上海市二級醫院2017年慢性阻塞性肺疾病診療條件調查

蘇秋云 楊群娣 劉丹妮 劉曉俠 吳函 鄭楊

（1. 上海市疾病預防控制中心 上海 200336；2. 上海市預防醫學研究院 上海 200336）

慢性阻塞性肺疾病（以下簡稱慢阻肺）是在我國居民死因中位居第三的疾病[1]。近年來，我國的慢阻肺患病率持續增高。大規模流行病學調查結果顯示，2002—2004 年，我國≥40 歲人群的慢阻肺患病率為8.2%[2]；到2014—2015 年，這一比例已增至13.6%[3]。目前，在我國≥20 歲成人中，慢阻肺患者數接近1 億人[4]。慢阻肺已成為我國重要的公共衛生問題，但其防控能力建設遠落后于糖尿病和高血壓，是我國現階段慢性病防控領域中的短板。二級醫院是分級醫療服務體系的重要組成部分，許多慢阻肺患者的早期診斷和治療是在二級醫院進行的。不過，有研究顯示，大多數二級醫院缺乏慢阻肺診斷設備及其治療藥物等相關衛生資源[5]，這顯然不利于慢阻肺的早期診斷和規范治療。至今還無對上海市醫療機構慢阻肺診療條件的調查報告。為更好地開展慢阻肺防治工作，彌補相關研究空白，我們對上海市二級醫院的肺功能檢查儀配備及應用、慢阻肺治療藥物配備等情況進行了調查分析，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象

本調查對象為“上海市慢性阻塞性肺疾病防控能力調查”項目中的區屬二級醫院。上海市區屬二級醫院在上海市所有二級醫院中的占比為87.1%。考慮到口腔病防治所、精神病醫院等區屬二級專科醫院沒有設置慢阻肺診療相關科室，故調查對象中排除了這些專科醫院。納入調查的區屬二級醫院共有62 家，其中58 家參與了本調查。

為便于比較分析不同區域二級醫院的慢阻肺診療條件，將全市劃分為城區、近郊和遠郊三個區域[6]，其中城區區域包括黃浦、靜安、長寧、徐匯、普陀、虹口和楊浦7 個區，近郊區域包括閔行、寶山、浦東新區、嘉定和松江5 個區，遠郊區域包括奉賢、青浦、金山和崇明4 個區。

1.2 方法

本調查開展時間為2018 年底，范圍覆蓋上海市16個區，由上海市疾病預防控制中心具體組織，各區級疾病預防控制中心負責實施。調查采用問卷方式進行，問卷內容的設計參考既往相關文獻[7-9]。各區屬二級醫院指定聯系人，他們經培訓后按照問卷要求收集自己醫院2017 年時的肺功能檢查儀配備及應用情況、慢阻肺治療藥物配備情況。在調查過程中，由區級質控員負責問卷的解釋和缺漏項核查，市級質控員負責問卷的邏輯審核。

1.3 統計學方法

使用Excel 2010 錄入數據，運用SPSS 20.0 軟件進行數據的統計分析，其中連續變量采用中位數描述，分類變量采用例數或率描述。

2 結果

2.1 基本情況

共發放62 份調查問卷，58 家（城區區域25 家、近郊區域24 家、遠郊區域9 家）區屬二級醫院返回有效調查問卷，有效應答率為93.5%。

2.2 肺功能檢查儀配備及應用情況

在接受調查的58 家區屬二級醫院中，93.1%（54/58）的二級醫院配備了肺功能檢查儀，其中63.8%（37/58）的二級醫院配備了大型肺功能檢查儀，51.7%（30/58）的二級醫院配備了便攜式肺功能檢查儀，同時配備兩類肺功能檢查儀的二級醫院占比為22.4%。在肺功能檢查應用方面，58 家區屬二級醫院中有52 家（89.7%）開展肺功能檢查，但月均檢查次數較少（中位數為100 次），僅25 家（43.1%）二級醫院的月均檢查次數＞100 次，17 家（29.3%）二級醫院的月均檢查次數＜30 次。

根據區域統計，近郊區域二級醫院的大型肺功能檢查儀配備率最高，城區區域二級醫院次之，遠郊區域二級醫院最低。城區和近郊區域二級醫院中都有同時配備兩類肺功能檢查儀的醫院，但遠郊區域二級醫院中沒有同時配備兩類肺功能檢查儀的醫院。城區和近郊區域二級醫院的肺功能檢查儀應用頻率（月均檢查次數中位數均為115 次）高于遠郊區域二級醫院（月均檢查次數中位數為67.5 次）（表1）。

2.3 慢阻肺治療藥物配備情況

在接受調查的58 家區屬二級醫院中，支氣管擴張劑的配備率為98.3%，以短效支氣管擴張劑為主，短效β2受體激動劑、短效抗膽堿能藥物的配備率分別為94.8%和67.2%，而長效支氣管擴張劑的配備率較低，長效β2受體激動劑、長效抗膽堿能藥物的配備率分別為69.0%和77.6%。糖皮質激素制劑的配備率為79.3%。至于復方制劑，大多數（86.2%）二級醫院配備了長效β2受體激動劑與糖皮質激素的復方吸入制劑，但僅少數（20.7%）二級醫院配備了長效β2受體激動劑與抗膽堿能藥物的復方吸入制劑。

根據區域統計，城區和近郊區域二級醫院的支氣管擴張劑、糖皮質激素制劑和復方吸入制劑等的配備率均明顯高于遠郊區域二級醫院（表1）。

3 討論

慢阻肺的病死率較高，嚴重影響患者的生命和健康。肺功能檢查是慢阻肺診斷的金標準：吸入支氣管擴張劑后，第一秒用力呼氣容積與用力肺活量之比＜70%，即表明存在持續的氣流受限，排除其他疾病后，可確診為慢阻肺[9]。慢阻肺藥物治療的目的在于預防和控制癥狀，減少急性加重的頻率和嚴重程度，提高患者的運動耐力和生活質量[9]。因此，肺功能檢查儀的配備及應用、慢阻肺治療藥物的配備情況是反映醫院慢阻肺診療條件的最重要指標。本調查正是以這兩個指標為切入點來統計分析上海市二級醫院慢阻肺診療條件的。二級醫院作為區域性醫療中心的重要組成部分，在上海市醫療服務體系中起著承上啟下的重要作用，主要承擔醫療服務圈內居民常見病、多發病的診斷與治療，以及急危重癥的救治任務和疑難病癥的轉診工作[10]。充分發揮二級醫院的作用，對做好慢阻肺防治工作意義重大。

本調查發現，上海市絕大多數（93.1%）區屬二級醫院都已配備了肺功能檢查儀，且大多數（89.7%）二級醫院開展了肺功能檢查。這可能得益于醫院等級評定的促進作用。不過，二級醫院肺功能檢查應用頻率較低，不少醫院雖然配備了肺功能檢查儀，但肺功能檢查次數卻不多，其中29.3%的醫院月均檢查次數＜30 次。福建省的一項調查也顯示，二級醫院肺功能檢查應用頻率普遍較低[11]。至于二級醫院肺功能檢查應用頻率較低的原因，可能是部分醫院購置肺功能檢查儀僅為應付醫院的等級評定，此后基本閑置；也可能是許多醫院對肺功能檢查培訓的重視程度不夠，肺功能檢查技術人員和臨床醫師（尤其是呼吸專科醫師）缺乏肺功能檢查相關培訓，導致肺功能檢查的質量得不到保障，臨床醫師對肺功能檢查的認識不足，從而限制了肺功能檢查的臨床應用。國外先進國家均已將肺功能檢查作為重要的臨床常規檢查項目，而我國雖然于2016 年底就將肺功能檢查納入臨床常規檢查項目[12]，但迄今肺功能檢查在實際臨床工作中的應用頻率仍偏低。因此，在二級醫院中，有必要加強肺功能檢查應用的宣傳和推廣工作，提高對肺功能檢查相關培訓的重視程度，加強對肺功能檢查技術人員和臨床醫師的肺功能檢查相關培訓，以促進肺功能檢查的臨床應用。

支氣管擴張劑和糖皮質激素制劑是慢阻肺的主要治療藥物[9]。本調查發現，幾乎所有（98.3%）上海市區屬二級醫院都配備了支氣管擴張劑。短效支氣管擴張劑能迅速緩解慢阻肺癥狀，可用作慢阻肺急救藥物[13]，但仍有2 家二級醫院未配備短效支氣管擴張劑。上海市區屬二級醫院糖皮質激素制劑的配備率（79.3%）低于賈存波等[14]的調查結果（93.7%）。聯合應用不同作用機制的慢阻肺治療藥物，可以增強支氣管舒張作用，同時減少不良反應的發生[9]。本調查顯示，上海市區屬二級醫院配備的慢阻肺治療用復方制劑以長效β2受體激動劑與糖皮質激素復方吸入制劑為主（86.2%），而慢性阻塞性肺疾病全球倡議推薦的長效β2受體激動劑與抗膽堿能藥物復方吸入制劑的配備率卻很低（20.7%）。由此可見，上海市區屬二級醫院在慢阻肺治療藥物的配備上尚存不足，需要進一步完善慢阻肺治療藥物配置，以保證慢阻肺患者能夠獲得規范的藥物治療。

根據區域統計，城區和近郊區域二級醫院配備的肺功能檢查儀以大型肺功能檢查儀為主，同時配備了兩類肺功能檢查儀的也都是城區和近郊區域二級醫院。城區和近郊區域二級醫院的肺功能檢查應用頻率高于遠郊區域二級醫院。在慢阻肺治療藥物配備方面，城區和近郊區域二級醫院的支氣管擴張劑、糖皮質激素制劑、甲基黃嘌呤類藥物和復方制劑的配備率亦均明顯高于遠郊區域二級醫院。不同區域二級醫院的慢阻肺診療條件并不相同，遠郊區域二級醫院的慢阻肺診療條件明顯較差。應加強對遠郊區域二級醫院的經費和人力投入力度，進一步優化資源配置。

本調查是上海市首次針對二級醫院慢阻肺診斷設備和治療藥物配備情況進行的調查，覆蓋上海市16 個區的區屬二級醫院。總的來說，上海市區屬二級醫院基本上都已配備了肺功能檢查儀，但不少醫院肺功能檢查應用頻率低，部分醫院治療藥物配備不足。此外，在慢阻肺診療條件上，不同區域二級醫院的發展不平衡。上海市區屬二級醫院應重視肺功能檢查的宣傳和推廣工作，完善慢阻肺治療藥物配置，加強對遠郊區域二級醫院的經費和人力投入力度，優化資源配置。

致謝：感謝上海市各區疾病預防控制中心、二級醫院和復旦大學附屬中山醫院對本調查工作的支持。