四級質(zhì)控聯(lián)合積極心理干預在麻醉蘇醒期的應用效果

嚴東芳 張巖 賀大燁

1華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院麻醉科，武漢 430030；2華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院神經(jīng)外科，武漢 430030；3華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院急救中心，武漢 430030

麻醉蘇醒期指術后麻醉恢復期，此階段易出現(xiàn)躁動等麻醉手術并發(fā)癥，即短暫性行為、意識分離的精神異常癥狀，以興奮、呻吟、哭鬧、肢體無意識動作為主要臨床表現(xiàn)〔1-2〕。蘇醒期躁動影響患者血壓、心率水平及血壓系統(tǒng)穩(wěn)定，嚴重者可能降低手術效果，影響生命安全〔3〕。因此，為避免蘇醒期出現(xiàn)以上意外傷害，需為患者建立一套完整的質(zhì)量控制體系，從生理、心理多方面給予患者全面的照護，確保麻醉蘇醒期的安全性〔4-5〕。四級質(zhì)量控制管理模式和積極心理干預在麻醉蘇醒期的應用均有報道，但關于二者聯(lián)合應用的研究較為少見。若能將兩種模式有效融合，將顯著提升麻醉蘇醒期患者的護理質(zhì)量，保證其安全性。本研究選取在該院接受全麻手術的患者實施四級質(zhì)量控制管理聯(lián)合積極心理干預，旨在探討對其的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

篩選120例在華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院接受麻醉手術的患者，納入時間為2019年3月至2022年3月。納入標準：①均在該院接受全麻狀態(tài)下手術治療；②年齡18～60周歲，且本人或家屬簽署知情同意。排除標準：①術前存在精神、意識障礙者；②合并嚴重器官衰竭、功能不全患者；③臨床資料缺失，中途退出者。將符合上述納排標準的患者按照手術時間先后順序分為兩組，前60例為參考組、后60例為研究組，均為60例。參考組男32例，女28例；平均年齡(45.31±2.65)歲；骨科手術19例、胸部手術17例、腹部手術13例、頭部手術9例、其他2例。研究組男30例，女30例；平均年齡(45.26±2.90)歲；骨科手術17例、胸部手術18例、腹部手術15例、頭部手術9例、其他1例。兩組患者的年齡、性別、手術類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1參考組 參考組按照常規(guī)護理方式實施以下干預措施：①術前訪視：術前通過宣教、心理干預等訪視向患者介紹手術、麻醉方法及過程、術后注意事項等。②環(huán)境干預：保證手術室安靜，溫度、濕度適宜患者需求，幫助患者取正確體位。

1.2.2研究組 研究組采取四級質(zhì)量控制管理聯(lián)合積極心理干預，具體如下。

1.2.2.1四級質(zhì)量控制 成立四級質(zhì)量管理體系，四級分別為麻醉科主任、科護士長、管理組長、質(zhì)控小組(臨床工作經(jīng)驗5年以上的護師組成)，各層級職責如下。(1)麻醉科主任：負責每個月定期召開麻醉科質(zhì)控會議，組織體系內(nèi)成員共同分析科室工作中存在的問題。查閱相關文獻建立麻醉醫(yī)師-麻醉護士合作溝通機制，提高醫(yī)師、護士之間合作效率和交流頻率。圍繞質(zhì)量管理內(nèi)容與麻醉科進行溝通，提出需求、要求和問題，從而解決質(zhì)量管理中存在的問題。(2)科護士長：負責根據(jù)科主任提出的問題制定詳細的麻醉護理方案和蘇醒起躁動預防應急預案。根據(jù)該科室內(nèi)護理人員學歷、年資等進行合理人力資源分配，制定相應獎賞措施激發(fā)護理人員工作積極性。每個月匯總護士個人工作情況總結，給予點評和糾正。(3)管理組長：負責成立質(zhì)控小組并監(jiān)督工作。每周至少組織質(zhì)控小組召開一次會議，總結實際臨床患者蘇醒期躁動發(fā)生情況和護理質(zhì)量，根據(jù)患者需求、蘇醒情況建立組間協(xié)調(diào)機制，指導質(zhì)控小組成員落實各項護理操作，共同解決患者蘇醒期存在的問題。(4)質(zhì)控小組：負責落實上層級制定的具體患者護理措施。本小組內(nèi)可分為質(zhì)量管理、躁動預防、安全管理3個亞組，每組2名護師。分別落實以下操作。①質(zhì)量管理亞組：制定麻醉蘇醒期患者護理記錄單，核對記錄單內(nèi)容是否正確、完整，檢查患者生命體征記錄情況及工作人員簽字。評估蘇醒期記錄完整性，出現(xiàn)不完整情況即刻追究原因并進行改進。②躁動預防亞組：根據(jù)上級要求和相關管理規(guī)定，從患者機體水平、麻醉物品使用兩方面預防患者蘇醒期躁動。將患者腦電雙頻指數(shù)、蘇醒期躁動評分的內(nèi)容納入管理指標，密切觀察并分析患者躁動發(fā)生的危險因素，給予預防性護理。③安全管理小組：建立麻醉護理質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫，記錄患者血壓、心率、呼吸頻率、動脈氧分壓、平均動脈壓等生命體征指標及嗜睡、躁動等體征表現(xiàn)，錄入到麻醉信息電子系統(tǒng)后給予患者針對性管理和護理。

1.2.2.2積極心理干預 由經(jīng)過積極心理干預培訓的護理人員完成，主要通過以下措施實施：①通過術前訪視與患者交流，了解患者心理狀態(tài)，深入分析心理問題出現(xiàn)的原因、影響因素。②根據(jù)患者存在的不良情緒，鼓勵其表達內(nèi)心疑問、恐懼和擔憂，護理人員以心理暗示、積極引導等方式糾正其錯誤認知，與患者共同建立信心。③告知患者蘇醒期可能出現(xiàn)的不適感及緊張緩解方法，幫助患者做好心理準備、生理準備積極應對麻醉和麻醉后蘇醒期。

1.3 觀察指標

①生命體征：取患者誘導前、拔管前、拔管后1 min、拔管后5 min，分別是設置為T0～T3，檢測上述時間點兩組心率、平均動脈壓水平并比較。②蘇醒質(zhì)量：詳細記錄兩組睜眼時間和呼吸恢復時間，采用躁動評分(0～4分)、Ramsay量表(1～6分)對患者進行蘇醒期評估，通過上述指標比較蘇醒質(zhì)量，評分越高蘇醒質(zhì)量越好，Ramsay量表信效度良好，Cronbach α系數(shù)為0.855。③躁動發(fā)生情況：采用躁動-鎮(zhèn)靜量表對兩組患者蘇醒期狀態(tài)進行評估，分別為-5～4分10級評分，按照評分范圍進行0～3級評價，級數(shù)高者提示躁動反應越明顯，該量表信效度良好，Cronbach α系數(shù)為0.870〔6〕。④護理滿意度：出院前，向患者發(fā)放該院自制麻醉護理滿意度調(diào)查問卷，患者及家屬根據(jù)主觀感受從服務態(tài)度、護理質(zhì)量、人文關懷、操作技能等方面進行評估，分為優(yōu)良差3級評定，比較組間護理滿意度優(yōu)良率差異。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組生命體征指標比較

T0時段，參考組、研究組生命體征水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；T1～T3時段，研究組心率、平均動脈壓水平相較于參考組更低，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組生命體征指標比較

2.2 兩組蘇醒質(zhì)量比較

相較于參考組，研究組躁動評分更低，Ramsay評分更高，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，兩組睜眼、呼吸恢復時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組蘇醒質(zhì)量比較

2.3 兩組躁動發(fā)生情況比較

兩組蘇醒期2級、3級躁動患者例數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，相較于參考組，研究組蘇醒期0級躁動患者更多，1級躁動患者更少，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組躁動發(fā)生情況比較〔n(%)〕

2.4 兩組護理滿意度比較

相較于參考組，研究組麻醉護理總滿意度更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，參考組、研究組滿意度優(yōu)良率分別為85.00%、96.67%，見表4。

表4 兩組護理滿意度比較〔n(%)〕

3 討論

蘇醒期躁動是麻醉手術患者術后一種意識障礙表現(xiàn)，是疾病進展中的中繼狀態(tài)，患者在昏迷、清醒的雙向發(fā)展過程中，均有可能出現(xiàn)躁動表現(xiàn)〔7〕。蘇醒期躁動發(fā)生的因素較為復雜，多認為與置管操作、引流管刺激等引發(fā)的應激有關，加之麻醉藥物共同對患者中樞系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，患者意識恢復后中樞功能未能及時恢復，從而影響機體處理和感覺，引發(fā)躁動〔8〕。

現(xiàn)階段，護理服務向“生物-心理-社會醫(yī)學模式”轉變，傳統(tǒng)護理模式重視生物維度，忽視了對患者心理、社會醫(yī)學維度的干預，導致圍術期護理質(zhì)量不佳，提高全麻手術患者術后蘇醒期風險〔9〕。何雄和潘虹建〔10〕研究表明，術前焦慮、術后恐懼等負性情緒均會導致患者出現(xiàn)較為強烈的心理、生理應激，繼而出現(xiàn)蘇醒期躁動、血流動力學異常改變等應激反應。全麻手術患者普遍存在較強的自我負擔感，認為自身病情對家庭經(jīng)濟、情感造成一定壓力，長此以往，陷入消極情緒中，影響治療效果〔12〕。因此，護理人員應充分關注麻醉患者個體心理狀態(tài)，通過積極心理干預，幫助患者重塑認知，建立康復信心，從而減輕負性情緒對軀體造成的不良反應。本研究結果顯示：相較于參考組，研究組躁動評分更低，Ramsay評分更高，兩組睜眼、呼吸恢復時間差異無統(tǒng)計學意義。詹舟茹等〔11〕研究將積極心理暗示的護理模式應用于骨科麻醉手術患者，患者調(diào)節(jié)良好心理狀態(tài)后各項風險均有所降低，表明該護理模式具有較高的應用價值，與本研究取得基本一致結論，均提示積極心理干預能夠提升蘇醒質(zhì)量，進一步說明心理狀態(tài)與軀體應激的協(xié)同作用，積極的心理干預在降低蘇醒期躁動、提高鎮(zhèn)靜水平方面效果顯著。

國內(nèi)外諸多研究均表明，麻醉科規(guī)范化流程的實施能夠提高麻醉護理質(zhì)量，從而保證麻醉手術患者圍術期安全性〔12-13〕。代恒茂等〔14〕研究也對麻醉護理進行質(zhì)量控制，患者經(jīng)過質(zhì)量管理生命體征在合理范圍內(nèi)得到有效控制。基于此，本研究構建一套以麻醉科主任、科護士長、管理組長、質(zhì)控小組為主的四級質(zhì)量控制管理體系，將該體系實施于研究組患者，結果顯示：T1～T3時段，研究組心率、平均動脈壓水平相較于參考組均更低，在合理范圍內(nèi)，心率越低表示患者體征越穩(wěn)定，但過低也存在一定風險，本研究患者心率均在合理范圍內(nèi)降低。同時，相較于參考組，研究組蘇醒期0級躁動患者更多，1級躁動患者更少。即四級質(zhì)量控制管理體系的應用能力能夠有效預防全麻手術患者蘇醒期躁動發(fā)生風險，維持各項基本生命體征穩(wěn)定，與張紅妍〔15〕的研究結果類似。分析原因可能為以下幾點：①通過四級質(zhì)量控制管理體系，麻醉科護理人員分工明確，各層級分工明確，通過持續(xù)的質(zhì)量改進提高各人員躁動防范意識，促進蘇醒期蘇醒質(zhì)量的提升〔16-17〕。②四級質(zhì)量控制管理體系在質(zhì)控小組下進行亞分組，分別通過質(zhì)量管理小組、安全管理小組、躁動預防小組確保了麻醉流程記錄完整，能夠及時發(fā)現(xiàn)缺陷并追溯。躁動預防小組、安全小組能夠?qū)⑻K醒期麻醉護理措施實際落實于臨床，從降低躁動發(fā)生風險，維持各項生命體征穩(wěn)定〔18〕。此外，本研究結果還顯示，較于參考組，研究組麻醉護理總滿意度更高，表明其四級質(zhì)量控制管理聯(lián)合積極心理干預能有效提高全麻手術患者麻醉護理滿意度，考慮為在科主任與護士長管理下，各項護理措施得以落實，患者心理狀態(tài)得到改善，從而全面提升護理質(zhì)量，患者認可度較高。

綜上所述，四級質(zhì)量控制管理聯(lián)合積極心理干預在麻醉蘇醒期患者中具備較高的應用價值，能夠改善患者蘇醒質(zhì)量和護理滿意度，維持心率、血壓水平穩(wěn)定，降低躁動發(fā)生風險。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突