改良深部吸痰法對(duì)重癥腦出血術(shù)后氣管切開患者的應(yīng)用效果

萬盼盼,張玉嬌

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)重癥科,河南 鄭州 450000)

多數(shù)重癥腦出血患者在急診時(shí)已出現(xiàn)不同程度意識(shí)障礙,病情危重,面臨多器官衰竭風(fēng)險(xiǎn),早期氣管切開可快速改善缺氧狀態(tài),糾正腦部血氧供給障礙[1]。但氣管切開作為創(chuàng)傷性術(shù)式,直接導(dǎo)致氣道阻力改變,減弱咳嗽反射,引起排痰困難,若未能及時(shí)清除呼吸道分泌物,易引起低氧血癥,增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此,術(shù)后排痰護(hù)理是一項(xiàng)重要且基礎(chǔ)的護(hù)理措施。國內(nèi)外學(xué)者對(duì)吸痰護(hù)理均有相關(guān)研究。李孝慶等[3]研究指出,中淺層吸痰法可有效提升患者血氧飽和度,穩(wěn)定患者血壓,在顱腦手術(shù)患者氣道管理中應(yīng)用效果良好。但另有研究證實(shí),改良深部吸痰可降低氣管黏膜損傷,減少肺部感染[4]。目前對(duì)于氣管切開患者吸痰護(hù)理觀點(diǎn)不一。重癥腦出血患者術(shù)后仍處于昏迷狀態(tài),缺乏咳嗽反射,更適用于深部吸痰法,有助于徹底清除口鼻腔及氣管內(nèi)痰液[5]。但在選擇吸痰管、插入吸痰管時(shí)機(jī)、吸痰管負(fù)壓情況、插管深部等方面臨床尚未形成統(tǒng)一操作標(biāo)準(zhǔn)。鑒于此,本研究以95例重癥腦出血術(shù)后患者為研究對(duì)象,旨在探索改良深部吸痰法的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2020年1月至2021年11月收治的95例重癥腦出血患者,均接受血腫清除術(shù)治療,且術(shù)后行氣管切開通氣,以入院時(shí)間分組,2020年1-10月就診的47例患者納入對(duì)照組,2020年11月至2021年11月就診的48例患者納入觀察組。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為腦出血,符合《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[6]中重癥腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn);格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分[7]≤8分;年齡≥18歲;首次接受手術(shù)治療清除血腫;首次行氣管切開治療;患者監(jiān)護(hù)人對(duì)研究方案知情,已簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并氣道畸形、脊柱畸形等影響吸痰管插入質(zhì)量者;合并惡性腫瘤者;合并先天性肢體功能障礙者;合并支氣管擴(kuò)張、咯血者;合并凝血、免疫功能障礙者;合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重功能障礙者;出現(xiàn)嚴(yán)重感染等并發(fā)癥者;研究過程中病亡者;存在腦出血病史者;存在顱腦手術(shù)介入史者。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1對(duì)照組

接受常規(guī)護(hù)理。給予患者規(guī)范化急診流程,采取24 h全程陪護(hù)制,關(guān)注患者生命體征,為其提供適宜病房環(huán)境,警惕脫管、皮下氣腫、感染等并發(fā)癥;給予患者用藥、飲食、身體護(hù)理、輔助檢查、術(shù)后鍛煉等指導(dǎo);給予常規(guī)吸痰護(hù)理,吸痰管零負(fù)壓狀態(tài)下插入人工氣管中,遇到阻力或患者咳嗽時(shí),向外抽回1 cm,打開吸痰機(jī)負(fù)壓、旋轉(zhuǎn)向上吸痰。

1.3.2觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受改良深部吸痰法。由研究者聯(lián)合科室主任及護(hù)理長成立重癥腦出血吸痰護(hù)理小組,對(duì)本科室護(hù)理人員連續(xù)培訓(xùn)1個(gè)月,內(nèi)容包括改良深部吸痰法的應(yīng)用場景、效果、適合人群、操作要點(diǎn)、注意事項(xiàng)、操作過程中的情緒安撫語等內(nèi)容,培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行理論及模擬實(shí)踐考核,篩選成績優(yōu)秀的6名熟練掌握理論知識(shí)及操作方式的護(hù)理人員作為責(zé)任護(hù)士,為改良深部吸痰護(hù)理的主要執(zhí)行人,每例患者安排1名責(zé)任護(hù)士、2名輔助護(hù)士,合作完成吸痰護(hù)理及數(shù)據(jù)記錄收集工作。

1.3.2.1準(zhǔn)備工作

(1)全面病情評(píng)估:詳細(xì)記錄患者基礎(chǔ)病情,包括生命體征、血常規(guī)檢測結(jié)果、血?dú)夥治黾昂粑щy程度、肺部聽診情況、口腔及鼻腔黏膜情況、牙齒松動(dòng)情況、痰液性狀等,預(yù)先評(píng)估患者痰液量及深度。(2)舒適護(hù)理:操作前以耐心、細(xì)致的語言向患者或家屬講解吸痰的重要性,講解吸痰流程、花費(fèi)時(shí)間、可能給患者造成的不適反應(yīng)等;吸痰過程中,尤其對(duì)于清醒的患者,采用邊描述邊操作的方式,告知患者吸痰護(hù)理進(jìn)行到哪個(gè)步驟、該操作可能造成的不適反應(yīng)有哪些、如何進(jìn)行緩解,同時(shí)實(shí)時(shí)給予患者鼓勵(lì),對(duì)患者堅(jiān)持吸痰的態(tài)度給予肯定和贊揚(yáng),緩解方式包括指導(dǎo)患者深呼吸、放松身體,醫(yī)護(hù)人員需時(shí)刻關(guān)注患者的神情變化及肢體變化,及時(shí)對(duì)患者行為做出回復(fù)。(3)物品準(zhǔn)備:制定吸痰護(hù)理物品清單,詳細(xì)列出吸痰護(hù)理所需物品,包括無菌手套、口罩、護(hù)目鏡、吸痰管、唾液吸管、生理鹽水、消毒液等個(gè)人防護(hù)裝備及護(hù)理器具,每次吸痰前、吸痰后,對(duì)照清單逐一核對(duì)物品種類及數(shù)量,保證“不落一物、不失一物”。(4)體位指導(dǎo):根據(jù)患者病情,選擇座位、半坐臥位等合理體位,頭稍微向后仰、肩部墊枕支持頸部、頸部伸直,嚴(yán)禁咽喉部出現(xiàn)生理彎曲。

1.3.2.2吸痰護(hù)理

(1)制作吸痰管:吸痰管于患者建立人工氣道時(shí)插入,即在進(jìn)行氣管切開時(shí),先采用無菌技術(shù)將吸痰管插入人工氣道,使其尖端超過氣管套管頂端0.5 cm,在與人工氣道末端上緣平齊處做標(biāo)記。然后撤出吸痰管,在標(biāo)記處標(biāo)上“D1”,以此為測量尺,制作同樣長度的吸痰管。吸痰管直徑為氣管切開插管內(nèi)徑1/2為宜,外徑3.3～4.7 mm,為患者特制吸痰管,備用。(2)插入吸痰管:醫(yī)護(hù)人員取出特制吸痰管與吸痰機(jī)連接,提前調(diào)節(jié)負(fù)壓參數(shù)為0.01～0.02 mPa,右手持吸痰管中前端,左手持吸痰管尾端,拉直吸痰管,勻速插入氣管導(dǎo)管內(nèi)直至“D1”處后,減慢插入速度,直至患者感到氣管隆凸阻力或出現(xiàn)反射性咳嗽。(3)深部吸痰:再次檢查吸痰管與吸痰機(jī)連接無誤,充分、快速、負(fù)壓吸進(jìn)口腔鼻腔內(nèi)、氣管切開內(nèi)及氣囊上方痰液,時(shí)間15 s為宜,吸痰中關(guān)注患者生命體征,血氧飽和度≥90%,輕柔旋轉(zhuǎn)、逐漸抽回吸痰管,完成吸痰。最后采用生理鹽水沖洗呼吸道,徹底清除呼吸道積聚的分泌物。(4)注意事項(xiàng):吸痰前后增加氧流量,即氧流量設(shè)置為4 L·min-1。吸出痰液保存于試管中,將痰液性狀、顏色、多寡等情況反饋給醫(yī)生,以此判斷是否存在誤吸、感染、出血等不良事件。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)吸痰前后體征變化。采用邁瑞T6心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者生命體征,記錄兩組吸痰前、吸痰時(shí)、吸痰后1 min患者心率、呼吸頻率;采用NIP-100D型無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測患者顱內(nèi)壓。(2)吸痰前后血氧飽和度變化。采用電監(jiān)護(hù)儀,監(jiān)測患者血?dú)馑?吸痰前血氧飽和度(percutaneous arterial oxygen saturation,SpO2)水平為基線值,記錄吸痰過程中SpO2下降谷值、下降至谷值用時(shí)、恢復(fù)至基線值用時(shí)。(3)肺部感染及氣道黏膜損傷情況。氣管切開前、氣管切開后3 d、氣管切開后7 d采用臨床肺部感染積分(clinical pulmonary infection score,CPIS)[8]評(píng)估患者肺部感染情況。以氣道黏膜出血判定氣道黏膜是否損傷,即吸痰時(shí)發(fā)現(xiàn)痰液帶血(或血痰)、或封管時(shí)纖維支氣管鏡顯示出現(xiàn)氣道黏膜紅腫、損傷、瘀血,定義為出現(xiàn)氣道黏膜損傷。CPIS包括體溫、氣道分泌物、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氧合情況、X線胸片、肺部浸潤影進(jìn)展、氣管吸取物培養(yǎng)7個(gè)方面,最高分12分,評(píng)分越高,提示患者肺部感染程度越嚴(yán)重。(4)吸痰質(zhì)量。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后3 d內(nèi)屏息時(shí)間、每日吸痰次數(shù)及吸痰間隔時(shí)間。其中屏息時(shí)間指插入吸痰管時(shí)至引起嗆咳的時(shí)間,計(jì)算術(shù)后3 d平均值記為屏息時(shí)間。對(duì)符合吸痰指征患者進(jìn)行吸痰護(hù)理,記錄術(shù)后3 d內(nèi)吸痰次數(shù),計(jì)算每日吸痰平均次數(shù)記為吸痰次數(shù)。記錄兩次吸痰間隔時(shí)間,計(jì)算平均值,記為吸痰間隔時(shí)間。吸痰指征:①氣管插管內(nèi)有痰液波動(dòng);②血?dú)獗O(jiān)測顯示SpO2降低,氣道壓力升高、潮氣量下降等異常情況,患者表現(xiàn)出喘息、呼吸急促等癥狀,經(jīng)檢查確定為痰液堵塞呼吸道;③肺部聽診,見明顯濕啰音;④聲門聽診,見明顯痰鳴音;⑤患者主要要求吸痰操作。符合任一項(xiàng)即進(jìn)行吸痰護(hù)理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 體征變化

吸痰前兩組心率、顱內(nèi)壓、呼吸頻率對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);吸痰時(shí)、吸痰后1 min與對(duì)照組相比,觀察組心率、顱內(nèi)壓、呼吸頻率均較低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組體征變化比較

2.2 血氧飽和度

觀察組SpO2下降谷值低于對(duì)照組,下降至谷值用時(shí)、恢復(fù)至基線值用時(shí)短于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

2.3 肺部感染、氣道黏膜損傷情況

觀察組出現(xiàn)3例氣道黏膜損傷,對(duì)照組出現(xiàn)10例,觀察組氣道黏膜損傷率[6.38%(3/48)]低于對(duì)照組[21.28%(10/47)](χ2=4.540,P=0.033)。兩組氣管切開前、氣管切開后1 d CPIS評(píng)分對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);氣管切開后7 d觀察組CPIS評(píng)分較對(duì)照組低(P<0.05)。見表4。

表3 兩組血氧飽和度變化比較

表4 兩組CPIS評(píng)分比較分)

2.4 吸痰質(zhì)量

觀察組屏息時(shí)間較對(duì)照組短,吸痰次數(shù)較對(duì)照組小,吸痰間隔時(shí)間較對(duì)照組長(P<0.05)。見表5。

表5 兩組吸痰質(zhì)量比較

3 討論

吸痰護(hù)理是一種清除呼吸道分泌物的護(hù)理方式,也是重癥氣管切開患者氣道管理的重點(diǎn)內(nèi)容。隨著醫(yī)療科技的不斷發(fā)展,近年來改良深部吸痰護(hù)理的應(yīng)用逐漸受到關(guān)注。本研究應(yīng)用改良深部吸痰法,結(jié)果顯示,觀察組氣道黏膜損傷率低于對(duì)照組,且氣管切開后7 d肺部感染評(píng)分低于對(duì)照組,提示改良深部吸痰法對(duì)減少氣道損傷、預(yù)防肺部感染具有積極作用。常規(guī)氣管切開吸痰護(hù)理對(duì)吸痰管進(jìn)入人工氣管的長度判斷以遇到阻力或出現(xiàn)咳嗽反射為依據(jù),缺乏規(guī)范判斷標(biāo)準(zhǔn),通常插入深度會(huì)長于氣管1 cm以上,可能因吸痰管插入過深,損傷氣管黏膜,增加肺部感染概率[9]。本研究在氣管切開時(shí)插入吸痰管,參照氣管長度特制吸痰管,可保證吸痰管的有效長度。實(shí)際上,當(dāng)今臨床對(duì)吸痰管插入深度爭議仍較大[10-11]。本研究考慮到淺部吸痰法雖能減少氣道損傷,但與患者自身氣道清潔能力相關(guān),對(duì)于存在意識(shí)障礙的腦出血?dú)夤芮虚_患者仍優(yōu)先選擇深部吸痰法,只是在對(duì)吸痰管插入深度及方式上進(jìn)行優(yōu)化決策,即介于常規(guī)深部吸痰法與淺部吸痰法之間,取超過人工氣道末端0.5 cm的位置,且在到達(dá)與標(biāo)記點(diǎn)(與人工氣道末端平齊處)前后分別采用快速、減慢插入吸痰管,不僅能控制吸痰總時(shí)間,提高效率,還能減輕對(duì)氣道黏膜造成機(jī)械損傷,有助于降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[12]。

本研究結(jié)果還顯示,改良深部吸痰法進(jìn)行吸痰干預(yù)后的患者心率、顱內(nèi)壓、呼吸頻率相對(duì)穩(wěn)定,且SpO2下降谷值較低、變化時(shí)間較短,提示改良深部吸痰法有助于穩(wěn)定患者生命體征。分析患者吸痰護(hù)理中體征變化原因,一方面吸痰護(hù)理會(huì)升高氣道壓力,增加胸膜腔內(nèi)壓強(qiáng),抑制血液回流,促使靜脈壓及顱內(nèi)壓升高;另一方面吸痰管插入人工氣道占據(jù)氣道內(nèi)徑,阻礙通氣,影響機(jī)械通氣壓強(qiáng),患者會(huì)出現(xiàn)短暫缺氧,造成心率及血氧飽和度等指標(biāo)出現(xiàn)波動(dòng)[13]。另有研究表示,機(jī)械接觸作為不良刺激,會(huì)促進(jìn)機(jī)體出現(xiàn)反射性應(yīng)激反應(yīng),影響心率、血壓[14]。本研究中兩組患者吸痰時(shí)顱內(nèi)壓均高于吸痰前,且SpO2均呈下降趨勢,與臨床觀點(diǎn)一致,但觀察組變化幅度更小,恢復(fù)更快。這與本研究護(hù)理人員扎實(shí)的吸痰護(hù)理技能相關(guān),本研究于護(hù)理實(shí)施前進(jìn)行全員培訓(xùn),要求負(fù)責(zé)吸痰護(hù)理的人員均熟練掌握理論及操作技能,可提高吸痰質(zhì)量,同時(shí)對(duì)吸痰前準(zhǔn)備工作、吸痰管長度、吸痰時(shí)間等進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范,可進(jìn)一步提高吸痰效率,縮短吸痰時(shí)間。患者屏息時(shí)間更短,血?dú)庵笜?biāo)受影響較小,生命體征更趨近穩(wěn)定。同時(shí)臨床對(duì)于吸痰管負(fù)壓強(qiáng)度的研究也存在差異。Soga等[15]研究指出持續(xù)低壓抽吸可改善口服攝入并降低氣管內(nèi)吸痰頻率。而張燕茹等[16]在相關(guān)研究中表示,不同吸痰負(fù)壓對(duì)重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓的影響不同,負(fù)壓過低會(huì)影響痰液清除效果,并提出100～150 mmHg為合適負(fù)壓強(qiáng)度。本研究對(duì)此表示贊同,吸痰護(hù)理需在負(fù)壓狀態(tài)下進(jìn)行,壓強(qiáng)程度直接影響吸痰效果,清除不徹底會(huì)縮短與下次吸痰的間隔時(shí)間,嚴(yán)重者還會(huì)導(dǎo)致痰液堵塞,影響通氣,而壓強(qiáng)過高則會(huì)導(dǎo)致局部壓力升高,造成氣道損傷,增加氣管不適感。本研究采用吸痰管0.01～0.02 mPa負(fù)壓吸痰方式,發(fā)現(xiàn)觀察組吸痰間隔時(shí)間長于對(duì)照組,每日吸痰次數(shù)小于對(duì)照組,提示改良深部吸痰法可顯著改善吸痰質(zhì)量。

4 結(jié)論

改良深部吸痰法吸痰護(hù)理可提高吸痰質(zhì)量,降低肺部感染及氣道黏膜損傷風(fēng)險(xiǎn),還能維持患者心率、呼吸頻率等體征相對(duì)穩(wěn)定,有助于改善患者預(yù)后。但本研究樣本量較小,研究結(jié)果的有效性仍待進(jìn)一步證實(shí),且未對(duì)不同吸痰管長度、負(fù)壓強(qiáng)度的吸痰效果進(jìn)行對(duì)比分析,臨床還需開展大量本、專項(xiàng)研究以探索并優(yōu)化重癥腦出血?dú)夤芮虚_患者的吸痰護(hù)理方式。