回生口服液聯(lián)合化療、免疫治療調(diào)節(jié)PD-1/PD-L1信號(hào)通路對(duì)晚期NSCLC的效果及安全性

趙微微

近年來(lái),因煙塵、大氣污染等因素影響,肺癌患病率及死亡率均顯著上升,其中非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)約占肺癌的85%,且隱匿性強(qiáng),多數(shù)NSCLC患者確診時(shí)已處于晚期,錯(cuò)失了最佳治療時(shí)機(jī)[1,2]。研究發(fā)現(xiàn),腫瘤細(xì)胞能通過(guò)上調(diào)程序性死亡受體(PD)及其配體,特異性抑制T淋巴細(xì)胞免疫應(yīng)答,降低T細(xì)胞的腫瘤殺傷功能,促進(jìn)腫瘤免疫逃逸[3]。因此,靶向作用于PD-1及其配體PD-L1的免疫檢查點(diǎn)抑制劑,如信迪利單抗、阿特珠單抗等,得到臨床廣泛認(rèn)可[4,5]。目前免疫治療輔助化療被明確為晚期NSCLC的一線治療方案。但晚期NSCLC患者免疫功能減退、體能狀態(tài)相對(duì)較差,聯(lián)合治療不良反應(yīng)也隨之增多,嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。回生口服液為抗癌中成藥,具有消癥化瘀的功效,不僅能殺傷腫瘤細(xì)胞,還可減輕化療毒性,常被用于原發(fā)性肝癌、肺癌的輔助治療,經(jīng)臨床驗(yàn)證,作用效果較為理想[6]。但回生口服液聯(lián)合免疫治療、化療對(duì)晚期NSCLC患者的療效觀察尚處空白。鑒于此,本研究旨在探討回生口服液聯(lián)合免疫治療、化療可否增進(jìn)治療效果、降低不良反應(yīng)、改善患者生存質(zhì)量,為臨床治療晚期NSCLC提供方案指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2019年2月至2020年8月我院收治的晚期NSCLC患者60例,采用PEMS 3.2完全隨機(jī)(2組)設(shè)計(jì)程序,以受試對(duì)象總數(shù)=60,處理組數(shù)=2,產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字,隨機(jī)將入組患者分為對(duì)照組(n=30)、觀察組(n=30),2組一般資料均衡可比(P>0.05)。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):符合NSCLC診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];經(jīng)細(xì)胞學(xué)及病理學(xué)確診為Ⅲb～Ⅳ期;入組前未接受相關(guān)抗腫瘤治療;年齡40～85歲;預(yù)計(jì)生存期≥6個(gè)月;Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分(KPS)≥60分;無(wú)化療禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):存在其他惡性腫瘤病史;肝、腎、心等重要臟器功能障礙;語(yǔ)言溝通障礙或存在精神病史;對(duì)本研究藥物過(guò)敏或不耐受;凝血功能障礙或合并活動(dòng)性自身免疫性疾病;研究期間因故退出或失訪。

1.3 倫理學(xué)原則 臨床研究將遵循世界醫(yī)學(xué)大會(huì)《赫爾辛基宣言》[8]等相關(guān)規(guī)定;研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn);患者對(duì)本研究風(fēng)險(xiǎn)、收益、目的等均知情,且自愿簽署書面同意書;研究過(guò)程中保護(hù)受試者個(gè)人隱私與數(shù)據(jù)機(jī)密性。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組:予以信迪利單抗(100 mg/瓶,信達(dá)生物制藥)聯(lián)合紫杉醇(30 mg/瓶,上海創(chuàng)諾制藥)+卡鉑(150 mg/支,Bristol-Myers Squibb SA)化療方案,信迪利單抗200 mg溶于100 ml 0.9%氯化鈉溶液,靜脈輸注,45 min內(nèi)輸液完畢;30 min后予以紫杉醇260 mg/m2靜脈滴注,d1;卡鉑0.5 g靜脈滴注,d2;每21天為1個(gè)周期,共治療4個(gè)周期。

1.4.2 觀察組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上,予以回生口服液(10 ml/支,成都地奧集團(tuán)天府藥業(yè))進(jìn)行全身治療,口服,10 ml/次,1次/d,連續(xù)用藥10 d,每21天為1周期,共治療4個(gè)周期。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床療效:參考RECIST實(shí)體瘤近期療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[9],治療后腫瘤病灶完全消失,且維持>4周為完全緩解(CR);治療后腫瘤病灶最大直徑之和較治療前縮小>30%,且維持>4周為部分緩解(PR);介于CR與SD為穩(wěn)定(SD);治療后腫瘤病灶最大直徑之和較治療前增加20%及以上或發(fā)現(xiàn)新病灶為進(jìn)展(PD)。客觀緩解率(ORR)=(CR+PR)/總例數(shù)×100%,疾病控制率(DCR)=(1-進(jìn)展率)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 安全性:比較2組治療期間骨髓抑制、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)、肝功能損傷、免疫性肺炎、免疫性心肌炎、手足皮膚反應(yīng)、甲狀腺功能損傷等不良事件發(fā)生情況,并由輕到重記為Ⅰ～Ⅳ度。生活質(zhì)量改善情況:KPS評(píng)分較治療前降低>10分為下降,提高>10分為改善,介于二者之間為穩(wěn)定。

1.5.3 無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)、總生存期(OS):療程結(jié)束后,進(jìn)行2年隨訪,記錄2組PFS及OS。

1.5.4 血清腫瘤標(biāo)志物:治療前與治療2個(gè)周期、4個(gè)周期后抽取患者靜脈血3 ml,3 500 r/min離心5 min,取上清液,采用美國(guó)雅培ARCHITECT c8000型全自動(dòng)生化分析儀酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清細(xì)胞角蛋白19片段抗原21-1(CYDRA21-1)、人鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原(SCCAg)、癌胚抗原(CEA),試劑盒均購(gòu)自美國(guó)R&D公司

1.5.5 T淋巴細(xì)胞亞群:治療前與治療2個(gè)周期、4個(gè)周期后采集患者空腹靜脈血5 ml,混勻抗凝,加入抗人CD3+、CD4+、CD8+單克隆熒光抗體,振蕩器混勻,室溫(20℃～25℃)避光靜置20 min,加入適量溶血素溶解紅細(xì)胞,振蕩器混勻,避光靜置10 min,1 000 r/min離心10 min,棄上清液,加入1 ml PBS緩沖液洗細(xì)胞,再次離心棄上清液,加入固定液300 μl重懸細(xì)胞,采用深圳邁瑞B(yǎng)riCyte E6型流式細(xì)胞儀及其配套試劑上機(jī)檢測(cè)。

1.5.6 PD-1/PD-L1信號(hào)通路相關(guān)指標(biāo):治療前與治療2個(gè)周期、4個(gè)周期后采集患者晨起空腹靜脈血3 ml,抗凝處理后取100 μl全血分別加入抗PD-L1、抗PD-1及抗人CD4+單克隆抗體,其余步驟參考1.5.5,檢測(cè)后采用BD CellQuest軟件分析數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組ORR、DCR均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 n=30,例(%)

2.2 安全性 觀察組骨髓抑制、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組安全性比較 例(%)

2.3 生活質(zhì)量改善情況 觀察組生活質(zhì)量改善率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組生活質(zhì)量改善情況比較 n=30,例(%)

2.4 血清腫瘤標(biāo)志物 2組組間、不同時(shí)間點(diǎn)及組間·不同時(shí)間點(diǎn)交互血清CYDRA21-1、SCCAg及CEA水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組治療2、4個(gè)周期后血清CYDRA21-1、SCCAg及CEA水平較治療前下降(P<0.05),且觀察組血清CYDRA21-1、SCCAg及CEA水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組血清腫瘤標(biāo)志物水平比較 n=30,

2.5 T淋巴細(xì)胞亞群 2組組間、不同時(shí)間點(diǎn)及組間·不同時(shí)間點(diǎn)交互CD3+、CD4+及CD4+/CD8+比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組治療2、4個(gè)周期后CD3+、CD4+及CD4+/CD8+較治療前升高(P<0.05);治療2、4個(gè)周期,觀察組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+高于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組T淋巴細(xì)胞亞群比較 n=30,

2.6 PD-1/PD-L1信號(hào)通路相關(guān)指標(biāo) 2組組間、不同時(shí)間點(diǎn)及組間·不同時(shí)間點(diǎn)交互外周血CD4+T細(xì)胞PD-1、PD-L1水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組治療2、4個(gè)周期后外周血CD4+T細(xì)胞PD-1、PD-L1水平較治療前下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療2、4個(gè)周期,觀察組外周血CD4+T細(xì)胞PD-1、PD-L1水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

表7 2組PD-1/PD-L1信號(hào)通路相關(guān)指標(biāo)比較 n=30,%,

2.7 PFS及OS 2組隨訪期間均未出現(xiàn)脫落與失訪,中位隨訪時(shí)間為14個(gè)月,觀察組中位PFS、中位OS分別為8個(gè)月、12個(gè)月,對(duì)照組中位PFS、中位OS分別為6個(gè)月、9個(gè)月,觀察組中位PFS及中位OS均長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

卡鉑聯(lián)合紫杉醇是臨床治療晚期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)方案之一,但由于局部未控制或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移,常導(dǎo)致治療失敗,單一方案治療效果欠佳。免疫抑制劑是繼手術(shù)、放化療之后出現(xiàn)的新型抗腫瘤手段,國(guó)內(nèi)外研究已證實(shí),腫瘤發(fā)展過(guò)程中,會(huì)抑制T淋巴細(xì)胞的免疫功能,從而使自身迅速增殖,而信迪利單抗可通過(guò)抑制PD-1受體及其配體PD-L1的相互作用,解除患者體內(nèi)的免疫抑制,重新激活機(jī)體T淋巴細(xì)胞免疫功能,達(dá)到殺傷腫瘤的效果,免疫治療與化療的聯(lián)合應(yīng)用在晚期NSCLC中凸顯出更多優(yōu)勢(shì),但也可能會(huì)引起免疫相關(guān)的不良反應(yīng),如甲狀腺功能減退、血小板下降等[10-12]。近年來(lái)多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),中成藥抗腫瘤藥物輔助治療晚期NSCLC,不僅能提高抗腫瘤效果,還可降低藥物不良反應(yīng),成為臨床研究的新熱點(diǎn)[13,14]。

中醫(yī)將肺癌歸屬于“胸痛”“咳嗽”“肺積”等范疇,其病因病機(jī)為正氣虛損,陰陽(yáng)失調(diào),六淫邪毒乘虛侵襲肺臟,致使肺臟功能失調(diào),宣降失司,而氣血瘀阻,津液失于輸布,于是瘀毒膠結(jié),日久形成肺部積塊[15]。故治則應(yīng)以解毒祛瘀、補(bǔ)氣扶正、養(yǎng)陰補(bǔ)肺為主[16]。回生口服液主要由當(dāng)歸、人參、益母草、紅花、鱉甲、川芎、白芍、桃仁、五靈脂等34味中藥構(gòu)成,具有培植本元、扶正祛邪、消癥化瘀之功效[17]。現(xiàn)代藥理研究證實(shí),回生口服液方中大黃、益母草等活血化瘀類中藥能提高腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移基因nm23表達(dá)與分布,抑制腫瘤轉(zhuǎn)移黏附等過(guò)程,從而抑制腫瘤增殖,還可通過(guò)抑制血管促進(jìn)因子表達(dá),發(fā)揮抗腫瘤作用[18,19];紅花、香附等益氣養(yǎng)陰類中藥能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能,提高化療患者T淋巴細(xì)胞亞群及殺傷細(xì)胞活性。本研究將回生口服液聯(lián)合免疫治療、化療應(yīng)用至晚期NSCLC患者,結(jié)果顯示觀察組ORR、DCR顯著高于對(duì)照組,與翟建霞等[20]研究結(jié)論相似,且骨髓抑制、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,提示聯(lián)合回生口服液對(duì)化療藥物的毒性具有拮抗作用,且能增強(qiáng)療效。分析認(rèn)為[21]:一方面,回生口服液能保護(hù)胃腸黏膜,提高機(jī)體免疫,提升血小板、白細(xì)胞等,減輕化療的骨髓損害、消化道反應(yīng)等;另一方面,能通過(guò)增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞對(duì)化療的敏感性,提高治療效果。此外,隨著疾病進(jìn)展,晚期NSCLC患者生活質(zhì)量逐漸下降,可表現(xiàn)為多種生物學(xué)異常,CYDRA21-1、SCCAg、CEA是臨床常見腫瘤標(biāo)志物,與腫瘤發(fā)生、發(fā)展、浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移關(guān)系密切,可作為評(píng)估病情程度及預(yù)后的檢測(cè)指標(biāo)[22]。本研究中,觀察組治療2個(gè)周期、4個(gè)周期后血清CYDRA21-1、SCCAg、CEA水平較對(duì)照組明顯降低,生活質(zhì)量較對(duì)照組明顯改善,進(jìn)一步說(shuō)明聯(lián)合回生口服液療效更佳。

免疫逃逸是NSCLC發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制之一,PD-1是位于T淋巴細(xì)胞表面的受體,高表達(dá)可抑制T淋巴細(xì)胞活化,PD-L1配體廣泛存在于成熟活化的T細(xì)胞中,能被促炎因子激活上調(diào)[23]。PD-1、PD-L1兩者相互作用能抑制CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞增殖,對(duì)患者機(jī)體免疫應(yīng)答產(chǎn)生負(fù)向調(diào)控,誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移、增殖[24]。本研究結(jié)果顯示,治療2個(gè)周期、4個(gè)周期后觀察組PD-1、PD-L1、CD3+、CD4+及CD4+/CD8+較對(duì)照組均升高,表明回生口服液聯(lián)合免疫治療、化療能抑制PD-1、PD-L1表達(dá),改善機(jī)體免疫。考慮其原因?yàn)?回生口服液能阻斷PD-1/PD-L1信號(hào)通路,提升CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞水平,增強(qiáng)CD8+T淋巴細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的識(shí)別及殺傷能力,從而解除機(jī)體免疫抑制狀態(tài),阻止腫瘤細(xì)胞免疫逃逸,進(jìn)一步改善患者病情[25]。此外,聯(lián)合回生口服液治療患者PFS、OS明顯提高,表明此方案能延長(zhǎng)晚期NSCLC患者生存期,遠(yuǎn)期療效確切。

綜上所述,回生口服液聯(lián)合免疫治療、化療能通過(guò)調(diào)節(jié)血清腫瘤相關(guān)因子及PD-1/PD-L1信號(hào)通路,減輕部分化療不良反應(yīng),改善患者免疫功能,進(jìn)而提高療效,延長(zhǎng)患者生存期,改善患者生活質(zhì)量。