多模態(tài)保溫護(hù)理模式在經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)中的應(yīng)用效果

譚彬 張欠欠 趙明丹

1聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二八醫(yī)院護(hù)理部，海口 570145；2聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二八醫(yī)院手術(shù)室，海口 570145

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)是目前泌尿外科腔內(nèi)治療腎臟及輸尿管上段結(jié)石的主流術(shù)式之一，具有操作簡(jiǎn)單、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)〔1〕。術(shù)中低體溫是指在麻醉和手術(shù)期間人體出現(xiàn)的非控制性體溫下降的現(xiàn)象，是外科手術(shù)期間較常見(jiàn)的一種并發(fā)癥。臨床上將中心溫度低于36 ℃定義為低體溫，其中中心溫度在32～36 ℃為輕度低體溫，28～32 ℃為中度低體溫，低于28 ℃為重度低體溫。黃宇光等完成的全國(guó)低體溫流調(diào)研顯示全麻患者圍術(shù)期低體溫的發(fā)生率為 44.5%〔2〕。PCNL 術(shù)中需要使用大量沖洗液，容易導(dǎo)致術(shù)中低體溫，研究表明PCNL術(shù)中低體溫(<36 ℃)發(fā)生率達(dá)50～70%，低體溫可降低患者免疫力，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，影響患者凝血機(jī)制，延長(zhǎng)出血時(shí)間，直接或間接影響疾病預(yù)后〔3〕。因此PCNL術(shù)中采取積極有效的保溫措施降低低體溫發(fā)生具有現(xiàn)實(shí)意義，本研究通過(guò)創(chuàng)新應(yīng)用，在經(jīng)皮腎鏡等需要大量沖洗液的泌尿外科腔內(nèi)手術(shù)中采取多模態(tài)的保溫措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月至2019年6月聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二八醫(yī)院收治的98例擬接受單側(cè)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擬行單側(cè)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的上尿路結(jié)石患者；②術(shù)中碎石時(shí)間不少于60 min，且未更改手術(shù)方式；③無(wú)明顯肺、肝、心等重要器官受損者，ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，能耐受手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單次行雙側(cè)經(jīng)皮腎鏡碎石；②合并嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)及其他系統(tǒng)性疾病患者；③嚴(yán)重心理問(wèn)題或精神病史不能完成手術(shù)后調(diào)查；④術(shù)前合并有嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染者；⑤有甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、心律不齊者；⑥術(shù)前腎功能?chē)?yán)重減退。將納入的患者按手術(shù)先后順序進(jìn)行編號(hào)排序，采用隨機(jī)數(shù)字表法將 98 例患者平均分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組各 49 例。本次研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，同時(shí)患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1麻醉及手術(shù)方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后連接心電監(jiān)護(hù)、無(wú)創(chuàng)血壓等，均采用靜脈復(fù)合全身麻醉，頸部深靜脈置管補(bǔ)液，手術(shù)對(duì)側(cè)橈動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，置入直腸溫度傳感器監(jiān)測(cè)肛溫。麻醉滿(mǎn)意后取截石位，膀胱鏡下進(jìn)行患側(cè)輸尿管導(dǎo)管置管，改俯臥體位，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行腎臟穿刺，穿刺成功后在腎鏡下行氣壓彈道碎石〔4〕。

1.2.2保溫方式 兩組患者均在溫度 22～26 ℃，濕度 40%～60%的層流潔凈手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)，灌注液及靜脈輸液均采用恒溫箱保存的 37℃液體，患者手術(shù)消毒范圍之外的裸露部位均加蓋無(wú)菌巾。

1.2.2.1對(duì)照組 采取傳統(tǒng)保溫護(hù)理模式，術(shù)野以外部位采用手術(shù)巾包裹，消毒液未做特殊處理。

1.2.2.2實(shí)驗(yàn)組 采用多模態(tài)保溫護(hù)理模式，從內(nèi)環(huán)境和外環(huán)境兩方面改善保溫措施。外環(huán)境方面：患者入室前30 min將溫度設(shè)定為25～27 ℃，濕度為50%～60%，實(shí)施麻醉和消毒皮膚時(shí)，調(diào)至25～28 ℃，消毒液加熱至28 ℃使用；手術(shù)床上鋪38 ℃循環(huán)水毯，加蓋充氣式可控溫保溫毯，鋪設(shè)無(wú)菌單后，術(shù)野外加蓋充氣式可控溫保溫毯，使用暖風(fēng)機(jī)提高下肢溫度。內(nèi)環(huán)境方面：麻醉后將氣管導(dǎo)管與濕熱交換器相連，術(shù)中輸入的液體、血液制品均使用溫液儀加溫后輸入，預(yù)備充足量的沖洗液，并加溫至 37.5 ℃使用。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄患者麻醉完成時(shí)、碎石30 min、碎石60 min 以及手術(shù)完成30 min后的中心體溫(肛溫)與平均動(dòng)脈壓(MAP)，記錄術(shù)中低體溫事件發(fā)生率。 使用 Wrench寒戰(zhàn)分級(jí)表記錄患者發(fā)生寒戰(zhàn)情況〔5〕，分級(jí)情況如下：0級(jí)為無(wú)寒戰(zhàn)，1級(jí)為豎毛和(或)外周血管收縮和(或)外周青紫，2 級(jí)為一組肌群肌顫，3 級(jí)為超過(guò)一組肌群肌顫，4 級(jí)為全身肌顫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

實(shí)驗(yàn)組：男26例，女23例；年齡31～65歲，平均(49.65±10.65)歲；體重 49.9～86.3 kg，平均(70.10±11.08)kg。觀(guān)察組：男31例，女18例；年齡32～63歲，平均(47.80±10.44)歲；體重 53.2～89.0 kg，平均(73.12±10.81)。兩組性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量及術(shù)中沖洗量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)中心體溫比較

麻醉完成時(shí)兩組的體溫差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，碎石30 min(P=0.001)、碎石60 min(P=0.035)、手術(shù)結(jié)束30 min(P=0.035)后采用多模態(tài)保溫護(hù)理模式的實(shí)驗(yàn)組體溫均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)體溫比較

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP比較

表4 兩組低體溫相關(guān)事件發(fā)生率與寒戰(zhàn)等級(jí)比較

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

完成麻醉時(shí)(插管完成時(shí))兩組的MAP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，碎石30 min(P=0.009)、碎石60 min(P=0.041)、手術(shù)結(jié)束30 min(P=0.036)后采用多模態(tài)保溫護(hù)理模式的實(shí)驗(yàn)組體溫均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組低體溫相關(guān)事件發(fā)生率與寒戰(zhàn)等級(jí)比較

實(shí)驗(yàn)組患者中低體溫事件、寒戰(zhàn)事件的發(fā)生率較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同時(shí)實(shí)驗(yàn)組寒戰(zhàn)發(fā)生率的等級(jí)也顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 分析導(dǎo)致PCNL術(shù)中發(fā)生低體溫的原因及危害

PCNL術(shù)中為保證術(shù)野清晰及沖出結(jié)石碎屑，平均需要使用15 000～60 000 ml的沖洗液，低溫灌洗液會(huì)帶走人體大量的熱量〔6〕，沖洗液的吸收會(huì)增加心肺負(fù)荷，同時(shí)灌洗液外流時(shí)會(huì)將患者身上及手術(shù)床上的布類(lèi)浸濕，增加患者機(jī)體散熱〔7〕，導(dǎo)致患者術(shù)中出現(xiàn)低體溫、寒戰(zhàn)、心律失常、代謝性酸中毒等并發(fā)癥〔3，8〕。隨著圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)技術(shù)的提高與圍手術(shù)期快速康復(fù)理念的推廣，對(duì)術(shù)中低體溫的危害認(rèn)識(shí)越發(fā)深刻。低體溫降低了免疫應(yīng)激水平，造成術(shù)后凝血功能障礙、感染，延長(zhǎng)患者手術(shù)切口愈合時(shí)間；因低體溫會(huì)造成氧合血紅蛋白釋氧能力下降，誘發(fā)代謝性酸中毒、呼吸抑制、心排血量下降，可導(dǎo)致缺氧情況發(fā)生；另外，低體溫會(huì)造成麻醉恢復(fù)延遲，延緩患者術(shù)后蘇醒時(shí)間，影響手術(shù)效果，增加了寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)的機(jī)率。2016年中國(guó)加速康復(fù)外科專(zhuān)家組共識(shí)強(qiáng)調(diào)，患者保溫是麻醉管理過(guò)程中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)之一〔9〕。推薦進(jìn)行術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)，并采用預(yù)加溫、提高手術(shù)室室溫、使用液體加溫裝置、加溫毯、暖風(fēng)機(jī)等措施維持患者術(shù)中核心體溫>36 ℃〔10〕。

3.2 多模態(tài)保溫護(hù)理模式的優(yōu)勢(shì)

本研究結(jié)果說(shuō)明由于采取的多模態(tài)保溫護(hù)理模式是從內(nèi)外環(huán)境兩個(gè)方面采用多種方法對(duì)PCNL 圍手術(shù)期中患者予以全面保溫護(hù)理，外環(huán)境方面：在患者進(jìn)入手術(shù)室前30 min、實(shí)施麻醉和消毒皮膚時(shí)及手術(shù)開(kāi)始后對(duì)術(shù)室溫度進(jìn)行調(diào)節(jié)，避免了病人皮膚環(huán)境溫度差過(guò)大，使皮膚輻射、對(duì)流散熱減少；通過(guò)循環(huán)水毯、充氣式可控溫保溫毯、吹風(fēng)機(jī)等熱源為患者營(yíng)造熱環(huán)境，從而減低患者從皮膚喪失熱量，采用略高于體溫消毒液，可減輕對(duì)患者生理功能的影響；內(nèi)環(huán)境方面：患者麻醉后通過(guò)濕熱交換器熱化吸入氣體，減少呼吸道散熱，術(shù)中采用溫液儀對(duì)輸注液體和血液進(jìn)行加溫，可預(yù)防術(shù)中體溫下降及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生〔11〕。充足量的溫?zé)釠_洗液可較大程度減少患者體溫喪失。臨床工作中已經(jīng)把調(diào)節(jié)手術(shù)室內(nèi)溫度、加溫輸液裝置或保溫毯等相關(guān)保溫措施單獨(dú)或部分應(yīng)用于包括泌尿外科手術(shù)、器官移植手術(shù)、普通外科手術(shù)以及神經(jīng)外科在內(nèi)的多學(xué)科手術(shù)中，但采用單一或零星的保溫方法雖然能夠降低術(shù)中低體溫的發(fā)生率，但并不能完全避免其他因素對(duì)術(shù)中體溫的影響，特別是對(duì)于PCNL 這種術(shù)中熱能大量丟失的手術(shù)〔12〕。另外，雖然保溫措施會(huì)增加患者醫(yī)療支出，但降低了低體溫導(dǎo)致的不良后果，從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度來(lái)看，降低住院費(fèi)用，節(jié)約了社會(huì)醫(yī)療資源。

3.3 本研究的局限及不足

雖然多模態(tài)保溫護(hù)理模式能顯著降低PCNL患者低體溫相關(guān)事件的發(fā)生，并有利于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保障患者機(jī)體正常生理功能的調(diào)節(jié)降，低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，利于患者術(shù)后恢復(fù)，在手術(shù)室護(hù)理工作中值得推廣，但此研究仍然存在不足和局限。首先，由于PCNL手術(shù)沖洗液需求量較大，往往限于手術(shù)室液體加溫能力而無(wú)法及時(shí)提供充足量的沖洗液。另外，目前預(yù)保溫已成為國(guó)外體溫保護(hù)的推薦措施，它是指在麻醉前使用主動(dòng)皮膚加溫系統(tǒng)和血管擴(kuò)張藥物，從而降低圍術(shù)期低體溫的風(fēng)險(xiǎn)〔13〕，然而此法在國(guó)內(nèi)的臨床研究和工作中并沒(méi)有引起重視和充分運(yùn)用，在下一步的研究中，我們會(huì)將預(yù)保溫措施納入多模態(tài)保溫護(hù)理模式，進(jìn)一步完善保溫體系。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突