復極離散度指標預測慢性心力衰竭患者發生惡性室性心律失常的臨床價值探討*

李業瑩 沈 傲 黃晶晶 白雪松 梁 田

1 安徽中醫藥大學,安徽省合肥市 230012; 2 江蘇省徐州市中醫院心內科

心力衰竭(Heart failure,HF)是心室充盈和(或)射血功能受損的一組復雜臨床綜合征,是多種心臟疾病發展的終末階段。隨著HF的進展,心臟負荷加重,心肌重構,可誘發一系列心電事件,影響預后,甚至威脅生命。有資料統計,HF合并房顫的發生率為40.6%,合并室早的發生率為20.4%,合并室速的發生率為6.6%[1]。HF時由惡性室性心律失常引起的猝死占HF患者死亡原因的50%,猝死發生率較普通人群增加5～8倍[2],其中室速和室顫是最常見的原因[3]。探討能夠準確預測慢性心力衰竭(Chronic heart failure,CHF)發生惡性室性心律失常的指標,有助于對病情的早發現、早防范,對改善患者預后、降低猝死率具有深遠意義。眾所周知,心室肌復極離散度的增大是惡性室性心律失常發生的基石。心電圖相關指標QT間期、心率校正 QT 間期(QTc)、Tp-Te間期、Tp-Te間期離散度(Tp-Ted)、Tp-Te/QT等可一定程度地評估心室肌復極離散度,但其對惡性室性心律失常的發生是否具有預測價值還需深入研究。本研究擬在此基礎上,通過對臨床資料的回顧分析,為CHF患者惡性室性心律失常的發生尋找可能的預測指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為回顧性研究,選取2022年6月—2023年2月于徐州市中醫院住院治療的68例CHF患者作為研究對象,根據住院期間24h動態心電圖結果,分為惡性心律失常組34例,非惡性心律失常組34例。分組方法采用美國LOWN分級:0級:無室性早搏;Ⅰ級:偶有單發性室早(<30次/h);Ⅱ級:頻發室早(≥30次/h);Ⅲ級:多源性室性期前收縮;Ⅳa級:成對室早;Ⅳb級:3個或以上連發室早;Ⅴ級:R-ON-T室早。若LOWN分級>3級者為惡性心律失常組,LOWN≤3級者為非惡性心律失常組。兩組間一般資料(性別、年齡、吸煙飲酒史、高血壓、糖尿病、冠心病、陣發性房顫、心臟瓣膜病、肺動脈高壓)比較,無統計學差異(P>0.05),見表1。

1.2 選擇標準 納入標準:(1)40歲≤年齡,性別不限;(2)符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》制定的CHF診斷標準[4];(3)臨床資料完整。排除標準:(1)持續性房撲及房顫、預激綜合征、束支傳導阻滯等心電圖出現繼發性ST段及T波改變者;(2)電解質紊亂者;(3)住院前1個月內服用抗心律失常藥物治療者;(4)心電圖、動態心電圖質量欠佳影響判斷者。

1.3 方法

1.3.1 數據分析。采用EcgLab型心電工作站及HolsterSystem應用程序對錄取的數據進行分析處理。動態心電圖經計算機回放,確保竇性心律時間不短于22h,并對心電事件進行分析,篩選惡性心律失常組及非惡性心律失常組。另選用患者入院后第一份心電圖分析,確保圖像清晰,基線平穩,走紙速度50mm/s,幅度20mm/mV,取胸前導聯,每個導聯取3個連續的心電周期測量,取三者平均值作為該導聯波形的時限,記錄最大值。

1.3.2 復極離散度指標的測量。QRS波群起點為心電周期第一個清晰的Q波或R波起點。T波波峰(Tp)為T波偏轉的最高振幅點,即正向時取最高點或負向時取最低點,若T波雙峰則取最高的峰頂為Tp;T波波末(Te)為T波與等電位線的交點,若交點不清則取T波遠側支最陡處的切線與等電位線交點,若出現U波則取T波與U波交界最低點。QT間期:QRS波起點到Te的時間間期。QTc:采用Bazett公式QTc= QT/(RR0.5) ,RR為標準化的心率值,根據60除以心率得到[5]。Tp-Te間期:Tp到Te的時間間期。Tp-Ted:為胸前導聯最長的Tp-Te間期與最短的Tp-Te間期時限的差值。Tp-Te/QT:Tp-Te間期時限與QT間期時限的比值。

2 結果

2.1 兩組間心電圖相關復極離散度指標比較 惡性心律失常與非惡性心律失常組患者QT、QTC間期比較,均無統計學差異(P>0.05);兩組間Tp-Te間期(P<0.05)、Tp-Ted(P<0.001)、Tp-Te/QT(P<0.001)比較,差異具有統計學意義,見表2。

表2 復極離散度相關指標比較

2.2 心電圖相關復極離散度指標預測價值 評估QT、QTc、Tp-Te、Tp-Ted、Tp-Te/QT對CHF合并惡性心律失常的預測價值,繪制ROC曲線,計算AUC、最佳臨界值、靈敏度、特異度及95%CI(見圖1、表3)。結果顯示曲線下面積:Tp-Ted>Tp-Te/QT>Tp-Te>QT>QTc,Tp-Ted診斷價值最高,Tp-Te/QT次之,而QT、QTc、Tp-Te三者診斷準確性低,預估價值較小。

圖1 心電圖相關復極離散度指標ROC曲線預測

表3 心電圖相關指標預測價值

3 討論

HF患者病情進展,會導致心臟負荷增加,為維持泵功能,心臟在組織、細胞、分子、基因層面會發生一系列重構現象,起初是為了代償作用,隨著疾病的加重,轉而失代償,出現一系列病理表現。其中電重構是HF時心臟在離子通道、細胞、組織、特殊傳導系統等層面發生的適應性電功能改變。電重構在發揮代償作用的同時,也將成為各種心律失常發生的基質,后期可造成心肌電異質性增加,復極離散度增大,心源性猝死的風險大幅提升。近年來越來越多人提出用心電圖相關指標QT間期、Tp-Te間期等預測惡性室性心律失常風險的發生,雖然具體含義存在爭議,但廣泛認為其可用來評價復極離散度,對患者預后的評估有一定的價值。

QT間期代表心室去極化和復極化的總時程,但受心率影響較大,當心率接近60次/min時,常使用Bazetts公式矯正。其正常值男性為350～450ms,女性為360～460ms[6]。QT間期延長表明心肌復極延遲,心電活動異常,這與心律失常的發生密切相關。研究表明,CHF可導致心室肌電重構,進而使QTc延長,室性心動過速的誘導性增加[7]。且QTc可作為HF患者遠期預后的獨立風險評估因子,對心源性猝死的預測有獨特價值[8]。臨床上廣泛采用QT間期作為評價心室復極化指標,但由于心室除極總時程被包含在總QT間期內,在束支阻滯及心室起搏等情況下,由于心室內傳導異常產生寬QRS波群而使總QT間期延長,使得QT間期準確性大大降低。

Tp-Te間期是由 QT 間期演變而來的新概念,指心電圖T波尖端到T波終點的距離,即整個T波降支的時間,可排除心室除極的影響,正常值為80～100ms[9]。Tp-Te間期,在細胞上,是動作電位復極3相電位時程的一部分;組織上,是最早復極的心外膜下心室肌復極結束至最晚復極的M中層細胞復極完畢的時間;從心臟整體看,是整個心臟最早復極完畢到最晚復極完畢的時間[10]。因此,Tp-Te形成的機制可能與心室跨壁復極離散及心臟總體復極離散有關。臨床上常用的與Tp-Te間期相關的指標包括:Tp-Te間期、Tp-Ted、Tp-Te/QT,其中Tp-Ted是指同一心搏6個胸前導聯最長與最短Tp-Te時間的差值,反映了復極化透壁離散度的變異性,正常值為(30±15)ms[9];Tp-Te/QT是Tp-Te與QT時限的比值,反映了心室復極化離散度與心室復極化時間的關系,并且可以避免心率和QTc個體間差異的影響,正常值為0.15～0.25[11]。多項研究證實,Tp-Te可作為評價CHF預后的可靠指標。CHF患者的Tp-Te較健康人群及左室肥大者明顯延長,且與心臟性猝死的發生有很大的相關性[12-13]。HF患者心臟再同步化治療置入術后1年Tp-Te縮短者左心室重構逆轉比例增加,室性心動過速及心室顫動發生率下降[14]。同時Tp-Te作為療效指標,在臨床上也得到廣泛運用。曹愛兵等[15]發現復脈湯聯合常規西藥治療改善Tp-Te、Tp-Te/QT雙指標比值變化關系均明顯優于西醫治療患者,有效改善了心律失常對患者心室跨壁復極離散度的影響。呂曉燕等[16]發現通痹寧心湯聯合美托洛爾可顯著緩解缺血性心肌病心力衰竭患者臨床癥狀,提高心臟功能,改善QTc、QTd、Tp-e、Tp-e/QTc指標,降低MACE發生風險。此外,可調鈉曲線透析聯合當歸補血湯可降低糖尿病性心肌病患者Tp-Te、TDRc,改善預后[17]。

為了探究上述心電圖指標QT間期、QTc、Tp-Te間期、Tp-Ted、Tp-Te/QT對CHF患者心室肌復極離散度的評估價值,進而衡量其對惡性心律失常的預測作用。筆者系統性回顧徐州市中醫院68例CHF患者,通過入院24h動態心電圖資料篩選分組,結果發現,惡性心律失常組與非惡性心律失常組QT間期、QTc無顯著差別,這可能是由于QT間期包含心室肌除極時程,受除極過程影響大,靈敏度較低,且本研究數據量較小,導致結論有偏差。兩組Tp-Te間期、Tp-Ted、Tp-Te/QT比較,差異具有統計學意義。繪制ROC曲線進一步分析發現Tp-Ted診斷價值最高,Tp-Te/QT次之,QT間期、QTc、Tp-Te間期較低,提示Tp-Ted與CHF患者惡性室性心律失常的發生有很強的關聯性,是極具研究價值的預測指標,未來可深入研究其機理,并為臨床預估CHF的預后提供參考價值。

綜上所述,心電圖相關復極離散度指標中Tp-Te間期、Tp-Ted、Tp-Te/QT對CHF患者惡性心律失常的評估較QT間期、QTc靈敏,其中Tp-Ted診斷價值最高,可用于衡量CHF患者預后,預防MACE事件的發生。但本研究樣本量有限,體表心電圖指標無法精確預測腔內電生理活動,具體診斷價值需更多研究進一步證實。