基于達標理論指導的分級氣道濕化干預對腦卒中氣管切開術后患者的效果

龐海燕,邵春梅,王春玉,石紅英,劉桂花,徐昊,夏博,李燕

(商丘市第一人民醫院 內科,河南 商丘 476100)

氣管切開術是臨床常見的手術之一,可預防和解除患者的呼吸道梗阻,保證呼吸通暢。而腦卒中患者常伴有不同程度的呼吸衰竭,可導致患者出現呼吸困難,氣管插管幫助患者呼吸,同時預防痰液誤吸入肺[1]。但氣管切開后,上呼吸道失去了氣體加溫、濕化、過濾的作用,防御功能減弱,易形成氣管切口感染,增加肺部感染發生概率,且套管內易存留痰液,形成痰栓或痰痂,若未及時清理可出現氣道阻塞,影響患者術后康復,因此在氣管切開術后給予氣道濕化護理十分重要[2]。既往常規氣道濕化護理可使氣道保持良好的濕化狀態,避免氣道受損,但其方式單一,無法滿足不同患者的氣道濕化需求,且護理人員缺乏目標達成指引,導致護理人員干預工作積極性不高,易增加護理工作出錯率,導致護理工作投訴率升高,因而需尋求更為有效的氣道濕化護理措施。基于達標理論指導的分級氣道濕化干預主要是對護理人員設定護理目標,并根據護理目標計劃護理干預措施,對不同患者實施分級氣道濕化護理,最終達到護理干預的最優效果[3]。但將達標理論應用于腦卒中氣管切開術后氣道濕化護理中的效果尚未明確。鑒于此,本研究探析基于達標理論指導的分級氣道濕化干預對腦卒中氣管切開術后患者的護理效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經商丘市第一人民醫院醫學倫理委員會審核通過。采用前瞻性研究,依據隨機法將商丘市第一人民醫院2020年1月至2021年8月收治的96例腦卒中患者分為觀察組(48例)和對照組(48例)。對照組男25例,女23例;年齡44～72歲,平均(59.02±5.71)歲;發病至入院就診時間2～12 h,平均(7.63±2.18)h;體重指數18.62～23.77 kg·m-2,平均(21.76±1.31)kg·m-2;吸煙史3～11 a,平均(7.52±1.81)a。觀察組男28例,女20例;年齡42～70歲,平均(58.44±5.25)歲;發病至入院就診時間2～14 h,平均(7.54±3.04)h;體重指數19.19～24.91 kg·m-2,平均(22.03±1.40)kg·m-2;吸煙史4～12 a,平均(7.67±1.85)a。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。(1)納入標準:①符合腦卒中相關診斷標準[4];②經影像學檢查確診;③接受氣管切開術;④患者家屬簽署知情同意書。(2)排除標準:①合并顱內腫瘤或腦膜炎、蛛網膜下腔出血等其他腦部疾病;②入組前已發生肺部感染;③合并心、肝、腎等嚴重器官衰竭;④合并內分泌疾病;⑤患病前存在認知障礙或精神異常。

1.2 干預方法

對照組接受常規氣道濕化護理干預:術后保持病房內安靜、通風,溫度保持在20 ℃左右,濕度保持在60%以上;密切監測患者生命體征,術后患者取側臥位,利于氣管分泌物的排出,并不定時拍背促進排痰;密切關注氣管切口部位,觀察是否存在出血、水腫等癥狀,及時換藥消毒,用無菌注射用水濕紗布2～3層覆蓋在氣管套管外口處,每日清洗內套管2次,金屬內套管采用高壓滅菌,塑料、硅膠內套管采用30 g·L-1過氧化氫浸泡30 min消毒,將生理鹽水按照1∶ 1比例加入滅菌注射用水制成濕化液,將濕化液注入霧化器,打開霧化裝置,根據患者痰液黏稠度使用一次性使用氧氣濕化器(蘭州蘭津靈醫療科技有限公司,SHQ-1型)以低流量進行間斷氣道濕化,間隔時間為30～60 min。持續干預至患者恢復自主呼吸。

觀察組在對照組基礎上接受基于達標理論指導的分級氣道濕化干預:組建達標理論指導的分級氣道濕化小組,由護士長擔任組長,選取6名經驗豐富的內科護士為小組成員,均經過達標理論和分級氣道濕化護理培訓及考核,具體干預措施如下。(1)評估:小組成員收集患者相關資料,包括患者年齡、受教育程度、性別、婚育狀況、基礎疾病、手術情況、家庭情況、對疾病認知度等。(2)計劃:依據患者痰液黏稠度、痰液性質、痰量進行分級,根據分級程度針對性進行護理,制定達標目標。(3)執行。①分組。將痰液黏稠度較重,痰液呈黃色,可伴有血絲或血塊,痰液咳出困難,吸痰后痰液大量滯留,不易沖洗及使用硅膠、塑料或金屬氣管套管的患者納入Ⅰ級組;將痰液較為黏稠,呈白色或黃白色,咳出比較費力,且在吸痰后,有少量痰液黏附在吸痰管上,及使用硅膠、塑料或金屬氣管套管患者納入Ⅱ級組;將痰液表現為米湯樣或泡沫樣,比較容易咳出,吸痰后吸管多無痰液滯留,及使用塑料套管或金屬套管的患者納入Ⅲ級組。②護理措施。對Ⅰ級組患者實施持續性加溫濕化,將加熱底座(費雪派克醫療保健有限公司,MR810型)、加熱濕化罐(費雪派克醫療保健有限公司,MR370型)和加熱絲呼吸機濕化管道連接氣管套管,將氧氣管介入加熱濕化罐小側孔,滅菌注射用水通過可調節輸液器接入氧氣管,保持加熱濕化罐內液體在正常容量內,調節霧化罐溫度為39～41 ℃,保持進入患者氣道前溫度在32～36 ℃,以3 L·min-1低流量吸氧;對于Ⅱ級組患者,實施氧氣霧化濕化,使用一次性使用氧氣濕化器(蘭州蘭津靈醫療科技有限公司,SHQ-1型)實施間斷低流量(1～2 L·min-1)氣道濕化,氣道濕化每次間隔30 min;對于Ⅲ級組患者,采用簡易噴霧器[百瑞醫療科技(常州)有限公司,LCD-1 022G875B型]進行氣道濕化,將濕化液裝入簡易噴霧器,將簡易噴霧器與氣管導管連接,在患者呼氣或屏氣時噴入,每小時噴8次,每次2～3 mL。③評價:評估患者氣道濕化改善程度,以明確目標是否達成,總結達標及未達標經驗,制定改善措施。持續干預至患者恢復自主呼吸。

1.3 觀察指標

(1)氣道濕化滿意度[5]。干預結束時,由主治醫師對患者氣道濕化滿意度進行評估,氣道濕化效果可分為濕化滿意,患者呼吸道通暢,痰液稀薄,可順利咳出,聽診無痰鳴音;濕化過度,患者發紺加重,痰液過分稀薄,需頻繁吸引,聽診痰鳴音多;濕化不足,患者發紺加重,呼吸困難,痰液黏稠,無法咳出,吸引困難,吸痰管內可形成痰痂。(2)血氣指標。干預前、干預結束時采用血氣分析儀(東莞鍵威醫療器械有限公司,DH-1830型)監測患者動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen in arterial blood,PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in arterial blood,PaCO2)、動脈血氧飽和度(oxygen saturation in arterial blood,SaO2)。(3)氣道濕化并發癥。護理人員記錄兩組氣道黏膜出血、肺部感染、脫管、刺激性咳嗽發生情況。(4)護理滿意度:干預結束時,護理人員采用本院自制的護理滿意度調查表(Cronbach’sα系數為0.820,重測效度為0.831)評估兩組患者護理滿意度,該量表包含服務態度、專業性、護理措施、護理需求等內容,共10個項目,總分10分,評分≥9分為滿意,評分在6～8分為基本滿意,評分<6分為不滿意。滿意度為滿意率、基本滿意率之和。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 氣道濕化滿意

觀察組氣道濕化滿意44例,濕化過度1例,濕化不足3例;對照組氣道濕化滿意34例,濕化過度3例,濕化不足11例。觀察組濕化滿意率(91.67%)高于對照組(70.83%)(Z=6.728,P=0.026)。

2.2 血氣指標

干預后,兩組PaO2、SaO2較干預前升高,PaCO2較干預前降低,且觀察組PaO2、SaO2高于對照組,PaCO2低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 干預前后兩組血氣指標比較

2.3 并發癥

觀察組出現肺部感染1例,脫管1例,刺激性咳嗽1例;對照組出現氣道黏膜出血3例,肺部感染2例,脫管5例,刺激性咳嗽1例。觀察組并發癥發生率(6.25%)低于對照組(22.92%)(χ2=5.352,P=0.021)。

2.4 護理滿意度

觀察組滿意36例,基本滿意8例,不滿意4例;對照組滿意26例,基本滿意9例,不滿意13例。觀察組護理滿意度(91.67%)高于對照組(72.92%)(χ2=5.790,P=0.016)。

3 討論

氣管切開術能夠促進腦卒中患者氣管內分泌物的排出,改善患者呼吸狀況,促進其恢復自主呼吸,但氣管切開后改變了原有氣道結構,失去了上呼吸道對氣流的濕化作用,易使痰液積存,因而術后進行氣道濕化十分重要[6-7]。既往所有患者均采取同種氣道濕化干預,未對患者氣道濕化需求進行分析,且護理人員缺乏護理目標,導致護理完成情況及干預效果降低。因此,臨床需積極尋求更為有效的氣道濕化干預措施。

本研究結果顯示,觀察組氣道濕化滿意率較高,表明基于達標理論指導的分級氣道濕化護理可提高腦卒中氣管切開術后患者氣道濕化滿意率。分析其原因在于,基于達標理論指導的分級氣道濕化護理改變了原有的護理模式,將護理工作目標化,可提高護理人員工作積極性,進而保證護理工作的準確實施,有利于提高護理工作質量[8]。此外,基于達標理論指導的分級氣道濕化護理以患者為中心,通過評估患者基本情況,并根據痰液黏稠度、痰液性質、痰量將患者進行分級,對不同級別的患者進行不同的氣道濕化護理措施,可更好滿足不同患者的氣道濕化需求,為患者提供足夠的濕度,進而降低痰液黏稠度,有利于患者輕松咳出痰液[9-10]。

既往常規氣道濕化干預濕化效果不穩定,濕化不足或過度濕化發生率較高,若反復吸痰可導致SaO2降低,影響患者術后康復。本研究結果顯示,觀察組血氣指標改善程度優于對照組,表明基于達標理論指導的分級氣道濕化護理在改善腦卒中氣管切開術后患者血氣指標方面更佳。分析其原因,基于達標理論指導的分級氣道濕化護理中針對Ⅰ級組患者實施持續性加溫濕化,可使氣體溫度與人體溫度更好的適應,進而減少溫度差異的刺激,同時可增強稀釋痰液的效果,進而減少吸痰次數,幫助患者維持高氧分壓狀態,進而促進患者的血氣指標穩定[11-12]。本研究結果顯示觀察組氣道并發癥總發生率較低,且護理滿意度較高,表明基于達標理論指導的分級氣道濕化護理可減少患者氣道并發癥發生率,提高患者滿意度。分析其原因在于,基于達標理論指導的分級氣道濕化護理可使患者氣道保持良好的濕化狀態,促進痰液排出,可避免反復吸痰造成的氣道黏膜出血,預防肺部感染的發生,且針對不同級別的患者進行不同的氣道濕化干預措施,可尊重不同患者對氣道濕化需求的差異性,進而增強氣道濕化效果,改善濕化過程中患者感受,進而有利于降低氣道并發癥發生率[13-15]。此外,基于達標理論指導的分級氣道濕化護理在干預過程中設立護理目標,可使護理工作有發展方向,護理人員努力實現護理目標,促進護理工作的不斷改進,進而提高護理質量。

4 結論

基于達標理論指導的分級氣道濕化護理可提高腦卒中氣管切開術后患者的氣道濕化滿意度,改善患者血氣指標,減少氣道并發癥的發生率,提高患者護理滿意度。