老年腫瘤患者PICC置管后發生血栓的原因及對策研究

庹印芬 趙慧函 譚艷梅 覃先麗 黃慧程 黃英姑

經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)是惡性腫瘤患者腸外營養或化療的常用靜脈通道,具有一次穿刺成功率高、避免反復穿刺靜脈、操作簡單、在床邊可操作、使用時間長等優點[1,2]。但PICC置管期間,受到多種因素的影響,纖維蛋白、血小板、紅細胞容易聚集在鎖骨下靜脈、頸內靜脈、腋靜脈、肱靜脈等,最終形成血栓,增加治療成本[3,4]。血栓如果得不到有效、及時的治療,血栓容易脫落,引發嚴重不良后果,對患者生命安全構成一定威脅。因此,及早明確PICC置管后血栓發生的危險因素,可輔助臨床展開針對性處理,最大限度預防血栓發生。基于此,為探究老年腫瘤患者PICC置管后發生血栓的原因,本文選定廣西醫科大學第一附屬醫院2022年1～12月收治的150例PICC置管的老年腫瘤患者研究,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選定廣西醫科大學第一附屬醫院2022年1～12月收治的150例PICC置管的老年腫瘤患者,根據是否發生血栓分組,將55例發生血栓的患者設為血栓組,95例未發生血栓的患者設為正常組。醫院倫理委員會已審批。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準:①年齡≥60周歲,不限性別;②均滿足PICC指征,例如需每日多次抽血檢查、需應用加壓泵快速輸液、需反復輸入黏稠度、滲透性較高、刺激性較強的食物或血液制品、需要長期進行靜脈輸液者;③視聽、溝通能力正常,配合度良好;④臨床資料齊全;⑤患者及家屬均知情本研究目的,并自愿參與。(2)排除標準:①合并全身嚴重感染性疾病者;②淋巴管回流障礙者;③合并艾滋病、梅毒、肝炎等傳染性疾病者。

1.3 方法 (1)資料收集:以血液內科自制的個人信息調查問卷,對患者展開調查,包括性別(男、女)、吸煙史(有、無)、肥胖(是、否)、糖尿病(有、無)、高血壓(有、無)、手術史(有、無)、既往血栓史(有、無)、血小板數量增多(有、無)、營養不良(有、無)、使用抗凝劑(有、無)、穿刺靜脈(肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈)、穿刺部位(肘窩、上臂)、PICC置管前D-二聚體(D-D)(≤0.5 mg/L、>0.5 mg/L)、穿刺肢體(左側、右側)、PICC置入時穿刺次數(<2次、≥2次)、每日活動時間(<1 h、≥1 h)、導管管徑(<5F、≥5F)。(2)質量控制:本次研究所涉及的血液內科自制調查問卷,均備注有統一指導語作為提示,問卷發放之后現場填寫并回收,將問卷信息填寫前后矛盾、拒絕問卷填寫或者填寫質量較差者剔除。本次調查共發放問卷150份,全部回收,回收率100%。

2 結果

2.1 單因素分析血栓發生的危險因素 血栓組性別、年齡、吸煙史、肥胖、手術史、穿刺靜脈、穿刺部位、穿刺肢體、每日活動時間與正常組比較,差異有統計學意義(P>0.05);血栓組糖尿病、高血壓、既往血栓史、使用抗凝劑、血小板數量增多、營養不良、PICC置管前D-D、PICC置入時穿刺次數、導管管徑與正常組比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 單因素分析血栓發生的危險因素 例

2.2 血栓發生的危險因素賦值 本次研究引入因變量是血栓,自變量是糖尿病、高血壓、既往血栓史、使用抗凝劑、血小板數量增多、營養不良、PICC置管前D-D、PICC置入時穿刺次數、導管管徑,對自變量從X1～X7進行賦值。見表2。

表2 血栓發生的危險因素賦值

2.3 多因素分析血栓發生的危險因素 Logistic回歸分析,糖尿病、高血壓、既往血栓史、使用抗凝劑、血小板數量增多、營養不良、PICC置管前D-D、PICC置入時穿刺次數、導管管徑是誘發血栓的危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 多因素分析血栓發生的危險因素

3 討論

PICC置管期間,由于長時間輸入大量刺激性較強的藥物,會損傷血管內皮細胞,引起局部組織充血、腫脹、壞死,血管內壁形成血凝塊,極大地增加了血栓發生率[5,6]。另外,惡性腫瘤患者由于癌細胞生長、浸潤等因素的影響,血液處于高凝狀態,發生血栓的風險要明顯高于非惡性腫瘤患者。血栓的發生增加了原發病的治療難度及成本,給患者身心健康均帶來了不良影響,部分患者還會出現非計劃性拔管,中斷治療方案,嚴重影響其預后[7,8]。老年腫瘤患者由于年齡較大,機體血液循環、新陳代謝減慢,血液黏稠度增高,合并較多基礎病,更容易發生血栓。

本研究顯示:糖尿病、高血壓、既往血栓史、使用抗凝劑、血小板數量增多、營養不良、PICC置管前D-D、PICC置入時穿刺次數、導管管徑是誘發血栓的危險因素(P<0.05)。說明PICC置管的老年腫瘤患者血栓發生與以上因素有關,分析如下:(1)糖尿病:糖尿病患者由于全身炎性反應、內皮細胞受損等因素的影響,機體血小板被激活,大量的血小板、纖維蛋白等物質會聚集在損傷部位,阻礙血液微循環,從而誘發血栓[9,10]。(2)高血壓:高血壓患者普遍存在不同程度動脈粥樣硬化,血液流動速度減慢,促進血小板聚集,增加血栓發生率[11]。與既往學者報道[12]接近。(3)既往血栓史:既往存在血栓病史的患者,紅細胞變形能力較差,血細胞聚集性較強,極易發生血液凝固,最終形成血栓[13]。(4)使用抗凝劑:PICC置管期間使用抗凝藥物,可有效抑制血小板聚集,降低血液黏稠度,改善血液循環,加快血液流動速度,預防血栓形成。(5)血小板數量增多:血栓的形成與血小板數量增多引起的血液高凝狀態有著極為密切的聯系,血小板數量增多,會降低血液流動速度,增加血栓發生率。(6)營養不良:營養不良一般不會引起血栓,但合并營養不良的老年人,活動量明顯減少,極易形成血栓。因此,臨床應將合并營養不良的老年腫瘤患者作為血栓高發人群,動態監測相關實驗室指標,及早發現血栓,及早給予對癥處理。(7)PICC置管前D-D:D-D是臨床評估凝血功能、預測血液高凝狀態的常用指標[14]。血清D-D水平增高,提示纖溶系統、凝血系統平衡性被打破,受到凝血酶等因素的影響,會形成大量的交聯纖維蛋白,從而增加血栓發生率[15,16]。(8)PICC置入時穿刺次數:PICC導管置入時反復穿刺,會損傷血管內膜,大量的血小板聚集在導管尖端或受損部位,阻塞血管,從而形成血栓[17]。(9)導管管徑:置入導管的管徑越大,對血管造成的損傷越嚴重,凝血酶原狀態、血管內膜受損等均會促進血栓發生。

為更有效地預防老年腫瘤患者PICC置管后血栓發生,預防對策:(1)護士在置管前,應仔細觀察血管的形態,掌握好進針的速度、角度、退針芯手法、送管時機等,不可粗暴用力,或穿刺后不能來回移動,避免由于反復穿刺而導致血管內膜受損。(2)對于合并糖尿病、高血壓等基礎病以及既往存在血栓病史的患者,應作為血栓高發人群,采用PICC-CRT風險評估工具、Maneval風險評估量表、Caprini風險評估量表及早評估患者血栓發生風險,同時給予針對性的降糖、降壓、抗凝等對癥治療,將血糖、血壓控制在平穩狀態,密切監測凝血功能指標變化情況,以便及早發現異常,及早給予針對性處理。(3)PICC患者在置管期間,醫生應根據D-D等實驗室檢查結果,針對性地使用抗凝劑,維持纖溶-凝血系統的平衡性。告知患者置管后應適當活動患肢,置管側肢體一旦出現疼痛、酸脹、麻木等癥狀,應及時告知主管護師或主治醫生,并給予針對性處理。護士每日應仔細檢查患者置管側皮膚的溫度、顏色等,測量臂圍,動態監測臂圍變化。

綜上所述,老年腫瘤患者PICC置管后血栓的發生與糖尿病、高血壓、既往血栓史、使用抗凝劑、血小板數量增多、營養不良、PICC置管前D-D、PICC置入時穿刺次數、導管管徑等多種因素有關,臨床應針對以上危險因素及個體差異性,及早給予個性化處理與干預,最大限度降低血栓發生率。