要素進行管控的過程，主要涉及職能控制、文化控制以及審核控制等，是保證公立醫院良性治理環境的關鍵。

第二，風險評估。一般而言，風險評估涉及目標設定、風險識別、風險分析以及風險應對等流程，其中目標設定是確定評估的范圍和目標以及評估的方法和標準，風險識別主要用于了解風險因素與容忍度判斷，風險分析主要用于量化風險因素、確定風險等級水平，風險應對主要用于監控風險，達到風險降低、風險分擔以及風險預防的效果。

第三，控制活動。控制活動是醫院實現經營目標的重要手段，分為縱向與橫向兩類，橫向控制活動包括績效指標控制、信息處理控制、分工控制以及實物控制等，縱向控制活動包括監督審核、授權審批、財物保管以及會議記錄等。

第四，信息交互。對于公立醫院而言，信息交互是提升內部控制有效性的關鍵，主要表現為并行通信與縱向通信兩種形式，并行即節點間的信息傳輸，縱向即向上與向下的信息交互。

第五，監督核查。在公立醫院內部控制中，建立與運行監督核查內部控制系統是一項重要工作，主要表現為定期評估考察內部控制系統的缺陷，完善內部控制系統。此外，監督核查表現為日常監測與獨立評估兩種形式，其中獨立評估偏向對內部控制行為的管控，能夠實現系統化與頻繁化。

公立醫院內部控制的主要方法

一是崗位分離法，通過嚴格區分崗位責任的方式，達到相互配合與牽制的效果，優化內部控制效果；二是授權審批制，借助授權審批制度完善審批流程，實現對醫院各項決策的有效監督與控制；三是歸口管理，對于公立醫院而言，收入主要由住院、門診、藥品以及其他收入構成，借助歸口管理，實現對收入的有效監管，能夠有效避免賬外設賬情況的出現；四是收支管控，收支管控是醫院內部控制的重點，是醫院效益的保障，可遵循統一領導與集中管理的原則，優化預算審批流程，落實預算編制與核算等工作，實現對醫院收支的高質量控制，避免資金浪費；五是單據管理，公立醫院單據主要分為內部結算單據、外來單據以及出示單據等，通過實施差異管理的方式，能夠提升單據管理的成效；六是固定資產管理，公立醫院固定資產包含一般儀器與專業設備等，其中一般儀器價值超過1000元，專業設備價值超過1500元。通過定期對固定資產進行清查盤點的方式，保證賬面與資產的一致性。

新醫改背景下公立醫院內部控制建設的價值

新醫改推進以來，公立醫院的收入增速明顯放緩，加之醫療行業競爭壓力的影響，內部管理成為醫院縮減成本、提高利潤的手段之一，而公立醫院內部控制建設的價值主要表現在以下幾方面。

第一，保障資源財產的安全性與完整性。借助內部控制，公立醫院能夠對醫院設備資產的采購、計量以及檢查等進行科學控制，保障資產的安全性，降低浪費與損耗風險。

第二，維護醫院的良性運轉。對于公立醫院而言，內部控制能夠推動醫院各部門、各業務間形成密切聯系，維護醫院的良性運轉，推動醫院發展目標的達成。

第三，提升信息數據的準確性與真實性。內部控制能夠促進會計數據采集、記錄、分析以及匯總等工作的規范化落實，真實反映醫院運轉的實際情況，為后續優化工作的開展提供參考。

第四，提高風險抵御能力。內部控制風險防范機制能夠對醫院運營過程中存在的風險進行識別、分析以及處理，提高醫院的風險控制與抵御能力，為醫院的發展保駕護航。

新醫改背景下公立醫院內部控制建設現狀

由前文可知新醫改背景下公立醫院內部控制的基本要素、主要方法及價值。在建設實踐過程中，除了要把握上述內容，還應充分考慮醫院內部控制現狀，了解建設優化需注意的要點，提升建設質量。本文以DH 醫院為例，提出如下問題。

內部控制人才不足

DH 醫院作為三級甲等綜合性公立醫院，是大學附屬醫院和臨床醫學院，主要分為兩個院區。在DH 醫院中，21～30歲的職工占比約為38%，醫療隊伍充滿活力，年輕化程度高。從學歷構成的角度出發，高學歷人才的占比較少，內部控制人員的綜合能力偏低。同時崗位責任機制、人才選聘機制不夠完善，使得人才能力與崗位的適配度較低，進而導致內部控制工作缺乏專業人才，影響內部控制的效果，難以達到保障醫院良性運轉的目標。

核算管理機制缺失

核算管理是公立醫院內部控制的重要構成部分，對公立醫院的經濟效益有重要影響。在信息技術發展的推動下，DH 醫院強化了信息化建設，與此同時核算問題也隨之出現。以住院核算為例，DH 醫院住院收款方式逐漸多元化，包含現金、支付寶、銀行匯款、微信等多種形式，多種付款方式給收入核對工作帶來挑戰，在DH 醫院中，銀行匯款延遲與支票入賬被拒的問題尤為明顯，直接影響DH 醫院收入核對的及時性，影響內部控制質量。

此外，在出院退費階段，退款程序較為復雜、退款延遲度偏高等情況，亦對核算工作的落實產生了影響。再加上信息化程度不足，DH 醫院雖然引入了信息化管理系統，部分憑證可借助憑證模板生成，但仍需要手工調整修改，整體自動化程度偏低，影響核算管控效率，進而對內部控制的整體質量產生影響。

風險評估機制不完善

受大環境影響，公立醫院致力于提升醫療服務水平與經營管理質量，一系列措施與規定均服務于戰略目標，在此背景下，部分公立醫院對風險評估的重視程度不足，醫院發展面臨潛在風險。以DH 醫院為例，該醫院風險控制意識不足，未構建完善的風險評估與管控機制，操作不規范、執行效率低下等問題較為常見，導致DH 醫院采購成本增加，醫療糾紛增加，在影響DH 醫院外在聲譽形象的同時，也給DH 醫院內部正常運轉帶來不良影響。

新醫改背景下公立醫院內部控制建設對策

由前文可知，在新醫改背景下，公立醫院內部控制建設的主要問題表現在內部控制人才不足、核算管理機制缺失以及風險評估機制不完善等方面。對此，在優化建設公立醫院內部控制時，DH 醫院應當注意以下幾點。

培養專業內部控制人才

DH 醫院在構建內部控制框架的過程中，面臨內部控制人才緊缺的問題，針對此問題，DH 醫院應重視專業內部控制人員培養，為內部控制工作落實提供基礎條件。在人才培養階段應當重視以下幾方面。

第一，意識強化。DH 醫院應深化管理層對內部控制工作的認知，為內部控制工作的開展提供意識基礎。在此過程中，DH 醫院可組織專項會議，邀請專家學者協同探討內部控制機制的構建，并對管理層進行內部控制專業知識的培養，深化醫院領導層的認知，為內部控制人員工作的落實與培訓工作的開展奠定基礎。

第二，主題會議。DH 醫院應借助多種技術手段召開主題會議，擴大內部控制會議的影響，向醫院參會人員傳遞內部控制意識、價值觀念以及職業素養，從整體深化醫院職員對內部控制的認知，為內部控制人員工作的開展奠定基礎。

第三，評選機制。DH 醫院可通過完善內部控制人員選聘機制的方式為醫院篩選優質內部控制人才。在選聘階段，著重考察內部控制人員的專業知識、意識認知以及德行素養等，以此保證選聘的內部控制人員具備良好的綜合能力。此外，還應重視晉升機制的構建，為選聘的人才提供晉升空間，提高內部控制人才積極性。

第四，專項培訓。DH 醫院應定期開展內部控制培訓活動，用于規范內部控制人員財務核算、財務匯報、風險控制以及收支管理等行為，提升內部控制人員的業務能力。同時，還可以開展進修活動，為醫院內部控制人員提供外出學習機會，深化其內部控制認知，引進新型內部控制手段與理念。

優化核算管控機制

在DH 醫院內部控制活動中，核算管控層面的缺陷較為明顯，且住院核算是內部控制工作優化的重點內容。因此，DH醫院在優化核算管控機制的過程中，應當重視以下幾方面。

第一，優化統一對賬線上平臺。DH 醫院可以信息化財務管理系統為依托，優化自動對賬功能，實現銀行對賬工作前置，再通過保證結賬和收款一致的方式，確保款項切實進入銀行賬戶，在此過程中，若款項未在當日到達，則應在第二日確定實現。同時，系統應當能夠剔除時間因素導致的未達成款項，預警其他異常款項，工作人員要根據預警信息處理操作，降低對賬難度。針對支票收款，工作人員應仔細核對支票金額、印章以及有效期等信息，重點標記在途支票，若出現病人出院而支票未進賬的情況，應及時展開溝通，采用暫扣支票等方式進行處理。此外，在發放催款通知時，要求患者在銀行匯款時注明姓名、住院號等信息，再由會計科借助信息平臺統一發布銀行回單，此時，應當重視權限的設定，保證數據信息的保密性，并及時確定患者賬戶收錄了銀行回單，以降低工作差錯率。

第二，優化信息平臺。DH 醫院應重視信息系統的完善與升級，提高系統自動化程度，確保醫院各系統間接口的穩定性與數據口徑的統一性，增強數據更新、調取以及維護的靈活性，確保數據可追蹤溯源，且醫院各業務流程節點皆能夠在系統中呈現。在此基礎上，DH 醫院要對核算賬務處理部分進行優化，確保工作人員能夠借助HRP 系統獲取HIS 系統中的收入數據，并自動生成憑證，工作人員再結合自動生成的憑證進行審核，確保退費的準確性與合規性，并通過省去明細報表報送等途徑，縮減手工整理環節，提升內部控制效率。

建立健全風險評估機制

在新醫改的影響下，公立醫院面臨的風險發生變化，在此背景下，建立健全風險評估機制尤為重要。對于DH 醫院而言，風險評估機制的優化，應當注意以下幾方面。

第一，風險評估小組。DH 醫院應成立專門的風險評估小組，可由院長領導，用以提升風險評估工作的地位，落實風險評估工作。

第二，風險識別與分析。對于DH 醫院而言，風險主要包含內部風險與外部風險，其中內部風險表現為醫療風險、財務風險等，而外部風險表現為市場風險、政策風險等。相較而言，公立醫院內部控制人員風險管理的復雜性較高。因此，內部控制人員在開展風險評估時，應采集大量初步數據，匯總分析醫院潛在風險點，將其設為管控目標，同時，還應劃分風險的等級，等級越高，風險影響越大，應優先處理，以保障風險處理的及時性。

第三，風險處理。風險處理是風險評估工作的落點，一般而言，風險處理的方式包含風險降低、風險規避等。對于DH 醫院而言，風險處理的要點在于將風險降到可控范圍內。為此，內部控制人員應實時監控醫院運行狀態，提高風險識別的及時性，并落實應急處理措施，保證風險處理質量。

第四，監控管理。在風險管控階段，DH 醫院應重視貨幣資金管控工作的落實，以降低收支風險。在此過程中，內部控制人員應細化監管數額與處罰機制，保證門診收費人員處于輪崗值班狀態，并嚴格按照審批機制對貨幣資金進行管控，降低門診資金風險。

新醫改給公立醫院的收入來源、服務形式以及內部管理等方面帶來了影響，使內部控制在公立醫院中的價值得到提升。因此，在構建與優化公立醫院內部控制機制的過程中，應強化對基本要素與主要方法的把握，深化對公立醫院內部控制框架與主脈絡的認識，保證內部控制構建基本方向合理。在此基礎上，醫院應立足內部控制現狀，了解醫院現行內部控制存在的問題，通過優化風險評估機制、固定資產管理制度以及培養機制的方式，為公立醫院內部控制提供專業人才支撐，并通過約束人才行為與指導人才工作的方式，提升內部控制質量。