二元應(yīng)對(duì)干預(yù)對(duì)早期腎病患者自我感受負(fù)擔(dān)與心理脆弱程度的影響

孟麗霞 齊欣

慢性腎病(chronic kidney disease,CKD)由多種病因引發(fā)的腎臟結(jié)構(gòu)或腎功能異常,CKD起病較為隱匿,患者確診時(shí)通常合并糖尿病、高血壓、礦物質(zhì)及骨代謝紊亂、高磷血癥等多種并發(fā)癥[1]。隨著我國(guó)老齡化程度的加劇,以糖尿病、高血壓等易造成腎功能損傷疾病的發(fā)病率上升,我國(guó)CKD發(fā)病率呈上升趨勢(shì),流行病學(xué)調(diào)查顯示我國(guó)成年居民中CKD發(fā)病率約為11.06%,CKD的早期診療與護(hù)理已成為我國(guó)公共衛(wèi)生領(lǐng)域面臨的主要問(wèn)題[2]。CKD早期并無(wú)明顯臨床癥狀,若不進(jìn)行及時(shí)干預(yù),一旦CKD發(fā)展為終末期腎病,維持性透析或腎抑制等治療手段引發(fā)的疾病負(fù)擔(dān)及并發(fā)癥將嚴(yán)重影響患者的健康及生活質(zhì)量[3]。通過(guò)護(hù)理干預(yù)延緩CKD疾病進(jìn)展已成為腎臟專(zhuān)科護(hù)理人員的研究熱點(diǎn),然而當(dāng)前研究多集中于飲食管理、健康教育及康復(fù)運(yùn)動(dòng)等方面,以CKD患者配偶或伴侶為對(duì)象的護(hù)理干預(yù)措施尚不多見(jiàn)[4,5]。臨床研究發(fā)現(xiàn)在以2型糖尿病、高血壓等為代表的慢病管理過(guò)程中,患者與其配偶或伴侶發(fā)揮著積極作用,護(hù)理干預(yù)的對(duì)象亦從患者個(gè)體逐漸轉(zhuǎn)化為患者及其伴侶為一體的二元水平[6]。二元應(yīng)對(duì)指患者及其配偶或伴侶在面對(duì)疾病這一壓力事件時(shí)的共同反應(yīng)及決策,伴侶雙方對(duì)壓力事件采用積極的共同應(yīng)對(duì)措施可有效改善患者的生活質(zhì)量,促進(jìn)患者康復(fù)[7]。目前,將二元應(yīng)對(duì)護(hù)理干預(yù)模式應(yīng)用于CKD早期患者及其伴侶的研究尚不多見(jiàn),鑒于此本研究擬構(gòu)建針對(duì)早期腎病患者及其伴侶的二元應(yīng)對(duì)護(hù)理干預(yù)措施,觀察這一模式對(duì)患者自我感受負(fù)擔(dān)及心理脆弱程度的影響,報(bào)道如下。

1 資料與方法

表1 2組患者一般臨床資料比較 n=53

表2 2組患者配偶一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)入組標(biāo)準(zhǔn):①CKD診斷符合《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》中1～3期診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];②年齡>22周歲,男女不限;③患者已婚且主要照顧者為其配偶;④具有一定的讀寫(xiě)能力,與研究者能夠進(jìn)行有效的溝通交流。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①進(jìn)行血液透析治療或擬進(jìn)行腎臟移植者;②合并嚴(yán)重軀體疾病如心衰、呼吸衰竭、惡性腫瘤等疾病者;③合并精神系統(tǒng)疾病;④配偶罹患嚴(yán)重軀體疾病、精神系統(tǒng)疾病、認(rèn)知障礙等無(wú)法照顧患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組患者在干預(yù)過(guò)程中予以常規(guī)護(hù)理措施:①指導(dǎo)患者日常飲食以清淡為主,限制鈉、鉀及植物蛋白的攝入,鼓勵(lì)患者多攝入優(yōu)質(zhì)蛋白;②指導(dǎo)患者在治療過(guò)程及日常生活對(duì)居住環(huán)境進(jìn)行定期消毒,注意保暖,預(yù)防感染的發(fā)生;③護(hù)理人員通過(guò)門(mén)診隨訪(fǎng)、微信群等方式對(duì)患者定期進(jìn)行CKD相關(guān)知識(shí)的健康宣教,提高患者對(duì)診療及定期檢查的依從性;④通過(guò)微信、電話(huà)、面訪(fǎng)等方式對(duì)患者干預(yù)過(guò)程中出現(xiàn)的的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒及心理問(wèn)題予以疏導(dǎo)。

1.3.2 試驗(yàn)組在上述護(hù)理干預(yù)措施基礎(chǔ)上,予以二元應(yīng)對(duì)護(hù)理干預(yù)措施,具體方法如下。

1.3.2.1 由1名具備高級(jí)職稱(chēng)的護(hù)師作為組長(zhǎng),研究者本人及4名工作年限超過(guò)5年的護(hù)師作為責(zé)任護(hù)師,2名腎內(nèi)科主治醫(yī)師,1名心理科醫(yī)師組成研究小組。組長(zhǎng)對(duì)干預(yù)過(guò)程進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)管,5名責(zé)任護(hù)師負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)患者,心理科醫(yī)師向研究小組成員傳授壓力識(shí)別、心理疏導(dǎo)等方法[9,10]。

1.3.2.2 由研究者本人、組長(zhǎng)查閱相關(guān)文獻(xiàn),經(jīng)護(hù)理專(zhuān)家咨詢(xún)、預(yù)實(shí)驗(yàn)等方法形成以患者及其配偶同一整體的干預(yù)方案,按照干預(yù)方案在研究實(shí)施前對(duì)研究小組成員進(jìn)行培訓(xùn)。

1.3.2.3 二元評(píng)估及溝通技巧培訓(xùn):①患者入組第1天,研究者評(píng)估患者病情、自我感受負(fù)擔(dān)及心理狀態(tài);②對(duì)患者與其配偶間溝通的方式、情感狀態(tài)、感情表達(dá)等存在的問(wèn)題予以評(píng)估;③對(duì)患者與其配偶如何面對(duì)確診CKD早期這一患病事實(shí)進(jìn)行溝通和評(píng)估;④入組后3～7 d,研究者于示教室進(jìn)行溝通技巧培訓(xùn);⑤每次時(shí)間約30 min,培訓(xùn)次數(shù)依據(jù)患者及其配偶情況進(jìn)行5～6次。

1.3.2.4 患者與其配偶關(guān)系強(qiáng)化:①責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者與其配偶間的潛在情感問(wèn)題及負(fù)性情緒;②引導(dǎo)患者與其配偶間以面對(duì)CKD的角度重塑相處模式,強(qiáng)化患者與其配偶間的二元關(guān)系;③引導(dǎo)伴侶了解CKD患者的疾病痛苦,鼓勵(lì)患者表達(dá)對(duì)疾病的恐懼,引導(dǎo)伴侶共同擔(dān)當(dāng)疾病造成的困難;④引導(dǎo)伴侶陪伴于患者左右,重塑相互之間的依戀關(guān)系;⑤在患者與伴侶間的二元關(guān)系強(qiáng)化后,引導(dǎo)伴侶及時(shí)與患者進(jìn)行溝通,疏解患者的心理負(fù)擔(dān);⑥二元關(guān)系強(qiáng)化由責(zé)任護(hù)士引導(dǎo)患者、配偶通過(guò)面談、微信視頻等方式進(jìn)行,15～20 min/次,患者入組后1～2次/周,累計(jì)6～8次。

1.3.2.5 患者與配偶對(duì)CKD疾病的二元應(yīng)對(duì)策略:①在完成二元關(guān)系評(píng)估、強(qiáng)化的基礎(chǔ)上,由責(zé)任護(hù)士向患者進(jìn)行CKD相關(guān)知識(shí)如病因、表現(xiàn)、現(xiàn)階段治療方法、延緩疾病進(jìn)展手段等,促進(jìn)伴侶配合患者積極診療,改變生活方式,提高患者的就醫(yī)依從性;②引導(dǎo)伴侶對(duì)患者日常飲食進(jìn)行嚴(yán)格管理;③責(zé)任護(hù)師指導(dǎo)伴侶緩解患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)的心理壓力;④責(zé)任護(hù)師鼓勵(lì)伴侶與患者共同應(yīng)對(duì)CKD疾病;由責(zé)任護(hù)師每周通過(guò)面訪(fǎng)、微信等形式及時(shí)對(duì)二元應(yīng)對(duì)策略予以指導(dǎo),時(shí)間約20 min/次,1～2次/周。

1.3.2.6 研究小組設(shè)定應(yīng)急預(yù)案,保障患者干預(yù)期間的診療安全,每2周通過(guò)小組會(huì)的形式對(duì)干預(yù)過(guò)程出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行討論并對(duì)方案及時(shí)改進(jìn),2組患者干預(yù)時(shí)間均自入組開(kāi)始計(jì)算,累計(jì)12周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 采用中文版自我感受負(fù)擔(dān)量表(self-perceived burden scale,SPBS)評(píng)價(jià)CKD患者干預(yù)前后自我感受負(fù)擔(dān),該量表由Cousineau等[11]編制,國(guó)內(nèi)張慶娜等[12]漢化編制,SPBS量表包含身體負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)3個(gè)維度,計(jì)10個(gè)條目,各條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分,每條目計(jì)分1～5分,根據(jù)總分評(píng)價(jià)患者自我感受負(fù)擔(dān),總分越高表示患者感受負(fù)擔(dān)程度越重,該量表Cronbach ’α系數(shù)為0.874,信效度良好。

1.4.2 采用中文版心理脆弱量表(mental vulnerability questionnaire, MVQ)評(píng)價(jià)CKD患者干預(yù)前后心理脆弱程度,MVQ量表由Eplov等[13]編制,公雨欣等[14]漢化編制,包含身心癥狀、精神癥狀、人際問(wèn)題3個(gè)維度,計(jì)22個(gè)條目,各條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分,每條目計(jì)分1～5分,根據(jù)總分評(píng)價(jià)患者心理脆弱程度,總分越高表示患者心理脆弱程度越重,該量表Cronbach ’α系數(shù)為0.92,信效度良好。

1.4.3 采用二元應(yīng)對(duì)問(wèn)卷(dyadic coping inventory,DCI)對(duì)CKD患者及配偶?jí)毫贤ê蛯?duì)方支持應(yīng)對(duì)情況進(jìn)行評(píng)價(jià),DCI量表由Bodenmann等[15]編制,國(guó)內(nèi)Xu等[16]漢化修訂,包括壓力溝通、情感支持、合作問(wèn)題、授權(quán)應(yīng)對(duì)、消極應(yīng)對(duì)、滿(mǎn)意度在內(nèi)的6個(gè)維度,計(jì)37個(gè)條目,各條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分,每條目計(jì)分1～5分,根據(jù)各維度得分情況評(píng)價(jià)二元應(yīng)對(duì)程度,得分越高表明相關(guān)維度應(yīng)對(duì)程度越強(qiáng),該量表各維度Cronbach’α系數(shù)>0.83,信效度良好。

1.5 資料收集 由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)師采用相同的方法對(duì)CKD患者及配偶進(jìn)行相關(guān)量表指導(dǎo)填寫(xiě)、資料收集等工作,相關(guān)量表填寫(xiě)時(shí)間為入組第1天(干預(yù)前),出組后第1天(干預(yù)后),問(wèn)卷錄入工作采用雙人背對(duì)背錄入法,確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 2組患者自我感受負(fù)擔(dān)量表得分比較 干預(yù)前,2組患者自我感受負(fù)擔(dān)量表各維度得分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,試驗(yàn)組患者自我感受負(fù)擔(dān)量表中身體負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)維度得分均低于對(duì)照組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者自我感受負(fù)擔(dān)量表得分比較 n=53,分,

2.2 2組患者心理脆弱量表得分比較 干預(yù)前,2組患者心理脆弱量表各維度得分比較(P>0.05)。干預(yù)后,試驗(yàn)組患者心理脆弱量表中各維度得分均低于對(duì)照組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者心理脆弱量表得分比較 n=53,分,

2.3 2組患者及其配偶二元應(yīng)對(duì)得分比較 干預(yù)前,2組患者及其配偶二元應(yīng)對(duì)得分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,試驗(yàn)組患者及其配偶二元應(yīng)對(duì)得分均高于對(duì)照組患者及其配偶,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者及其配偶二元應(yīng)對(duì)得分比較 n=53,分,

3 討論

3.1 二元應(yīng)對(duì)干預(yù)改善早期腎病患者的自我感受負(fù)擔(dān) CKD具有治療周期長(zhǎng)、遠(yuǎn)期治療費(fèi)用昂貴的特點(diǎn),一旦患者腎功能不可逆的產(chǎn)生損傷,隨之而來(lái)的透析治療或腎臟移植等治療方法更易導(dǎo)致患者產(chǎn)生自我感受負(fù)擔(dān),此外自我感受負(fù)擔(dān)過(guò)重產(chǎn)生的焦慮、抑郁情緒對(duì)早期腎病患者的遠(yuǎn)期康復(fù)可能產(chǎn)生負(fù)面影響,延長(zhǎng)患者的康復(fù)時(shí)間,加大醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的管理難度[17]。本項(xiàng)研究中,試驗(yàn)組患者經(jīng)過(guò)12周的干預(yù)后自我感受負(fù)擔(dān)量表中身體負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)維度得分均低于對(duì)照組患者,說(shuō)明二元應(yīng)對(duì)干預(yù)對(duì)早期腎病患者的自我感受負(fù)擔(dān)具有一定程度的改善作用。其原因可能為:與常規(guī)護(hù)理干預(yù)不同,二元應(yīng)對(duì)干預(yù)將腎病患者及其配偶作為一個(gè)整體面對(duì)CKD這一應(yīng)激源。通過(guò)患者與其配偶間溝通技巧、關(guān)系強(qiáng)化等方面的干預(yù),進(jìn)一步從CKD疾病相關(guān)知識(shí)、飲食管理、心理疏導(dǎo)等方面進(jìn)行,患者分散了因CKD引發(fā)的壓力。通過(guò)配偶的陪伴增強(qiáng)了患者延緩CKD進(jìn)展的信心,促進(jìn)了患者身心負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)的改善。

3.2 二元應(yīng)對(duì)干預(yù)改善早期腎病患者心理脆弱程度 早期腎病患者可能因疾病確診、疾病為人獲知的病恥感、疾病對(duì)家庭及經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生較大負(fù)擔(dān)等產(chǎn)生消極反應(yīng),漫長(zhǎng)的治療過(guò)程、對(duì)疾病進(jìn)展的不確定可能進(jìn)一步引發(fā)患者產(chǎn)生負(fù)性情緒,導(dǎo)致患者產(chǎn)生心理脆弱[18]。本項(xiàng)研究中,試驗(yàn)組患者經(jīng)過(guò)12周的干預(yù)后心理脆弱量表中各維度得分均低于對(duì)照組患者,說(shuō)明二元應(yīng)對(duì)干預(yù)能夠緩解早期腎病患者的心理脆弱。其原因可能為:本項(xiàng)研究中,通過(guò)責(zé)任護(hù)士對(duì)患者與配偶間二元關(guān)系的評(píng)估,研究者及責(zé)任護(hù)士引導(dǎo)解決患者與配偶間溝通方式、情感表達(dá)等存在的問(wèn)題,患者能夠與其配偶積極溝通,心理脆弱程度得以降低;此外,通過(guò)二元應(yīng)對(duì)策略,患者與其配偶能夠理性看待CKD進(jìn)展,促進(jìn)了患者心理脆弱程度的改善。

3.3 二元應(yīng)對(duì)干預(yù)提高早期腎病患者及其配偶應(yīng)對(duì)能力及決策能力 二元應(yīng)對(duì)旨在通過(guò)患者與其配偶間在面對(duì)疾病這一應(yīng)激源時(shí),能夠共同參與,形成良好的認(rèn)知,積極溝通,共同應(yīng)對(duì)壓力源,提高生活質(zhì)量[19]。研究已證實(shí),患者與其配偶在面對(duì)疾病壓力時(shí),相互交流、相互支持、進(jìn)行共同決策尤為重要,在慢性疾病患者康復(fù)過(guò)程中,配偶的支持與決策與患者家人及朋友的支持具有明顯區(qū)別[20]。本項(xiàng)研究中,試驗(yàn)組患者及其配偶經(jīng)過(guò)12周的干預(yù)后二元應(yīng)對(duì)得分均高于對(duì)照組患者及其配偶,說(shuō)明二元應(yīng)對(duì)干預(yù)能夠提高早期腎病患者及其配偶應(yīng)對(duì)能力及決策能力。其原因可能為:本項(xiàng)研究中,責(zé)任護(hù)士通過(guò)評(píng)估患者與其配偶間存在的問(wèn)題著手,解決患者與伴侶間溝通問(wèn)題的能力;責(zé)任護(hù)士引導(dǎo)患者與其配偶增強(qiáng)二元關(guān)系,在二元關(guān)系強(qiáng)化的基礎(chǔ)上形成二元應(yīng)對(duì)策略;患者與其配偶能夠就CKD相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行良好的溝通,在了解疾病的基礎(chǔ)上患者與其進(jìn)行共同決策,配偶能夠完成患者因CKD缺失的家庭職責(zé),患者應(yīng)對(duì)疾病的壓力得到緩解,面對(duì)CKD疾病及其進(jìn)展這一共同問(wèn)題,提高了決策及應(yīng)對(duì)能力。

綜上所述,二元應(yīng)對(duì)干預(yù)能夠降低早期腎病患者自我感受負(fù)擔(dān)、改善患者心理脆弱程度、提高患者與其配偶間的二元應(yīng)對(duì)水平,對(duì)早期腎病患者消極應(yīng)對(duì)方式的改善,生活質(zhì)量的提高具有重要作用。