基于行為分階段轉變理論的干預方案在踝關節骨折術后患者中的應用

夏麗紅,韓鵬,宋卓玲

(濮陽市中醫醫院 骨科,河南 濮陽 457000)

踝關節骨折是臨床上常見的骨科損傷,多由外力扭轉所致。目前臨床上通過實施鋼板或髓內釘固定治療,恢復踝關節解剖結構,重建下肢生物力線,從而促進斷口愈合,改善踝關節功能。既往研究發現,術后護理是保證手術獲益的重要因素[1-2]。然而受到患者行為認知、不良情緒等因素的影響,導致部分患者遵醫行為一般,難以獲得滿意的護理效果?；谛袨榉蛛A段轉變理論干預是一種幫助患者建立正確認知、轉變不良行為模式的護理方案,已廣泛應用于臨床,且取得較佳的護理效果[3]。但缺少對踝關節骨折患者的研究。本研究采用前瞻性隨機對照研究方式,觀察基于行為分階段轉變理論的干預方案在踝關節骨折術后患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性隨機對照研究,以濮陽市中醫醫院2020年8月至2022年8月收治需行手術治療的踝關節骨折患者作為研究對象。本研究已經醫院倫理委員會審核通過。

納入標準:(1)參照《臨床診療指南:骨科學分冊》[4]中診斷標準,術前經踝關節X線片、三維CT等檢查提示踝關節骨折且符合行手術治療指征;(2)單純閉合創傷性踝關節骨折;(3)單側新發性骨折;(4)患者及家屬同意參與本研究并簽署知情同意書;(5)骨折至就診時間<5 d。

排除標準:(1)病理性骨折;(2)合并骨質疏松癥、骨代謝異常;(3)長期服用影響骨代謝藥物;(4)先天性踝關節畸形;(5)合并其他相鄰部位骨折;(6)踝關節手術史、外傷史;(7)神經功能損傷;(8)合并惡性疾病、凝血功能異常;(9)髖、膝、踝關節活動受限;(10)合并嚴重精神疾病無法完成相關量表測評。

脫落標準:(1)患者未成功完成手術;(2)未嚴格遵照干預計劃進行;(3)未完成后續隨訪、復診;(4)因個人原因申請退出研究。

根據以上標準納入85例患者,采用隨機數字表法將患者分為常規組與觀察組。兩組均未脫落,觀察組43例,常規組42例。觀察組男26例,女17例;年齡34～48歲,平均(40.98±2.83)歲;骨折側為左側20例,右側23例;Lauge-Hansen骨折分型[5]為旋后外旋型18例,旋后內收型11例,旋前外展型7例,旋前外旋型7例;骨折至就診時間1～4 d,中位就診時間2.00(1.00,2.00)d。常規組男28例,女14例;年齡34～48歲,平均(40.02±3.13)歲;骨折側為左側19例,右側23例;Lauge-Hansen骨折分型為旋后外旋型15例,旋后內收型13例,旋前外展型5例,旋前外旋型9例;骨折至就診時間1～3 d,中位就診時間2.00(1.00,2.00)d。兩組患者一般資料對比,差異無統計學意義(P>0.05),具有可對比性。

1.2 護理方法

1.2.1常規組

接受常規護理,術前由責任護士與醫生同患者溝通手術流程、術后注意事項,完善術前心電圖、血常規、尿常規等檢查,依據CT、X線等影像學檢查確定手術方案。護理措施如下。(1)術前護理。嚴密監測患肢變化,對腫脹嚴重者,依據醫囑滴注甘露醇并抬高患肢,增加回流。對形成水泡者,消毒后使用無菌注射器刺破水泡引流出液體,使用紅外線燈照射。術前常規備皮,術前12 h禁飲禁食。(2)術后護理。①功能護理。適當活動足趾、健側下肢,在護理人員幫助下每日進行2次股四頭肌等長收縮訓練。術后1個月復查X線片,提示骨折線模糊即可由由康復治療師依據患者踝關節恢復情況使用手法松解患者踝關節周圍肌群,防止粘連,單次30 min,每日1次,松動后冷敷關節,減少腫脹。術后3周在雙拐、助行器輔助下行走,逐漸過度到獨立行走,負重行走。使用彈力帶、踝關節功能訓練器等行踝關節抗阻訓練,逐漸增大患者踝關節負重強度。②并發癥護理。深靜脈血栓:術后第1～3天由家屬按摩下肢,患者主動活動關節,然后用空氣壓力波治療儀進行加壓治療,單次時間20 min,每日1次,必要時刻遵照醫囑給予抗凝藥物治療。感染:遵照醫囑給予常規抗感染,隔天更換敷料并觀察創口滲出情況,使用紅外線理療儀照射創口,單次20 min,其間隨時詢問患者感受,防止燙傷。關節僵硬:指導患者進行“米”字型主動活動輔以蠟療熱敷僵硬處,時間20 min,每日1次。疼痛嚴重者:按照醫囑給予洛索洛芬鈉、塞來昔布等止痛藥物,患者創口愈合后,使用中藥熏蒸患肢,單次時間30 min,每日1次,熏蒸完成后進行關節功能訓練。創傷性關節炎:使用蠟療熱敷患肢,輔以紅外線理療儀,指導患者等長收縮小腿肌群。③飲食護理。由營養科醫生根據患者病情恢復情況分階段制定飲食方案,長期服用維生素D3,促進鈣吸收。④心理護理。指導家屬采用增加戶外活動、電視娛樂等方式豐富患者住院期間活動,多分享正向案例,鼓勵患者積極參與康復治療。加強與患者溝通頻率,引導患者說出顧慮所在,并給予解疑答惑。利用QQ、微信等建立聯系群,加強患者之間的溝通。

1.2.2觀察組

接受基于行為分階段轉變理論的干預方案護理,具體操作步驟如下。(1)成立干預小組。抽取1名醫生與3名護理人員組成干預小組。干預前由護士長對小組成員進行培訓,內容包括:行為分階段理論含義、實施原則、多元化護理技能操作等?？己送ㄟ^后方可入組。(2)劃分階段護理。①前意向階段。術前完成常規護理、完善術前檢查,全面了解患者臨床資料,重點關注患者病情、受教育程度以及行為能力等。依據患者現有疾病知識儲備,認知能力給予合理的健康宣教,內容包括手術流程、手術目的、術后注意事項、術中不良事件、術后并發癥等。如若患者具有醫學背景或自我認知程度較高即可延伸講解醫學專業知識。如若患者自身知識儲備欠缺則用淺顯易懂的語言幫助患者認知疾病。積極引導患者樹立正確的疾病認知、行為理念,充分調動其主觀能動性,積極配合治療、康復。②意向、準備階段。術后6 h與患者進行面對面溝通,深入分析影響患者治療依從性的相關因素,剖析自身不良習慣,引導其對自身行為的思考,分享正向案例,幫助患者建立治療信心。在充分了解患者病情、康復需求的基礎上與患者討論制定干預方案,并預判出康復過程中可能存在的問題并一一解決,同時設定術后康復各階段的恢復目標。③行動階段。依據患者自身評估狀態,分期實施康復計劃。④維持階段。通過聯系群、定期隨訪、電話溝通的方式監督患者的康復行為,及時調整患者康復方案,幫助患者解決問題,提醒患者復診。定期對患者各方面進行評估,包括康復效果、治療依從性、生活飲食習慣等,進一步幫助患者建立正確的康復行為從而提高治療信心。兩組患者均連續干預3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1臨床指標

記錄兩組患者住院時間、骨折愈合時間。骨折愈合時間:X線片提示骨折線模糊,出現連續性骨痂說明骨性愈合。

1.3.2治療依從性

在患者出院前1 d使用自制骨科治療依從性量表評估兩組患者治療依從性,該量表克倫巴赫系數0.825,信度0.895。量表分為服藥配合、運動配合、作息配合、飲食配合、康復干預配合5個維度,每個維度條目不一,采用Likert 4分級法分別計“1、2、3、4”分,量表最高分為100分。得分≥90分提示完全依從,75～89分提示部分依從,60～74分提示依從性一般,得分<60分提示依從性差。將完全依從、部分依從、依從性一般視為治療依從。

1.3.3護理效果

在患者出院前1 d,參照《康復醫學》[6]評估護理效果。顯效:經過護理患肢腫脹、疼痛等臨床癥狀明顯改善。有效:經過護理患肢疼痛、腫脹等臨床癥狀有所改善。無效:經過護理患肢疼痛、腫脹等臨床癥狀毫無改善甚至較治療前加重。

1.3.4并發癥

記錄住院期間兩組患者出現感染、深靜脈血栓、關節僵硬、創傷性關節炎的發生情況。

1.3.5踝關節功能

術后3個月使用美國矯形足踝協會踝-后足評分系統[7]評估患者踝關節功能。該系統由對線、疼痛以及功能3個維度構成,細分為支撐情況、穩定性、屈伸活動、關節疼痛等11個條目,每個條目根據不同情況分別賦分,滿分為100分。90～100分提示優,75～89分提示良,50～74分提示一般,<50分提示差。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 臨床指標

觀察組患者住院時間、骨折愈合時間短于常規組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標比較

2.2 治療依從性

觀察組治療依從率高于常規組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療依從性比較(n,%)

2.3 護理效果

觀察組護理效果優于常規組,差異無統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組護理效果比較[n(%)]

2.4 并發癥

兩組患者均出現感染、深靜脈血栓、骨折塊移位等并發癥,但觀察組發生率低于常規組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥比較(n,%)

2.5 踝關節功能

術后3個月觀察組患者踝關節功能優于常規組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組踝關節功能比較[n(%)]

3 討論

手術是治療踝關節骨折的主要方法,但由于長時間制動,易發生關節腫脹、活動受限等并發癥,因此術后采取針對性護理干預十分必要。以往臨床常采用藥物預防、更換敷料、指導患者功能鍛煉等方式干預,但效果一般?；谛袨榉蛛A段轉變理論干預是既往用于心血管疾病防治的護理模式,而在骨折術后護理中的應用并不多見[8]。因此,本研究創新性將基于行為分階段轉變理論的干預方案應用于踝關節術后康復。

本研究結果顯示,觀察組住院時間、骨折愈合時間短于常規組,說明基于行為分階段轉變理論的干預方案可有效縮短患者住院時間、骨折愈合時間。吳珍珍等[9]研究中也指出行為分階段轉變理論護理可以有效提升患者的自我管理效能。故推斷基于行為分階段轉變理論的干預方案通過深入分析影響自身不良習慣、治療依從性的相關因素,幫助患者建立正確認知,樹立健康生活理念,從而充分調動患者主觀能動性,提高自我管理能力,改善患者的遵醫行為,從而促進恢復,縮短住院與骨折愈合時間。

本研究結果還顯示,觀察組治療依從率高于常規組,說明基于行為分階段轉變理論的干預方案可大幅提高患者的治療依從性。分析原因在術前護理人員會全面了解患者的臨床資料,會根據患者自身認知水平,選取適合的宣教模式,讓患者更愿意接受該種宣教,此外還會制定個性化的宣教內容,因人實施,提升患者對宣教內容的理解程度,循序漸近地提高患者的疾病知識儲備,從而有效建立患者疾病認知觀,認知到自身不當行為的嚴重后果,以此提升患者的治療依從性。不僅如此,還會通過向患者分享正向案例,消除患者消極、負性情緒,堅定患者康復信心,從而激發患者對健康生活的渴望,進而提高治療依從性。護理人員還會深入了解患者康復需求,制定出具有針對性的康復方案,滿足患者多樣化需求。同時引導患者剖析影響自身遵醫行為的相關因素,深入分析不良行為與疾病康復的關系,刺激患者的自省意識,從思想層面轉變患者,進而提高治療依從性。護理人員預測患者在康復過程中可能遇到的問題,并一一處理,解決患者的后顧之憂,還設定漸進式康復目標,刺激并調動患者的主觀能動性。此外護理措施多變、豐富,有效緩解長期單一措施的枯燥,進而提高患者的依從性。

觀察組護理效果優于常規組,并發癥發生率低于常規組,說明基于行為分階段轉變理論的干預方案可有效提高護理效果,降低并發癥發生率。這是因為行為分階段轉變理論的干預方案可以充分堅定患者康復信心,提高自我主管能動性,讓患者積極且主動地參與治療;不僅如此,它還能豐富優化患者的疾病知識儲備,避免患者出現不當行為,進一步提高護理效果,降低并發癥發生率。

4 結論

基于行為分階段轉變理論的干預方案可有效縮短住院、骨折愈合時間,提高護理效果、患者治療依從性,改善踝關節功能,降低術后并發癥發生率。