顳部直切口小骨窗鎖孔開顱術與大骨瓣開顱術治療基底節出血患者效果觀察

翁世彥 劉付軒聰 李錦釗 江少杰

東莞康華醫院神經外科,廣東省東莞市 523080

腦出血是指非外傷、腦血管病變造成血液流出血管壁,對腦組織造成損傷的疾病,約占腦卒中疾病的30%,長期的動脈硬化高血壓合并腦小動脈病變導致血壓異常升高,造成動脈破裂引起基底節區出血,患者出現意識障礙,威脅患者的生命安全[1-2]。臨床上對于基底節區出血主要采取手術治療,以往主要采用傳統骨瓣開顱術治療基底節區出血,但是對患者的損傷大、費用高、開顱時間和手術時間長,不利于患者術后恢復[3]。近年來,顳部直切口小骨窗鎖孔開顱術逐漸應用于基底節區出血的治療,效果顯著,本文旨在探討分析顳部直切口小骨窗鎖孔開顱術與大骨瓣開顱術治療基底節出血患者效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月—2022年10月我院收治的96例基底節區出血患者作為觀察對象。納入標準:經影像學檢查確認為基底節區出血,并且明確的高血壓,家屬簽署知情同意書,自愿參與本研究。排除標準:合并嚴重的基礎疾病,術前已經發生大面積腦梗死、腦水腫及腦疝,顱腦惡性腫瘤,凝血功能障礙患者。按照患者就診順序分為實驗組和對照組,奇數為實驗組,偶數為對照組,各48例,兩組基本情況無顯著差異(P>0.05),有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 治療方法 實驗組:給予顳部直切口小骨窗鎖孔開顱術治療,氣管插管全身麻醉,取仰臥位,將患者頭部偏向健側,并使用頭圈固定,患側耳前上標記直切口5cm,消毒、鋪巾,將頭皮層切開,顱骨鉆孔,乳突位置牽開銑刀銑出骨窗,面積約為3cm×3cm,懸吊骨窗緣四周硬膜,切開腦膜呈十字狀,皮膚表面無血管,從顳上回造瘺進入到血腔,將基底節區血腫清除后并充分止血,止血后創面采用止血紗敷貼,將硬腦膜縫合,并放置一根負壓引流管,將骨瓣還納,逐層縫合皮膚及皮下組織。 對照組:給予常規手術,氣管插管全身麻醉,取仰臥位,將患者頭部偏向健側,并使用頭圈固定,在患側額顳標記切口,呈現問號型,消毒鋪巾,將頭皮全層切開,下翻皮瓣,銑刀銑出骨窗,面積約為10cm×10cm,懸吊骨窗緣四周硬膜,沿著蝶骨嵴將腦膜呈扇形剪開,將顯微鏡置入后從顳上回造瘺至血腔,將基底節區血腫清除后并充分止血,止血后創面采用止血紗敷貼,修補、縫合硬腦膜,逐層縫合肌肉、皮膚及皮下組織。術后處理:嚴密監測患者生命體征,控制顱內壓和水腫,糾正水電解平衡,維持機體內環境穩定,降低并發癥的發生率。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術指標:比較開顱時間、手術時間、術中出血量、清除血腫率。

1.3.2 術后恢復指標:比較兩組患者入住ICU時間、機械通氣時間、住院時間、平均住院費用。

1.3.3 GOS評分:格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome scale,GOS)[4]對患者預后情況進行評估,主要依據語言、肢體動作、睜眼情況,5分:恢復良好,4分:輕度殘疾,3分:重度殘疾,2分:植物生存,1分:死亡,評估時間:術后6個月。

1.3.4 安全性:比較兩組患者術后顳肌水腫、肺部感染、顱內感染、再出血、硬膜外水腫等并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較 與對照組比,實驗組患者開顱時間、手術時間顯著縮短,術中出血量顯著減少,血腫清除率更高,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術指標比較

2.2 兩組患者術后恢復指標比較 實驗組患者術后入住ICU時間、機械通氣時間、住院時間較對照組患者顯著縮短,平均住院費用較對照組顯著降低,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后恢復指標比較

2.3 兩組患者術后6個月GOS評分比較 實驗組術后6個月預后顯著優于對照組,差異有統計學意義(Z=3.926,P<0.001)。見表4。

表4 兩組患者術后6個月GOS評分比較[n(%)]

2.4 兩組患者并發癥比較 實驗組并發癥總發生率較對照組顯著更低,差異有統計學意義(χ2=10.971,P<0.001)。見表5。

表5 兩組患者并發癥比較[n(%)]

3 討論

近年來隨著我國老齡化程度加劇,以及飲食和生活習慣的不斷改變,心腦血管疾病的發生率逐年上升,其中高血壓腦出血死亡率及致殘率較高,受到臨床醫務工作者的高度重視[5-6]。高血壓腦出血最常見的類型是基底節區出血,出血量達到30ml以上的基底節區出血即具有手術指征,需盡快進行手術治療以縮小血腫體積,降低發生破入腦室的風險,穩定顱內壓,遏制繼發性腦損傷,改善患者的預后[7]。

大骨瓣開顱血腫清除術是臨床上治療基底節區出血的經典術式,可對顱內血腫進行有效清除,緩解血腫對腦組織形成的壓迫,降低因腦出血導致的死亡,但該手術術中出血量多,術后并發癥發生率高,導致術后再出血率顯著增高[8-10],限制了其在臨床上的應用。

顳部直切口小骨窗鎖孔開顱術與大骨瓣開顱血腫清除術相比極大縮小了所開的骨瓣,因此可縮短開顱時間,并由此通道可迅速至血腫腔部,快速完成血腫清除,且在清除過程中降低了對腦組織的暴露,減少了對腦組織不必要的損傷。同時在關顱操作時所放置的腦膜補片更小,需要采用的止血用品也更少。本研究中采用顳部直切口小骨窗鎖孔開顱術治療的患者開顱時間、手術時間以及術后入住ICU時間、機械通氣時間、住院時間顯著縮短,術中出血量顯著減少,血腫清除率顯著提高,平均住院費用及術后并發癥總發生率顯著降低,術后6個月GOS評分預后顯著改善,差異具有統計學意義(P<0.05)。這也證實了顳部直切口小骨窗鎖孔開顱術相較于大骨瓣開顱血腫清除術的優勢[11]。對于基底節出血破入腦室甚至顱內深部血腫的患者采用顳部直切口小骨窗鎖孔開顱術,經由神經內鏡的輔助,也具備清晰的手術視野,操作空間較好,血腫清除過程中對于血腫腔壓力梯度的下降釋放更平緩,更有利于把血腫壓到手術視野內,提升血腫清除效率,同時在對血腫清除的時候牽拉更少,減少了對于周圍正常腦組織形成的損傷,使得術后入住ICU時間、機械通氣時間、住院時間顯著縮短,且住院費用顯著降低,同時預后較好,并發癥發生率得以降低。

當前隨著醫療器械設備不斷推陳出新,使得神經外科手術開始更注重“微創”這一理念,顳部直切口小骨窗鎖孔開顱術通過與神經內鏡術器結合,切口以及骨窗的面積均較小,不僅節約了手術時間,還減少了切口感染概率,降低腦組織暴露,減少創傷,對于年齡較大或者是體質較差的患者預后更好。盡管顳部直切口小骨窗鎖孔開顱術具備一定優勢,但是筆者總結臨床經驗,認為其治療基底節區出血也需要注意以下兩點:(1)顳部直切口小骨窗鎖孔開顱術對于腦疝的患者難以起到去骨瓣減壓的效果,不能充分減壓,因此并不適用;(2)顳部直切口小骨窗鎖孔開顱術對于手術醫生的臨床技術水平要求較高,要在手術過程中迅速準確地定位血腫,術前需要設計好手術入路,減少對患者的創傷。

綜上所述,顳部直切口小骨窗鎖孔開顱術治療基底節區出血可縮短開顱時間、手術時間,減少術中出血量,減輕對患者的創傷,提高血腫清除率,降低并發癥發生率,促進患者恢復,改善預后,值得推廣。