超聲引導(dǎo)下改良陰部神經(jīng)阻滯用于肛周膿腫鎮(zhèn)痛的臨床研究

李燕 王薇薇 楊軍義 毛紅

肛周膿腫是指肛管直腸周?chē)浗M織或周?chē)g隙發(fā)生急性化膿性感染,以肛門(mén)周?chē)掷m(xù)性疼痛和腫脹為主要臨床特征[1]。手術(shù)引流是肛周膿腫的重要治療方案,但因肛門(mén)組織周?chē)植即罅可窠?jīng)末梢,加之手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后需對(duì)傷口換藥等因素,導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛劇烈,影響創(chuàng)面愈合[2]。目前,阿片類(lèi)及非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥等是肛周膿腫術(shù)后主要鎮(zhèn)痛方案,但存在鎮(zhèn)痛效果不穩(wěn)定、不良反應(yīng)多等問(wèn)題[3]。因此,選擇安全、效果穩(wěn)定的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案對(duì)肛周膿腫術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要。超聲引導(dǎo)下改良陰部神經(jīng)阻滯是通過(guò)阻斷陰部周?chē)窠?jīng)疼痛傳導(dǎo)來(lái)發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果,且可快速定位神經(jīng)阻滯區(qū)域,提高精準(zhǔn)性[4]。但本研究擬通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法,分析超聲引導(dǎo)下改良陰部神經(jīng)阻滯在肛周膿腫鎮(zhèn)痛中的作用,為臨床制定麻醉方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2020年1月至2022年12月在四川省第二中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的120例肛周膿腫患者。醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究,患者及其家屬知情同意。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組,每組60例。對(duì)照組男41例,女19例;年齡47～68歲,平均年齡(57.63±5.27)歲;體重指數(shù)(body mass index,BMI)23.7～28.5 kg/m2,平均(26.43±1.74)kg/m2;病程1～11 d,平均(6.17±1.83)d;疾病類(lèi)型:坐骨直腸窩膿腫30例,括約肌間膿腫11例,肛提肌上膿腫9例,直腸黏膜下膿腫10例。觀察組男43例,女17例;年齡48～68歲,平均年齡(58.07±5.32)歲;BMI 24～28.5 kg/m2,平均(26.25±1.69)kg/m2;病程2～11 d,平均(6.70±1.85)d;疾病類(lèi)型:坐骨直腸窩膿腫28例,括約肌間膿腫12例,肛提肌上膿腫9例,直腸黏膜下膿腫11例。2組患者一般資料具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①肛周膿腫符合《肛周膿腫臨床診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[15]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(American society of anesthesiologists,ASA)Ⅰ～Ⅲ級(jí);③凝血功能正常。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①肝、腎功能衰竭;②合并其他肛腸疾病,如肛裂、肛瘺、痔瘡等;③存在惡性腫瘤;④存在傳染性疾病;⑤精神異常。

1.3 方法 所有患者在術(shù)前進(jìn)行常規(guī)禁飲禁食,入室后開(kāi)通靜脈通路,常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率等生理指標(biāo)。指導(dǎo)患者取左側(cè)臥位,于L2-3或L3-4椎間隙穿刺,穿刺至硬膜外間隙,采用腰麻針刺破硬脊膜抵達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔可見(jiàn)腦脊液流出,回抽無(wú)血后緩慢注入10～15 mg鹽酸羅哌卡因(廣東華潤(rùn)順?lè)逅帢I(yè)有限公司,規(guī)格:75 mg),并將患者轉(zhuǎn)為截石位。之后依據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)方案進(jìn)行治療。若2組患者術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)≥4分時(shí),靜脈推注曲馬多注射液(上海禾豐制藥有限公司,規(guī)格:2 ml∶100 mg)進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3.1 對(duì)照組:患者術(shù)后給予阿司匹林(海南碧凱藥業(yè)有限公司,規(guī)格:0.3 g)鎮(zhèn)痛,口服1～2片/次,間隔4～6 h重復(fù)用藥1次,24 h≤4次。

1.3.2 觀察組:手術(shù)結(jié)束時(shí)采用超聲引導(dǎo)下改良陰部神經(jīng)阻滯進(jìn)行鎮(zhèn)痛,協(xié)助患者取側(cè)臥位,微屈髖屈膝,彩色超聲診斷系統(tǒng)[飛利浦醫(yī)療(蘇州)有限公司,型號(hào):Affiniti 30],采用線陣探頭,頻率設(shè)置為2～5 MHz,探頭長(zhǎng)軸放患者在髂后上棘與大轉(zhuǎn)子連線內(nèi)側(cè)的1/2處,向尾骨方向平行移動(dòng),探查到陰部動(dòng)脈、坐骨棘內(nèi)側(cè)陰部神經(jīng)后,在探頭縱軸內(nèi)側(cè)外大概2 cm位置,以平面技術(shù)進(jìn)行穿刺并由此向外側(cè)進(jìn)展,接近陰部神經(jīng)后停止進(jìn)針,回抽回血后,緩慢注射0.3%羅哌卡因10 ml,并間斷進(jìn)行回抽,超聲引導(dǎo)下可見(jiàn)局麻藥物擴(kuò)散,并依據(jù)擴(kuò)散范圍調(diào)整針尖位置。之后以同樣操作進(jìn)行對(duì)側(cè)阻滯。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 疼痛程度:分別在手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h采用VAS評(píng)估2組疼痛程度,取10 cm長(zhǎng)直尺,尺上刻度均代表自身疼痛等級(jí),10分制,評(píng)分越高,痛感越重[6]。

1.4.2 炎性因子水平:分別采集術(shù)前、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h 2組外周靜脈血,離心(3 000 r/min,15 cm半徑,10 min)后取血清,C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定,試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

1.4.3 睡眠質(zhì)量:分別在術(shù)前、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index,PSQI)評(píng)估,共18項(xiàng)條目,可分為入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量等7項(xiàng),每項(xiàng)按0～3分計(jì)分,共21分,評(píng)分越高,睡眠質(zhì)量越差[7]。

1.4.4 比較2組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率及口干、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組不同時(shí)點(diǎn)疼痛程度比較 觀察組術(shù)后48 h、術(shù)后72 h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組,組間、時(shí)點(diǎn)、組間·時(shí)點(diǎn)交互比較均有差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組不同時(shí)點(diǎn)疼痛程度比較 n=60,分,

2.2 2組不同時(shí)點(diǎn)睡眠質(zhì)量比較 2組術(shù)前睡眠質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組術(shù)后48 h、術(shù)后72 h睡眠質(zhì)量均高于對(duì)照組,組間、時(shí)點(diǎn)、組間·時(shí)點(diǎn)交互比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組不同時(shí)點(diǎn)睡眠質(zhì)量比較 n=60,分,

2.3 2組不同時(shí)點(diǎn)炎性因子水平比較 觀察組術(shù)后48 h、術(shù)后72 h CRP、IL-6、TNF-α水平均低于對(duì)照組,組間、時(shí)點(diǎn)、組間·時(shí)點(diǎn)交互比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組不同時(shí)點(diǎn)炎性因子水平比較 n=60,

2.4 2組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率及不良反應(yīng)情況比較 觀察組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率低于對(duì)照組(P<0.05);2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 n=60,例(%)

3 討論

肛門(mén)周?chē)芎蜕窠?jīng)非常豐富,齒狀線上下受體神經(jīng)支配,致使肛門(mén)組織對(duì)疼痛較為敏感,手術(shù)會(huì)損傷肛門(mén)周?chē)M織及神經(jīng),促進(jìn)炎性因子釋放,導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)劇烈疼痛,嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[8]。目前,肛周膿腫患者可選擇阿司匹林進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛,阿司匹林是一種解熱鎮(zhèn)痛藥,可抑制前列腺素釋放及緩激肽組胺合成,降低痛覺(jué)對(duì)機(jī)械性或化學(xué)性刺激的敏感度,從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[9]。但阿司匹林是外周性鎮(zhèn)痛藥,其對(duì)中樞性疼痛的抑制作用較差,鎮(zhèn)痛效果不穩(wěn)定。

本研究通過(guò)觀察2組不同時(shí)點(diǎn)疼痛程度發(fā)現(xiàn),觀察組術(shù)后48 h、術(shù)后72 h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組,組間、時(shí)點(diǎn)、組間·時(shí)點(diǎn)交互比較有差異,說(shuō)明超聲引導(dǎo)下改良陰部神經(jīng)阻滯對(duì)肛周膿腫患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果更好。分析其原因,陰部神經(jīng)支配著會(huì)陰部的主要神經(jīng),其中直腸下神經(jīng)起點(diǎn)高,伴隨直腸下血管穿過(guò)陰部管,可支配肛門(mén)外括約肌、肛管下部黏膜及肛周的皮膚[10]。超聲引導(dǎo)下改良陰部神經(jīng)阻滯是通過(guò)阻滯陰部神經(jīng)通路傳導(dǎo)的傳入沖動(dòng),降低肛周細(xì)胞組織對(duì)疼痛的敏感性,發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[11]。而且在超聲引導(dǎo)下,可實(shí)時(shí)顯示目標(biāo)區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu),便于麻醉醫(yī)師實(shí)時(shí)掌握進(jìn)針位置及局麻藥物的分散情況,提高阻滯的精確性和阻滯效果,達(dá)到理想鎮(zhèn)痛效果[12]。

CRP、IL-6、TNF-α是臨床上常見(jiàn)的炎癥性指標(biāo)。肛周膿腫手術(shù)會(huì)損傷肛門(mén)周?chē)M織及神經(jīng),誘導(dǎo)炎性細(xì)胞活化,促進(jìn)CRP、IL-6、TNF-α水平釋放。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明,炎性因子會(huì)使高閾值的Aδ和C纖維末梢釋放速激肽物質(zhì)P、谷氨酸等物質(zhì),其可作用于脊髓背角神經(jīng)元N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸受體和速激肽受體,促使脊髓背角神經(jīng)元處于去極化狀態(tài),進(jìn)而增加其興奮性及反應(yīng)性,導(dǎo)致中樞敏感化,誘發(fā)術(shù)后劇烈疼痛[13,14]。本研究對(duì)2組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)炎性因子水平進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn),2組術(shù)后48 h、術(shù)后72 h炎性因子水平均呈降低趨勢(shì),且觀察組降低趨勢(shì)更顯著。分析原因在于,肛周膿腫與肛隱窩感染具有密切關(guān)系,而手術(shù)治療的目的是將膿腫切開(kāi)引流,避免感染擴(kuò)大,所以2組在術(shù)后炎性因子水平均明顯降低[15]。阿司匹林均具有抗炎、鎮(zhèn)痛效果,但其鎮(zhèn)痛屬于外周性鎮(zhèn)痛,其無(wú)法抑制中樞性疼痛,其對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的炎性反應(yīng)的抑制能力較弱。而超聲引導(dǎo)下改良陰部神經(jīng)阻滯可阻斷陰部神經(jīng)的痛覺(jué)傳導(dǎo)過(guò)程,抑制交感神經(jīng)興奮,并進(jìn)一步抑制腎上腺素及兒茶酚胺釋放,降低機(jī)體因手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng),從而提高其對(duì)炎性因子水平的抑制作用[16,17]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組術(shù)后48 h、術(shù)后72 h睡眠質(zhì)量均高于對(duì)照組,組間、時(shí)點(diǎn)、組間·時(shí)點(diǎn)交互比較有差異,說(shuō)明超聲引導(dǎo)下改良陰部神經(jīng)阻滯可提高肛周膿腫患者睡眠質(zhì)量。分析原因在于,超聲引導(dǎo)下改良陰部神經(jīng)阻滯可提高組織的精確性及阻滯效果,抑制炎性介質(zhì)引發(fā)的疼痛傳導(dǎo),有效減輕患者疼痛程度,從而提高其睡眠質(zhì)量。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率低于對(duì)照組,說(shuō)明超聲引導(dǎo)下改良陰部神經(jīng)阻滯對(duì)肛周膿腫患者的鎮(zhèn)痛效果較好。超聲引導(dǎo)下改良陰部神經(jīng)阻滯可通過(guò)阻斷陰部神經(jīng)痛覺(jué)傳導(dǎo)、抑制炎性因子釋放等途徑,來(lái)提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,進(jìn)而有效降低患者術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)2組不良反應(yīng)發(fā)生情況無(wú)明顯差異,說(shuō)明超聲引導(dǎo)下改良陰部神經(jīng)阻滯應(yīng)用的安全性較好。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下改良陰部神經(jīng)阻滯在肛周膿腫患者中的鎮(zhèn)痛效果較好,可減輕患者術(shù)后疼痛程度,降低炎性因子水平及術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率,且安全性較好。