右美托咪定聯合一氧化二氮吸入鎮靜下治療兒童牙科恐懼癥的療效

林颋旭 楊可以 林芝 趙福海

近年來，隨著社會的發展，兒童的牙齒健康問題日益突出，許多孩子因為恐懼牙科手術的疼痛，導致他們出現血壓上升、體溫增高、焦慮、心跳加速、哭泣、抗拒治療以及其他一系列的癥狀，這些癥狀被稱為牙科恐懼癥[1-2]。目前在口腔門診的患兒中，牙科恐懼癥發病率較高，大約有9.4%的兒童受牙科恐懼癥的影響[3-4]。牙科恐懼癥對患兒的治療產生了負面影響，阻礙了醫護人員的工作效率，拖慢了治療的速度，并且可能損害患兒的牙齒健康。為了解決這個問題，需要制定一個適當的治療方案，以緩解牙科恐懼癥的癥狀，促使治療的成功。兒童常用的鎮靜技術包括笑氣鎮靜和鼻吸入式藥物鎮靜等[5]。近年來，隨著對治療恐懼癥的關注日益增加，采取更加安全、高效的治療方式至關重要。采取經鼻給藥的方式，不僅能夠避免患兒因為恐懼癥的影響，還能夠更好地幫助他們獲得安全的治療結果。這種方式不僅不會對他們的身心健康造成影響，還能夠更好地減輕他們的恐懼癥狀，從而達到更好的治療效果。右美托咪定是一種非常受歡迎的α2受體激動劑[6]，它通過鼻吸入的方式進入人體，能夠達到良好的安定、舒緩和緩解疼痛的效果，并且它的使用也非常安全，因此在手術過程中得到了普遍的使用[7]。本研究分析右美托咪定聯合笑氣吸入鎮靜下治療兒童牙科恐懼癥的臨床療效，此文的研究結果為兒童牙科恐懼癥后期標準制定提供了借鑒內容，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年5 月—2023 年5 月于福州市婦幼保健院對牙科治療有恐懼癥的兒童患兒120 例，據簡單隨機分組將其分為笑氣鎮靜組（實施笑氣吸入鎮靜）、右美托咪定組（實施鼻吸入右美托咪定鎮靜）和聯合組（實施鼻吸入右美托咪定聯合笑氣吸入鎮靜），各40 例。笑氣鎮靜組男25 例，女15 例；年齡4 ～10 歲，平均（6.34±1.34）歲；身體質量指數（15.45±1.34）kg/m2。右美托咪定組男24 例，女16 例，年齡3 ～9 歲，平均（5.67±1.25）歲，身體質量指數（15.34±1.54）kg/m2；聯合組中男22 例，女18 例，年齡4 ～9 歲，平均（6.24±1.05）歲，身體質量指數（14.95±1.64）kg/m2。三組患兒的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）符合牙科恐懼癥的診斷標準[8]，符合美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ級標準[9]。（2）無任何呼吸道問題，呼吸道通暢。

排除標準：（1）對右美托咪定產生過敏。（2）有先天性疾病，哮喘等。（3）鼻部有病變。（4）神經發育遲緩，患兒家屬拒絕參與本研究。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患兒家屬均知情同意。

1.2 方法

（1）笑氣鎮靜組：采用笑氣吸入鎮靜系統對患兒進行治療，患兒取仰臥位，醫生打開笑氣開關，并且為患兒戴上鼻罩，為防止笑氣的泄露，護理人員需檢查鼻罩是否閉合。接下來，給予患兒3 ～5 min 的純氧吸入，并且適當地調整氧氣流量，確保氧氣的流量在氣囊容積的2/3。將笑氣的濃度設置為30%，氧流量設置為3 L/min，當患兒的肌肉完全放松，手臂自然伸展，表現出微笑，并且沒有任何疼痛時，就可以進行口腔治療。治療過程中，要保證笑氣持續開啟，一直到治療結束。治療完成之后，要進行5 min 的純氧吸入，等患兒的意識完全恢復；然后脫掉他的鼻罩，坐到護理臺前休息10 min，家屬要陪同觀察15 min，等患兒的狀態好轉之后，再由家屬帶走。個別有頭暈的患兒應適當延長吸入純氧的時間，觀察患兒走路無搖晃時，才可以離開醫院。在整個治療過程中，護理人員會使用心電監護儀密切監控患兒的生命體征。

（2）右美托咪定組：在手術之前，確保患兒已經停止飲食6 h，停止飲水4 h。在手術過程中，麻醉師、護理人員以及家長應該協調配合，對患兒的鼻部進行給藥。先確保患兒躺下，并將其頭部向后傾斜，使用一次性注射器，將右美托咪定的藥物溶解在2 μg/kg的劑量中滴入鼻中。為了確保有效的治療，應該在將藥物通過鼻腔時，使其與鼻腔內的黏膜完全貼合，并使用指夾式脈搏血氧飽和度儀來檢查患兒的心率和血氧飽和度。

（3）聯合組：右美托咪定和笑聯用。首先，對患兒的鼻部滴入藥液，待患兒入睡后抱入診室，將患兒妥善放于牙椅上，并佩帶笑氣鼻罩。注意，要避免鼻罩和嘴巴之間的空隙，以防止笑氣外溢。接下來，讓患兒進行3 ～5 min 的純氧吸入，并且適當地調整氧氣流量，確保氧氣的流量在氣囊容積的2/3。在治療期間，應定期檢查血氧飽和度和心率。治療完成之后，關閉笑氣，再進行5 ～10 min 的氧氣吸入，等到患兒恢復意識之后，再進行2 h 的觀察，經由醫護人員的審核，方可離開醫院。24 h 后隨診。

1.3 觀察指標

1.3.1 三組的鎮靜效果比較

比較三組于給藥前、給藥后15、30 min 的鎮靜評分，采用Ramsay 量表評分標準評分[10]，Ramsay 量表評分為1 ～6 分，1 分：患兒煩躁不安；2 分：患兒清醒并安靜配合；3 分：患兒欲睡，僅對指令有反應；4 分：患兒入睡，對呼喚反應敏捷；5 分：入睡，對呼喚反應遲鈍；6 分：沉睡，難以喚醒，分數越高，鎮靜效果越好。

1.3.2 三組的配合程度比較

采用Houpt 量表標準評分[11]，評價患兒術中配合程度。患兒在整個治療過程沒有表現出良好的配合導致無法進行，計1 分；患兒在整個治療期間有較差的表現，計2 分；患兒使治療完成但過程被打斷，計3 分；患兒使治療過程艱難完成，計4 分；患兒在整個治療期間表現出輕微的抵抗動作，計5 分；患兒在治療過程中沒有反抗，治療很順利，計6 分。分數越高，配合程度越好。

1.3.3 三組的治療依從性比較

采用Frankle 治療依從性評價量表[12]評價患兒治療依從性，拒絕、痛苦為1 分；不合作、不情愿為2 分；使用、冷淡為3 分；主動合作、享受為4 分。分數越高，治療依從性越好。

1.3.4 三組各時間段的生命體征比較

于治療前、治療后15、30 min 采用血氧儀檢測三組患兒的心率（heartrate，HR）和血氧飽和度（saturation of peripheral oxygen，SPO2）的情況。

1.3.5 三組的不良反應發生率比較

比較三組患兒用藥后不良反應發生率，包括焦慮、惡心、眩暈、嗜睡等不良反應。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據處理。計數資料用n（%）表示，通過χ2檢驗，計量資料采用 （±s）表示，多組間差異單因素方差比較，組內多個時間點差異比較采用重復測量方差分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 笑氣鎮靜組、右美托咪定組、聯合組的Ramsay 鎮靜評分比較

治療前，三組患兒評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療15、30 min 后，聯合組鎮靜評分高于笑氣鎮靜組和右美托咪定組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 笑氣鎮靜組、右美托咪定組、聯合組的Ramsay 鎮靜評分比較（分，±s）

表1 笑氣鎮靜組、右美托咪定組、聯合組的Ramsay 鎮靜評分比較（分，±s）

注：治療前：笑氣鎮靜組vs.右美托咪定組：t ＝0.372，P ＝0.583；笑氣鎮靜組vs.聯合組：t ＝0.423，P ＝0.492；右美托咪定組vs.聯合組：t ＝0.529，P ＝0.314。治療后15 min：笑氣鎮靜組vs.右美托咪定組：t ＝0.259，P ＝0.796；笑氣鎮靜組vs.聯合組：t ＝7.180，P ＜0.001；右美托咪定組vs.聯合組：t ＝6.234，P ＜0.001。治療后30 min：笑氣鎮靜組vs.右美托咪定組：t ＝0.255，P ＝0.799；笑氣鎮靜組vs. 聯合組：t ＝8.237，P ＜0.001；右美托咪定組vs.聯合組：t ＝7.681，P ＜0.001。

組別 例數 治療前 治療后15min 治療后30min笑氣鎮靜組 40 1.34±0.21 2.46±0.33 2.88±0.51右美托咪定組 40 1.32±0.23 2.44±0.36 2.91±0.54聯合組 40 1.33±0.24 3.04±0.39 4.79±0.48 F 交互值 - 11.153 P 交互值 - ＜0.001 F 組間值 - 12.191 P 組間值 - ＜0.001 F 時間值 - 65.164 P 時間值 - ＜0.001

2.2 笑氣鎮靜組、右美托咪定組、聯合組的Houpt 評分比較

治療后，聯合組術中配合度Houpt 行為量表評分明顯高于笑氣鎮靜組和右美托咪定組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 笑氣鎮靜組、右美托咪定組、聯合組治療后術中配合度Houpt 評分比較（分， ±s）

表2 笑氣鎮靜組、右美托咪定組、聯合組治療后術中配合度Houpt 評分比較（分， ±s）

注：笑氣鎮靜組vs.右美托咪定組：t ＝1.143，P ＝0.256；笑氣鎮靜組vs.聯合組：t ＝14.124，P ＜0.001；右美托咪定組vs. 聯合組：t ＝13.043，P ＜0.001。

組別 例數 Houpt 評分笑氣鎮靜組 40 3.97±0.18右美托咪定組 40 4.02±0.21聯合組 40 4.97±0.41 F 值 - 155.765 P 值 - ＜0.001

2.3 笑氣鎮靜組、右美托咪定組、聯合組的Frankle 治療依從性比較

治療后，聯合組Frankle 治療依從性評分明顯高于笑氣鎮靜組和右美托咪定組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 笑氣鎮靜組、右美托咪定組、聯合組治療后Frankle 治療依從性評分比較（分， ±s）

表3 笑氣鎮靜組、右美托咪定組、聯合組治療后Frankle 治療依從性評分比較（分， ±s）

注：笑氣鎮靜組vs.右美托咪定組：t ＝0.635，P ＝0.527；笑氣鎮靜組vs.聯合組：t ＝11.573，P ＜0.001；右美托咪定組vs.聯合組：t ＝9.692，P ＜0.001。

組別 例數 Frankle 治療依從性評分笑氣鎮靜組 40 2.35±0.25右美托咪定組 40 2.39±0.31聯合組 40 3.01±0.26 F 值 - 72.644 P 值 - ＜0.001

2.4 笑氣鎮靜組、右美托咪定組、聯合組各時間段的生命體征比較

治療前笑氣鎮靜組、右美托咪定組、聯合組生命體征比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療15、30 min 后，聯合組的心率均低于笑氣鎮靜組和右美托咪定組，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療15 min 后，聯合組的血氧飽和度均高于笑氣鎮靜組和右美托咪定組，差異有統計學意義（P＜0.05），治療30 min 后，聯合組、笑氣鎮靜組、右美托咪定組的血氧飽和度差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 笑氣鎮靜組、右美托咪定組、聯合組各時間段的HR 和SpO2 比較（±s）

表4 笑氣鎮靜組、右美托咪定組、聯合組各時間段的HR 和SpO2 比較（±s）

注：HR：治療前：笑氣鎮靜組vs.右美托咪定組：t ＝0.671，P ＝0.537；笑氣鎮靜組vs.聯合組：t ＝0.438，P ＝0.621；右美托咪定組vs.聯合組：t ＝0.597，P ＝0.726。治療后15min：笑氣鎮靜組vs.右美托咪定組：t ＝0.420，P ＝0.675；笑氣鎮靜組vs.聯合組：t ＝3.029，P ＝0.003；右美托咪定組vs.聯合組：t ＝4.597，P ＝0.001。治療后30min：笑氣鎮靜組vs.右美托咪定組：t ＝0.529，P ＝0.713；笑氣鎮靜組vs.聯合組：t ＝4.882，P ＜0.001；右美托咪定組vs.聯合組：t ＝5.572，P ＜0.001。SpO2：治療前：笑氣鎮靜組vs.右美托咪定組：t ＝0.782，P ＝0.871；笑氣鎮靜組vs.聯合組：t ＝0.637，P ＝0.745；右美托咪定組vs.聯合組：t ＝0.951，P ＝0.164。治療后15 min：笑氣鎮靜組vs.右美托咪定組：t ＝0.373，P ＝0.887；笑氣鎮靜組vs.聯合組：t ＝3.778，P ＜0.001；右美托咪定組vs.聯合組：t ＝2.235，P ＝0.001。治療后30 min：笑氣鎮靜組vs.右美托咪定組：t ＝0.099，P ＝0.921；笑氣鎮靜組vs.聯合組：t ＝1.163，P ＝0.248；右美托咪定組vs.聯合組：t ＝1.264，P ＝0.209。

組別 例數 HR（次/min） SpO2（%）治療前 治療后15 min 治療后30 min 治療前 治療后15 min 治療后30 min笑氣鎮靜組 40 92.61±3.15 91.11±1.65 91.05±1.38 97.86±2.05 96.34±3.04 97.51±3.14右美托咪定組 40 92.78±3.08 91.26±1.54 91.03±1.53 97.51±2.14 96.13±3.11 97.44±3.16聯合組 40 92.94±3.05 89.75±2.31 89.14±2.36 97.64±2.36 98.68±2.47 98.28±2.77 F 交互值 - 2.782 3.054 P 交互值 - ＞0.001 ＞0.001 F 組間值 - 3.474 3.337 P 組間值 - ＜0.001 ＜0.001 F 時間值 - 16.235 1.233 P 時間值 - ＜0.001 ＜0.001

2.5 笑氣鎮靜組、右美托咪定組、聯合組的不良反應發生率比較

治療后三組的煩躁、惡心、嗜睡發生率相比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 笑氣鎮靜組、右美托咪定組、聯合組治療后不良事件發生率比較

3 討論

由于兒童在牙科疾病治療過程中容易恐懼，導致治療效果不好且容易使患兒對牙科疾病的治療產生抗拒，所以鎮靜藥物是每個有牙科治療恐懼癥的患兒必不可少的一部分。因此適當的鎮靜藥物對兒童牙科的治療具有積極的意義[12-13]。近年來臨床上常見的鎮靜方式有笑氣鎮靜、口服給藥鎮靜、鼻內給藥等[14]。隨著右美托咪定這種α2腎上腺素受體激動劑的出現，它的鎮痛、安撫、緩解恐懼癥的效果變得更加顯著，已成為兒童口腔護理的首要手段；尤其對于那些重度恐懼癥的患兒，右美托咪定不用佩戴鼻罩，不用進入診室，直接鼻吸入的特點，對重度恐懼癥的患兒更加友好。相對于傳統的鎮靜劑，右美托咪定沒有呼吸抑制的效果，因此對于嬰幼兒來說更加安全。

研究結果顯示，給藥15、30 min 后，聯合組的鎮靜評分高于笑氣鎮靜組、右美托咪定組；Houpt 行為量表評分明顯高于笑氣鎮靜組、右美托咪定組；Frankle 治療依從性評分高于笑氣鎮靜組和右美托咪定組。這說明了右美托咪定聯合笑氣鎮靜效果較好，提升了患兒的治療效果和配合程度，使患兒的治療依從性變好，讓醫生能更好地進行操作。鄔冬云等[15]的研究表明，3 ～7 歲的兒童在麻醉過程中，采取右美托咪定3 μg/kg 滴鼻的方式，不僅有助于迅速獲得鎮定的療效，而且還可以有效地減少肌肉注射或者開放靜脈的副作用；同時，這種方式的操作也比較簡便，讓患兒也沒有那么抗拒。此外，鼻腔的結構也十分復雜，它包括前庭部、呼吸部、嗅覺部，其中嗅覺部的嗅覺細胞是人體中唯一的兩個與外部環境連接的雙極神經元。研究表明，低分子藥物能夠穿過血液和淋巴液，進入嗅覺細胞，并在其中進行有效的傳播。“鼻-腦通路”是一個獨一無二的藥物傳輸機制，它允許藥物穿越血腦屏障，直接傳輸至中樞神經系統，以達到使患兒鎮靜的效果。患兒鎮靜后再使用笑氣鎮靜，解決了重度恐懼患兒不敢進入診室，或是抗拒面罩等情況，使患兒能更好地接受牙科治療，也能讓醫生的操作更流暢、迅速。

綜上所述，右美托咪定聯合笑氣鎮靜對兒科恐懼癥的患兒能提供安全、滿意的鎮靜效果，更能減輕患兒的恐懼，提高患兒的治療依從性和配合度，使患兒得到更好的治療。