預(yù)防性手指操降低ICU住院患者冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后并發(fā)癥的效果

李翠玲 徐建 楊東紅 韓克松

急性冠狀動(dòng)脈綜合征是冠心病的一種嚴(yán)重類(lèi)型,其病情兇險(xiǎn)、病勢(shì)危重,短時(shí)間內(nèi)引起冠狀動(dòng)脈血流受限、急性心肌缺血,成為導(dǎo)致ICU住院死亡的主要原因之一。對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征,需要引起足夠的重視[1],一旦出現(xiàn)急性冠狀動(dòng)脈綜合征的表現(xiàn),如發(fā)作性胸骨悶痛、壓榨痛及放射痛等,需要及時(shí)明確診斷,采取藥物或手術(shù)來(lái)恢復(fù)心肌供血,預(yù)防心肌梗死。從臨床實(shí)踐來(lái)說(shuō),冠狀動(dòng)脈造影是一項(xiàng)診斷急性冠狀動(dòng)脈綜合征的常規(guī)方式,將造影劑注入血管內(nèi),然后做冠狀動(dòng)脈造影,確定是否存在冠狀動(dòng)脈狹窄及通暢程度[2]。經(jīng)臨床實(shí)踐,冠狀動(dòng)脈造影檢查使急性冠狀動(dòng)脈綜合征的診斷率提高到90%～95%,極大提高了急性冠狀動(dòng)脈綜合征的診療水平[3]。此類(lèi)檢查對(duì)機(jī)體一般無(wú)特殊影響,但造影劑本身就存在一定的過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn),并且血管穿刺損傷、止血器壓迫或穿刺刺激都會(huì)引發(fā)一些并發(fā)癥,影響術(shù)后恢復(fù)。醫(yī)學(xué)界認(rèn)為需要制定并完善護(hù)理對(duì)策,明確檢查中存在的風(fēng)險(xiǎn),檢查前綜合評(píng)估,熟練掌握術(shù)后并發(fā)癥的應(yīng)對(duì)措施,是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵[4]。手指操訓(xùn)練是一種很好的康復(fù)手段,對(duì)于手足麻木及外傷等引起的功能障礙,有很好的改善作用。目前手指操訓(xùn)練被應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后,具有一定的趣味性和娛樂(lè)性,被證實(shí)可以減少術(shù)后并發(fā)癥[5]。為進(jìn)一步證實(shí),研究選取ICU住院的冠狀動(dòng)脈造影檢查患者,進(jìn)行對(duì)照分析。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 臨床研究調(diào)取2020年8月至2021年8月診治的ICU住院患者64例,高度懷疑為“急性冠狀動(dòng)脈綜合征”,具有相關(guān)癥狀,采取冠狀動(dòng)脈造影檢查。男39例,女25例;年齡46～71歲,體重46～67 kg;受教育水平:初中以下24例,初-高中26例,大學(xué)及以上14例。依據(jù)護(hù)理方案的不同分組,按照隨機(jī)數(shù)字表法,分為2組,每組32例。對(duì)照組(系統(tǒng)護(hù)理)男20例,女12例;平均年齡(53.12±5.06)歲;平均體重(55.16±5.27)kg;受教育水平:初中以下12例,初-高中12例,大學(xué)及以上8例。觀察組(系統(tǒng)護(hù)理+預(yù)防性手指操訓(xùn)練)男19例,女13例平均年齡(52.86±5.11)歲;平均體重(54.89±5.34)kg;受教育水平:初中以下12例,初-高中14例,大學(xué)及以上6例。2組患者資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①有典型的胸痛癥狀,懷疑“急性冠狀動(dòng)脈綜合征”,擬采取冠狀動(dòng)脈造影檢查,有完整的資料;②檢查前告知患者及家屬,同意接受干預(yù),簽字并配合;③患者意識(shí)狀態(tài)和認(rèn)知尚可,生命體征穩(wěn)定,能夠完成干預(yù);④將干預(yù)方案形成書(shū)面報(bào)告,上呈醫(yī)學(xué)倫理委員部門(mén),批準(zhǔn)實(shí)施。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①存在生命狀態(tài)不穩(wěn)定或急劇惡化、KPS評(píng)分<50分、惡病質(zhì)、惡性腫瘤或其他急性病癥;②存在凝血功能障礙、大出血傾向及原發(fā)性肢體腫脹、急性疼痛、骨關(guān)節(jié)性疾病、皮膚感染;③既往曾接受過(guò)增強(qiáng)CT、冠狀動(dòng)脈造影、介入手術(shù)及上肢手術(shù);④無(wú)法完成數(shù)據(jù)觀察或監(jiān)測(cè)。

1.3 方法 確定本次研究方案,組織所有參與護(hù)理的人員進(jìn)行培訓(xùn),納入5年以上ICU護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員,明確冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥及防護(hù)重點(diǎn)。采用頭腦風(fēng)暴或晨會(huì)的方式,對(duì)檢查中存在的護(hù)理難點(diǎn)進(jìn)行分析,采用情景模擬或案例,生動(dòng)的講解術(shù)后護(hù)理的主要內(nèi)容。會(huì)后考核,確保每位參與人員能熟練掌握冠狀動(dòng)脈造影檢查的護(hù)理技巧及方式,考核成功后參與護(hù)理干預(yù)。

1.3.1 對(duì)照組予以系統(tǒng)護(hù)理:包括健康教育、心理輔導(dǎo)、日常護(hù)理及生命體征監(jiān)護(hù)、針對(duì)并發(fā)癥的特殊護(hù)理。①健康教育:普及急性冠狀動(dòng)脈綜合征的基礎(chǔ)知識(shí)及冠狀動(dòng)脈造影的注意事項(xiàng)、護(hù)理內(nèi)容,并利用宣傳圖片、手冊(cè)等形式,提高患者對(duì)本次檢查的認(rèn)識(shí)程度;提前告知術(shù)中可能會(huì)存在一定不適,提高患者的心理防備。②心理輔導(dǎo):術(shù)前主動(dòng)與患者溝通,掌握患者的心理狀態(tài),利用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)進(jìn)行評(píng)估;術(shù)后聆聽(tīng)患者的需求和困惑。③日常護(hù)理:保持環(huán)境安靜,做好充分休息;術(shù)前做好日常環(huán)境、清潔、消毒護(hù)理。④生命體征監(jiān)護(hù):所有患者接受凝血功能及碘過(guò)敏試驗(yàn),確保無(wú)禁忌;術(shù)前測(cè)定血壓、心率,術(shù)后記錄尿量;術(shù)后做好交接班工作,加強(qiáng)巡視頻率。⑤針對(duì)并發(fā)癥的特殊護(hù)理:了解患者的碘過(guò)敏史及用藥史;查看患者的生命指征;查看患側(cè)肢體的腫脹程度、顏色、皮溫變化,以及是否出血、滲出;術(shù)后注意臥床休息,若出現(xiàn)排便困難及尿潴留,用熱毛巾熱敷下腹部,術(shù)后2 h開(kāi)始松解止血器,術(shù)后6 h完全松解、拆除止血器。

1.3.2 觀察組在系統(tǒng)護(hù)理基礎(chǔ)上,予以預(yù)防性手指操訓(xùn)練:術(shù)前1 d對(duì)進(jìn)行預(yù)防性手指操訓(xùn)練指導(dǎo),要求完全掌握,同時(shí)繪制手指操圖譜及操作視頻,發(fā)放給每位患者。操作如下:①手指按摩(按):從小指至大拇指,自腕部至指尖按摩,重復(fù)5次;②手指屈伸(壓):從大拇指至小拇指,依次內(nèi)收后外展,重復(fù)5次;③手指外彈(彈):五根手指依次向外彈開(kāi),重復(fù)5次;④握拳(握):手指并攏作握拳動(dòng)作,重復(fù)5次;手指放松:手指自然分開(kāi),放松動(dòng)作;⑤雙手交叉(叉):雙手十字交叉,活動(dòng)手指,重復(fù)5次;⑥雙手搓合(搓):雙手自然伸展,掌面相對(duì)并緊貼,對(duì)搓20 s;⑦手指并攏(攏):小指到大拇指依次向掌心收攏,重復(fù)5次。術(shù)后30 min開(kāi)始,每小時(shí)重復(fù)1組動(dòng)作,若不能獨(dú)立完成者,由護(hù)理人員協(xié)助。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 于術(shù)后1 h、2 h、3 h、4 d、5 h、6 h測(cè)量患者的手掌周徑。手掌周徑定義將手指并攏,自大拇指第二指節(jié)位水平線,繞手掌1周的長(zhǎng)度,計(jì)算雙側(cè)手掌周徑差。

1.4.2 于術(shù)后1 h、2 h、4 h、6 h評(píng)價(jià)患者的術(shù)后疼痛程度。采用視覺(jué)模擬量表評(píng)分(VAS),采用0～10分,0分無(wú)痛,10分劇痛,由患者自我表述,不加以任何外界干預(yù)。

1.4.3 術(shù)后并發(fā)癥,記錄所有術(shù)后并發(fā)癥的情況,包括穿刺部位滲血或血腫、心律失常、低血壓、房顫、造影劑過(guò)敏等,進(jìn)行對(duì)比。

2 結(jié)果

2.1 手掌周徑差比較 對(duì)照組術(shù)后1 h、2 h、3 h、4 h、5 h、6 h手掌周徑差均高于觀察組,差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)后手掌周徑差比較 n=32,cm,

2.2 術(shù)后疼痛程度比較 對(duì)照組術(shù)后1 h、2 h、4 h、6 h術(shù)后疼痛程度均高于觀察組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后疼痛程度比較 n=32,分,

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較 2組均完成術(shù)后觀察,對(duì)照組穿刺部位滲血1例、穿刺部位血腫1例、心律失常2例、低血壓1例、房顫1例,總并發(fā)癥率18.75%(6/32);觀察組穿刺部位滲血0例、穿刺部位血腫0例、心律失常1例、低血壓0例、房顫0例,總并發(fā)癥率3.12%(1/32)。上述術(shù)后并發(fā)癥均及時(shí)發(fā)現(xiàn),對(duì)癥處理后消失,并未導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。2組術(shù)后并發(fā)癥率比較,差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 n=32,例(%)

3 討論

目前,我國(guó)冠心病的發(fā)病率急劇上升,部分地區(qū)的發(fā)病年齡呈年輕化,其中一部分冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或血栓脫落,進(jìn)展至急性冠狀動(dòng)脈綜合征,造成嚴(yán)重的心肌壞死。近年來(lái)對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征的診治得到了快速發(fā)展,多數(shù)醫(yī)院都開(kāi)展了冠狀動(dòng)脈造影檢查,對(duì)于診療心血管疾病有諸多優(yōu)勢(shì)[6]。

冠狀動(dòng)脈造影屬于一項(xiàng)創(chuàng)傷性操作,術(shù)后出現(xiàn)一些并發(fā)癥是難以避免的,例如穿刺部位使用壓迫器加壓止血,影響到手指末端的血液回流,導(dǎo)致手部感覺(jué)、腫脹不適;冠狀動(dòng)脈造影采用碘造影劑,注入血管會(huì)引發(fā)一些過(guò)敏反應(yīng),會(huì)影響術(shù)后恢復(fù)[7]。傳統(tǒng)的護(hù)理方案采用風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理、針對(duì)性護(hù)理、心理護(hù)理等多種措施,旨在提高護(hù)理效果,但效果較差。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)局部肢體運(yùn)動(dòng)、按摩等措施可以促進(jìn)靜脈回流,減輕對(duì)局部神經(jīng)的壓迫[8]。進(jìn)一步臨床發(fā)現(xiàn),預(yù)防性的手指操可以充分刺激手指和前臂,加速局部血液及淋巴循環(huán),促進(jìn)了術(shù)后康復(fù)[9]。

對(duì)于冠狀動(dòng)脈造影檢查患者,建議穿刺局部要用止血器壓迫至少6 h,制動(dòng)24 h,使患者更加舒適[10]。隨著護(hù)理觀點(diǎn)的改變,有學(xué)者認(rèn)為需要通過(guò)不同護(hù)理措施,來(lái)進(jìn)一步減輕腫脹疼痛。手指操是冠狀動(dòng)脈介入護(hù)理中的一種特色手段,本次通過(guò)改良的手指操,通過(guò)按、壓、彈、握、叉、搓、攏等動(dòng)作要點(diǎn),易于掌握、簡(jiǎn)便,促使術(shù)側(cè)肢體的主動(dòng)活動(dòng),提高靈活度、增強(qiáng)肌肉力量,有一定改善作用[11,12]。因此,適當(dāng)?shù)脑黾邮植考罢撇垮憻?可以減輕水腫對(duì)神經(jīng)的壓迫,減少皮膚張力,減輕疼痛癥狀。陳丹等[13]將加用手指操訓(xùn)練,有效減輕了介入術(shù)后的疼痛和腫脹。曹文美等[14]對(duì)比不同護(hù)理措施的應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)超早期進(jìn)行手指鍛煉可減輕術(shù)后手指腫脹,不會(huì)增加術(shù)后局部出血風(fēng)險(xiǎn)。本次亦發(fā)現(xiàn):經(jīng)預(yù)防性手指操訓(xùn)練后手掌周徑差和術(shù)后疼痛程度低于對(duì)照組,可以減少冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后腫脹和疼痛。

冠狀動(dòng)脈造影檢查中的并發(fā)癥與多種因素有關(guān)。一方面檢查前需注射含碘的造影劑,少部分人會(huì)存在造影劑過(guò)敏反應(yīng),相對(duì)常見(jiàn),包括發(fā)熱、皮疹、惡心嘔吐,嚴(yán)重時(shí)喉頭水腫、休克等[15]。一部分患者術(shù)前精神緊張,交感神經(jīng)張力增強(qiáng),導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少、器械刺激等,引起血容量不足導(dǎo)致低血壓。有研究認(rèn)為,低血壓是介入術(shù)后發(fā)生休克的主要原因之一[16]。傳統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈造影檢查有一定限制,要求患者不能有心律失常,心室率要<60次/min。隨著檢驗(yàn)技術(shù)進(jìn)步,對(duì)心率的要求越來(lái)越低,即使是快速房顫患者,都能進(jìn)行清晰的冠狀動(dòng)脈成像[17]。穿刺部位滲血或血腫是冠狀動(dòng)脈檢查常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,與動(dòng)脈痙攣或血栓有關(guān),由于穿刺部位是血管,機(jī)械壓迫時(shí)間越長(zhǎng),則水腫越明顯,較為常見(jiàn)[18]。進(jìn)行手指操時(shí),通過(guò)手指及掌部的快速收縮活動(dòng),可以增加血管彈性,增加局部組織供氧,有利于恢復(fù)。本次發(fā)現(xiàn):對(duì)照組術(shù)后總并發(fā)癥率18.75%高于觀察組3.12%,可見(jiàn)預(yù)防性手指操訓(xùn)練可以減少術(shù)后并發(fā)癥。

房顫是臨床上嚴(yán)重的心律失常之一,在多種誘因下可急性發(fā)作,加重病情。冠狀動(dòng)脈造影檢查后有一定幾率誘使房顫的出現(xiàn),尤其既往房顫史或心律失常病史,術(shù)后房顫出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)上升[19]。由于房顫可以引起血栓栓塞,因而倍受重視,對(duì)于冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后房顫需要積極預(yù)防,減少房顫所引發(fā)的危害[20]。臨床上關(guān)于手指操與冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后房顫的關(guān)系研究很少,尚未有一定結(jié)論。本次發(fā)現(xiàn):加用預(yù)防性手指操干預(yù)后,并未出現(xiàn)房顫,而未加用預(yù)防性手指操有1例房顫,日后仍需要進(jìn)一步研究,探究其作用機(jī)制及應(yīng)用。

綜上,ICU住院患者冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后預(yù)防性手指操訓(xùn)練可以減輕術(shù)后疼痛及肢體腫脹,減少術(shù)后并發(fā)癥,干預(yù)效果顯著。