PENG阻滯應用于老年髖部骨折患者術前鎮痛管理效果研究*

陳海銘 杜杰強 鄭 俊 張銳標 黃元意 陳梓文 羅富榮

廣東省佛山市中醫院麻醉科 528000

隨著我國老齡化進程的加快,老年髖部骨折的發生率逐年增加。髖部骨折會帶來劇烈的疼痛,而疼痛產生強烈的傷害性刺激,促使機體發生應激反應,使心率、血壓和血糖升高,同時疼痛會導致睡眠質量下降,進一步影響血壓和血糖的穩定,從而導致心腦血管事件的增多,嚴重阻礙老年患者的康復[1]。目前,老年髖部骨折手術的圍術期疼痛管理受到了越來越多的關注,但研究主要集中在術中和術后,術前鎮痛往往被忽略。區域阻滯是一種有效緩解疼痛的鎮痛方式,其對全身影響較小,在老年髖部骨折疼痛管理中的優越性已經得到認可。髖關節囊周神經叢阻滯(Pericapsular nerve group block,PENG Block) 是一種新型阻滯方法,由于其有效的鎮痛效果以及不阻滯運動神經的優點,已經得到了充分的認可[2],但關注術前鎮痛的文獻非常有限,對于術前更長時間的研究觀察基本沒有。本研究通過術前1d予老年髖部骨折患者以PENG阻滯鎮痛治療,探討PENG阻滯對老年患者疼痛及身體狀況的影響,為臨床應用提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2022年1—8月收治的76例老年髖部骨折患者,按照電腦隨機法將其分為對照組(39例)和研究組(37例)。對照組中男19例,女20例;年齡65～85歲,平均年齡(74.25±5.63)歲;身高151～176cm,平均身高(160.52±9.54)cm;體重43～67kg,平均體重(54.83±5.67)kg;術前美國麻醉醫師協會(ASA)疼痛分級:Ⅰ級4例,Ⅱ級19例,Ⅲ級16例。研究組中男16例,女21例;年齡66～86歲,平均年齡(79.02±6.01)歲;身高152～179cm,平均身高(158.45±9.06)cm;體重41～69kg,平均體重(54.47±8.39)kg;術前ASA疼痛分級:Ⅰ級5例,Ⅱ級20例,Ⅲ級12例。兩組的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究已獲得我院醫學倫理委員會的書面批準,所有受試患者均已書面同意,符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求[3]。納入標準:(1)需擇期行髖部骨折手術;(2)年齡≥65歲;(3)凝血功能正常。排除標準:(1)術前疼痛分級為ASA Ⅳ級或以上;(2)患者神志不清,無法有效溝通;(3)未規律治療的糖尿病、高血壓、皮質醇增多癥、嗜鉻細胞瘤患者,伴有下肢神經損傷患者,既往長期服用阿片類鎮痛藥的慢性疼痛患者。剔除標準:(1)延遲手術的患者;(2)實驗中不配合的患者;(3)資料不全影響療效判斷的患者。

1.2 方法 兩組患者于術前1d均行髖關節囊神經叢穿刺術,參照Girón-Arango L等人的方法進行阻滯:將B超探頭平行置于腹股溝韌帶,使用平面內穿刺技術,將穿刺針穿刺至腰大肌肌腱與髂骨之間,回抽無血后,對照組緩慢注射20ml生理鹽水,研究組緩慢注射20ml 0.5%羅哌卡因,注藥后可觀察到藥物在腰大肌肌腱與髂骨之間向兩側擴散,并將髂腰肌向上頂起。

1.3 觀察指標 (1)疼痛程度[4]:分別于阻滯前(T0)、阻滯30min后至翌日手術麻醉前30min(T1d)經視覺模擬評分法(VAS)評估患者的疼痛程度,VAS總分為0～10分,0分表示無痛,10分表示難以忍受的劇痛,評分與患者疼痛程度呈正相關。(2)應激水平[5]:分別于T0、手術麻醉前30min(T1)時檢測患者的平均動脈壓、心率、血糖。(3)睡眠質量[6]:分別于T0、T1d經睡眠質量評分量表(QS)評估患者的睡眠質量。QS量表總分為0～10分,0分表示完全不能入睡,10分表示睡眠沒有影響,評分與患者睡眠質量呈正相關。

1.4 統計學方法 采用 SPSS13.0統計學軟件進行統計分析。對于連續數值數據,根據是否符合正態分布采用t檢驗或u檢驗;對于分類數據,采用χ2檢驗或者Fisher精確性檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS評分對比 T0時刻兩組的VAS評分對比無統計學差異(P>0.05)。T1d時研究組的最高VAS評分低于對照組(P<0.05),見表1。

2.2 兩組應激水平對比 T0、T1時兩組平均動脈壓、心率、血糖比較均無統計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組應激水平對比

2.3 兩組QS評分對比 T0時兩組QS評分比較無統計學差異(P>0.05)。T1d時研究組QS評分高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組QS評分對比[M(P25,P75),分]

3 討論

隨著我國老年化社會趨勢的加重,老年髖部骨折發生率明顯上升。專家指南建議髖部骨折患者在傷后48h內進行手術,可有效降低術后死亡率[7]。盡管在48h內進行手術,但術前1d患者還是會因為各種術前檢查不得不變動體位而產生劇烈的疼痛,因此目前臨床采取將阻滯時間定在手術前1d的阻滯方案。老年髖部骨折患者多合并糖尿病、慢阻肺、冠心病、高血壓等基礎疾病,患者體質較為虛弱,此外髖部骨折疼痛非常劇烈,疼痛促使機體產生應激反應,從而引起心率、血壓和血糖的升高。應激反應可影響患者的睡眠質量,不利于患者康復。加速康復理念強調圍術期鎮痛管理,加強對老年患者術前應激調控,最大限度緩解患者髖部骨折疼痛,促進患者快速康復。

PENG阻滯是基于髖部神經肌肉調控機制發展而來的新型阻滯方式。髖關節前囊具有豐富的神經支配網絡,受股神經、閉孔神經、副閉孔神經的多重支配,副閉孔神經和股神經的高位關節支位于髂恥隆起和髂前下棘間,將局部麻醉藥注入髂恥隆起和髂前下棘間行肌筋膜平面神經阻滯具有較好的鎮痛靶向性。本研究將0.5%羅哌卡因20ml注射于前側髖關節囊周,阻滯30min后,患者疼痛明顯緩解,并以髖關節前側疼痛緩解為主,與Girón-Arango等[8]使用PENG阻滯有效地緩解了術后髖關節疼痛的研究結果一致。但本研究將PENG阻滯應用在術前1d,術前阻滯無須覆蓋切口疼痛,因此PENG阻滯對髖部骨折的鎮痛效果更佳。另外,本研究與楊曙光等[9]研究術前予PENG阻滯能減輕老年患者髖部骨折疼痛的結果相一致,但后者研究只觀察術前PENG阻滯后5min對患者疼痛的影響,并沒有對阻滯后更長的時間進行觀察,而本研究觀察患者術前1d PENG阻滯對疼痛的影響,所有手術均在阻滯后22～30h進行,PENG阻滯均能緩解患者髖部骨折帶來的疼痛。

本研究結果顯示,PENG阻滯雖然能夠有效地緩解髖部骨折的疼痛,但不影響術前心率、血壓和血糖。與謝穎超等[10]研究報道的結果不一致,后者觀察時間點為阻滯后15min擺放體位時心率及血壓的水平,而本研究觀察的是阻滯后1d、手術前30min心率及血壓的水平。究其不一致的原因,是因為髖部骨折患者的疼痛主要出現于患肢髖部有活動時,而靜息狀態的疼痛并不明顯。由于髖部骨折后老人多因懼怕疼痛而基本臥床避免患肢的活動,術前檢查時偶爾的活動和需要移動患肢的時間很短,短時間引起的強烈疼痛不足以對心血管與血糖的造成顯著的影響,因此本研究測得阻滯后心率及血壓跟阻滯前比較差異無統計學意義,但這并不否定PENG阻滯對活動疼痛的有效控制效果。

老年人腦生理學隨著年齡增長而發生改變,其睡眠結構也會發生相應改變,睡眠傾向于頻繁醒來、白天嗜睡、早醒,存在不同程度的睡眠障礙。老年髖部骨折患者因機體組織創傷疼痛應激創傷,患者交感神經系統亢進,交感神經張力增加,褪黑激素分泌減少,前列腺素、組胺、血清素、P物質等痛覺物質分泌增加,加劇了患者的睡眠障礙[11]。本研究發現,T1d時研究組QS評分高于對照組(P<0.05),表明PENG阻滯能夠有效提高患者術前1d的睡眠質量。究其原因:PENG阻滯中采用的羅哌卡因可通過抑制神經細胞鈉離子通道來阻斷鈉離子流入神經纖維細胞膜內,從而對沿神經纖維的沖動傳導產生可逆性的阻滯,進而緩解患者疼痛,從而提高患者的睡眠質量。Bjurstr?m等[12]研究發現全髖關節置換術前睡眠障礙與術后疼痛嚴重程度呈正相關。Luo等[13]研究發現關節置換提高術前睡眠質量能緩解術后疼痛,提高關節活動度和功能評分,減少鎮痛藥用量和住院時間。Li等[14]研究發現術前睡眠障礙可增加老年患者神經認知功能恢復延遲的風險。故而,術前積極鎮痛而改善的術前睡眠質量,有利于患者緩解術后疼痛,加快術后康復和減少阿片類藥物相關并發癥的作用。

綜上所述,PENG阻滯應用于老年髖部骨折患者術前鎮痛管理,可減輕患者疼痛程度,改善患者睡眠質量,且對患者血壓、心率、血糖無明顯影響。