基于漸進性功能鍛煉的系統性康復訓練應用于宮頸癌術后患者的效果

鄭寅茶

廈門大學附屬婦女兒童醫院(廈門市婦幼保健院)婦科二區,福建省廈門市 361001

宮頸癌是一種常見的婦科惡性腫瘤,發病年齡大多集中在50～55歲的人群中,且近年來該病發病率逐漸呈年輕化趨勢[1]。在全球范圍內,亞太地區每年發生50%以上的新發宮頸癌病例,其中我國是宮頸癌的高發地,每年新增約13.5萬例,約占全球病例數的1/3[2]。宮頸癌根治術是目前治療該病的有效方法,然而,由于手術面積大,在手術過程中極易對宮旁周圍神經組織帶來不可磨滅的損傷,導致盆底功能障礙、下肢淋巴結水腫、尿潴留等并發癥的發生,影響手術治療的有效性[3]。因此,采取有效措施以預防并發癥具有重要臨床意義。現階段而言,宮頸癌術后患者的治療在臨床實踐中主要依靠長期的康復鍛煉來增強其身體機能,促進預后。因此,在康復運動中幫助患者進行康復知識技能的掌握尤為重要。但目前臨床中對癌癥術后康復訓練的時間節點和內容仍存缺乏統一的標準。基于此,我院根據患者個體差異和康復階段,制定規律性康復內容,引導其系統性地接受基于漸進性功能鍛煉的系統性康復訓練方案,并探索其應用效果,以期為臨床對該類患者所采用的康復訓練提供一定的科學性依據,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數字表法將我院2020年1月—2023年1月收治的76例接受手術治療的宮頸癌患者分為常規組(n=38)和優化組(n=38)。納入標準:(1)初次接受宮頸癌根治術;(2)FIGO分期為Ⅰb～Ⅱb期;(3)KPS評分≥70分;(4)生存期在6個月及以上。排除標準:(1)既往有盆腔手術史;(2)泌尿系統嚴重感染;(3)處于妊娠、哺乳期;(4)伴有出血輸尿管瘺、膀胱陰道瘺;(5)嚴重下肢外傷史。常規組年齡39～63(51.53±6.47)歲;FIGO:Ⅰb期16例,Ⅱa期18例,Ⅱb期4例;體質量指數19～25(22.54±1.43)kg/m2。優化組年齡40～62(51.46±6.38)歲;FIGO:Ⅰb期15例,Ⅱa期19例,Ⅱb期4例;體質量指數19～25(22.73±1.31)kg/m2。兩組資料對比無差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均接受宮頸癌根治術治療。常規組采用常規康復治療。(1)術后遵醫囑于患者拔除尿管前3d進行間歇性夾管訓練,用固定卡緊緊夾住尿袋,當感到下腹腫脹或有便意時松夾5～10min,待尿意完全消失后再卡緊固定夾,重復訓練,直到拔管。一般情況下,每2～4h進行1次排尿。注意晚上睡覺時應松開固定夾,暢通尿管引流。同時,應指導患者定期翻身、側臥、下床活動,進行預防尿潴留和失禁的教育。(2)定期測量患者的大小腿周徑,并根據天氣變化及時提醒增減衣物,防止受涼;加強皮膚護理,保持皮膚清潔,建議患者不要搔抓皮膚,避免皮膚破潰;觀察患者下肢足趾皮溫、顏色及足部活動是否受限,若出現麻木、皮膚發紺等主觀不適,需及時調整繃帶松緊度,并進行步行等有氧運動,避免久坐、深蹲或站立;提供飲食指導,糾正不健康生活習慣,嚴格控制體重。

優化組采用基于漸進性功能鍛煉的系統性康復訓練。(1)成立小組:在我科護士長(1名,提任組長)帶領下,將具有豐富臨床經驗的醫生(1名)、護士(4名)、康復師(2名)和1名列為成員,之后由醫務科和護理部主任對其進行專業培訓(線上視頻、線下講堂),為期1周,再進行方案實施。(2)方案內容:下肢運動:①患者回到病房后,在其下肢放置一個軟枕,適度抬高下肢25°和上半身15°,屈膝15°,以防髂靜脈受壓,外展患肢15°～30°,避免內收/外旋,防止髖關節屈曲和內收,降低切口張力。②在生命體征穩定后,進行環轉、內外翻、屈伸等膝髖關節被動下肢運動,每2h運動1次,每次持續15min。③麻醉藥效消退后,進行踝關節背屈、跖屈、內外翻運動,幅度以不超過15°為宜,早晚各1次,每次30min。④術后第2天,進行小腿和股四頭肌的主被動收縮運動,同時配合下肢肌肉按摩訓練,即雙手從一側踝關節至大腿根部交替擠壓其腿部肌肉,然后向髕骨上緣移行,逐步按摩擴闊筋膜張肌—縫匠肌—股直肌—股外、內側肌;在下肢肌肉力量明顯提升后,練習站立或下床行走,以不感到疲勞為宜,早晚各1次,每次20min。(3)提肛運動:切口疼痛緩解后(VAS評分≤3分)開始,取仰臥位,雙腿分開,膝蓋彎曲,指導患者吸氣并收縮肛門者5s后呼氣放松5s,持續15～30min,3次/d。(4)排尿訓練:①術后第3天,引導患者在排尿時,配合腹部收縮和深吸氣自覺中斷排尿,停留3～5s,然后再次排尿并重復,直至拔除尿管。②拔尿管前3d,為患者講授代償性排尿訓練,即Valsalva屏氣法(取坐姿,放松腹部,身體前傾,屏氣10～12s后,用力將腹部壓力轉移到膀胱、直腸和盆底)和Crede技巧(在髂嵴處將雙手拇指放于此內,其余手指則在臍下方,然后以向內、下的方式逐漸施力,或用拳頭從肚臍處向恥骨方向按壓滾動,施加壓力時,應緩慢而溫和,避免使用暴力從恥骨上方直接施加壓力)。③意念排尿:每次排尿前5min,患者躺在床上,引導其全身放松,想象一下自己處在安靜寬敞的浴室里,聽著流水的聲音準備排尿。兩組均持續進行2周的干預。

1.3 觀察指標 (1)下肢活動能力:干預前、干預2周后,采用10m最快步行試驗測量兩組10m MWS,測試3次,取平均值為最終值,時間越短越好;采用簡式FMA評分[4]評估患者下肢功能,總分34分,分值越高越好。(2)訓練期間統計兩組尿管留置時間。(3)盆底功能:干預前、干預2周后,采用PFIQ-7問卷進行評估,該量表分膀胱、腸道、陰道3個維度,每個維度為0～100分,分越低代表盆底功能越好,日常生活影響越小[5]。(4)并發癥發生情況:統計兩組術后下肢淋巴結水腫、尿潴留、排便困難的發生情況。

2 結果

2.1 兩組下肢活動能力對比 干預2周后,優化組10mMWS短于常規組,FMA評分高于常規組(P<0.05),見表1。

表1 兩組下肢活動能力對比

2.2 兩組尿管留置時間對比 干預期間,優化組尿管留置時間(9.25±2.81)d較常規組(10.56±2.53)d短(t=2.136,P=0.036)。

2.3 兩組盆底功能對比 干預2周后,優化組PFIQ-7評分均低于常規組(P<0.05),見表2。

表2 兩組盆底功能對比分)

2.4 兩組并發癥發生情況對比 優化組并發癥發生率低于常規組(χ2=4.146,P=0.042<0.05),見表3。

表3 兩組并發癥發生情況對比[n(%)]

3 討論

宮頸癌患者首選手術治療,但手術作為一種侵入性手術,術中難免會對患者腹部、盆腔等淋巴結系統的完整性造成破壞,導致其淋巴回流受阻,繼而引發淋巴水腫,期間受重力的影響,下肢水腫往往呈現進行性加重的現象,并伴有下肢麻木、疼痛等癥狀,嚴重影響身體運動功能[6]。同時術后需長期留置導尿管,在此情形下部分患者容易出現尿潴留,影響其正常盆底功能,并極大地擾亂其正常生活。因此為緩解術后淋巴結水腫及避免尿潴留,術后康復干預手段必不可少。然而,既往使用的常規康復系統計劃性和連貫性不足,隨機性、盲目性較大,導致患者無法在正確的強度下完成運動項目[7]。漸進式功能鍛煉在不同時間點的方法目標明確,鍛煉內容通俗易懂,可有效保證鍛煉的科學有序性,在此基礎上施行的系統性康復訓練,于術后根據患者恢復模式進行時間節點分段,循序漸進地進行持續性康復鍛煉,將其用于該類患者中,或許對患者術后機體功能的恢復具有重要意義。

術后長期臥床可引起肢體活動能力下降。本研究將基于漸進性功能鍛煉的系統性康復訓練用于宮頸癌術后患者中顯示,經干預后患者10mMWS、FMA評分均明顯改善,表明該訓練能夠增強患者下肢活動能力。分析原因在于通過鼓勵患者進行下肢活動和肌肉擠壓按摩,從遠端到近端對患者下肢肌肉進行主被動收縮,促進靜脈回流,并利用其直接機械刺激和間接促進神經反射的作用,促進機體血液循環,以加快下肢靜脈血回流,強化肢體運動功能[8]。同時宮頸癌根治術一般需要對子宮附近主韌帶組織進行切除,導致膀胱正常位置發生變化。本研究基于漸進性功能鍛煉的系統性康復訓練干預后發現,患者尿管留置時間明顯縮短,表明該訓練能夠減少患者尿管留置用時。分析原因在于該訓練于患者切口疼痛緩解后指導患者在主觀意識控制下定期進行肛門規律收縮,以加強骨盆血液循環,促使受損盆底肌自主進行主被動移動,從而改善膀胱逼尿肌收縮功能,增強膀胱括約肌的控制能力,改善膀胱排尿功能,促使患者盡早拔除尿管,縮短尿管留置時間[9]。另有研究顯示[10],宮頸癌手術會破壞患者固有的盆底支撐結構,術后會出現不同程度的盆底功能障礙。本研究結果顯示,基于漸進性功能鍛煉的系統性康復訓練干預后,患者盆底功能得以有效改善。分析原因在于該訓練可通過反復自主縮肛運動,協調臀肌,促進盆底血液循環,從而帶動盆底肌加入肌群運動,促使其協調性增高,并為局部盆底神經血管帶來營養,促進盆底功能恢復。

此外,有文獻報道[11],下肢淋巴水腫和尿潴留是婦科盆腔手術常見并發癥,尤其是癌癥等惡性腫瘤行盆腔淋巴結清掃術后,發病率更高。且有相關數據顯示[12],宮頸癌術后患者發生下肢水腫的概率為35%～48%,發生尿潴留的概率達7.5%～45.6%,是影響患者身心健康的主要并發癥之一。對此,本研究基于漸進性功能鍛煉的系統性康復訓練顯示,干預后患者并發癥發生率明顯較常規康復治療組低,表明該訓練有利于降低宮頸癌手術患者并發生發生率。分析原因在于一方面本方案于患者回病房后便逐漸開展下肢膝髖關節主被運動及手法按摩,循序漸進地鍛煉肌肉耐力及協調性,增加下肢肌肉力量,以刺激淋巴管收縮,加快靜脈血回流,緩解下肢水腫;另一方面于排尿時及排尿前分別進行排尿中斷訓練和意念排尿,改善尿道括約肌功能,增強膀胱控尿能力,有效減少尿潴留、排便困難等并發癥的發生。

綜上所述,在宮頸癌術后患者中實施基于漸進性功能鍛煉的系統性康復訓練具有良好的康復效果,能夠增強患者下肢活動能力,改善盆底功能,縮短尿管留置時間,有效避免術后并發癥的發生。