崗位勝任力導向下住院醫師規范化培訓“干教融合”模式的探索

陸丹丹，勞積毅，龐潔

1.欽州市中醫醫院醫學教育科，廣西欽州 535099；2.欽州市中醫醫院副院長，廣西欽州 535099

住院醫師規范化培訓是醫學生畢業后教育的主要部分之一，培訓內容包含專業必修課、臨床實踐、公共必修課、專業課等，隨著國家對培養醫學專業人才的重視，各地醫院開始探索不同水平、模式的住院醫師規范化培訓制度，歷經29 年的改革與發展，當下住培醫師規范化培訓制度和模式已得到顯著的完善，成為培養臨床高層次醫師的重要途徑[1-2]。但從整體而言，住院醫師規范化培訓更注重醫學專業理論和技能培訓方面的學習，忽略住培醫師的崗位勝任力的引導教育，在臨床醫療服務方面未充分體現良好的患者管理、溝通合作等能力，影響臨床醫療服務質量。因此，若想成為一名合格的醫師，就要注重個人崗位勝任力的提升。住院醫師崗位勝任力主要包括職業素養、學習能力、合作交流、人文關懷等，是住院醫師規范化培訓的主要目標[3-4]。為了讓住院醫師畢業后成為合格的臨床醫師，提高醫療人才隊伍建設質量，就要加強住院醫師在培訓中的實踐鍛煉。這就需要強調“干中教，教中學”的教學理念，圍繞住院醫師的崗位勝任力開展各項培訓教學工作，幫助住院醫師更好地肩負起治病救人的職責。“干教融合”模式是將醫療活動與教學活動有機結合的一種新型教學培訓模式，通過多種形式實現“干中教，教中學”，使工作場所全面涵蓋臨床教學關鍵要素，增強住院醫師責任意識和獨立行醫的信心及能力，提升職業素養，全面提高崗位勝任力[5]。

1 傳統住院醫師規范化培訓模式存在的問題

住院醫師規范化培訓作為醫學生畢業后繼續教育的一部分，具有承前啟后的重要作用，也是臨床醫師職業素養、醫患交流能力形成的關鍵[6-8]。但是住培醫師臨床工作繁忙，不僅要參與門診與住院患者的診療，還要定期接受教學查房、病例討論、小講課、撰寫論文、技能考核等培訓工作，在住培醫師繁忙的臨床工作和學習中，帶教醫師需對崗位勝任力導向下的住院醫師規范化培訓“干教融合”模式進行深入探討。帶教醫師可總結出傳統住院醫師培訓存在的問題，根據存在的問題做出改進，開展“干教融合”教學培訓，更好地達到住院醫師規范化培訓目的。

①住院醫師是由統一考試錄取的，且來自不同學歷、學校和專業，接受知識的能力也不同。但每個科室的帶教醫師對不同學歷、不同能力水平、不同年資的住院醫師在培訓要求和內容上無明顯差異，使教學培訓機械化、單一化，大部分住院醫師被動學習，不利于其責任意識與獨立診療能力的提升[9-11]。②由于住院醫師處于臨床醫師鏈的基礎端，帶教醫師只注重對其進行臨床專業技能的訓練，通常采用親身演示和講解的方式傳授知識，并指導住院醫師模擬演練，未提供獨立行醫的機會，使其缺乏獨立行醫和獨立做醫療決定的自信心及能力[12-13]。③在規范化培訓過程中，帶教醫師將臨床工作與教學培訓分開，在臨床工作中培養住院醫師診療技能和臨床診療思維，而在教學培訓中鍛煉學生團隊協作能力與人文教育，卻未能引導住院醫師將團隊溝通合作能力和患者照護能力應用于臨床工作中，使其醫療服務缺乏人文關懷意識和患者照護能力，阻礙崗位勝任力的提升[14-15]。

2 “干教融合”教學培訓模式的特點

2.1 加強醫療與教學培訓的緊密性

將教學培訓內容融入臨床醫學治療活動中，實現教學培訓與臨床實際的聯系，確保培訓內容、模式更貼合臨床診療工作，發揮住院醫師工作主觀能動性，使住院醫師在培訓中所學的知識與技能都能充分應用于實際工作中，有利于提高崗位勝任力，保證醫療質量與安全。

2.2 提高教學培訓的實戰性

“干教融合”教學培訓模式根據不同學科特點，對傳統教學方式進行優化或創新，便于在醫療工作中融入特色教學活動，使住院醫師在工作中學習，在教學中工作，提高培訓的實用性。

2.3 實現四位一體

在醫院診療工作中開展培訓活動，將“干、教、學、評”集為一體，這不但能發現住院醫師在工作中存在的問題，以便于反饋和指導，也能實時動態評估住院醫師能力，幫助其提高崗位勝任力。

3 崗位勝任力導向下住院醫師規范化培訓“干教融合”模式的應用策略

3.1 交班教學，展現崗位勝任力

早上交班是住院醫師每天工作中的第一項工作內容，同時交班在教學與臨床診療中占據重要地位，故將交班工作融入教學活動中。交班教學由科室主任醫師或帶教醫師主持，主要分為3 個環節，即交班點評、抽查提問、翻轉課堂。

第一個環節，交班后開展交班點評，由工作經驗豐富的醫師對值班住院醫師負責的工作進行點評，再由帶教醫師評價和反饋。剛接觸臨床工作的值班住院醫師缺乏工作經驗，在交班時最容易出現失誤，交班內容缺乏條理、找不著重點、內容冗長，反映其臨床思維不清晰或臨床思維缺乏。對此，在交班點評后，帶教醫師將患者一般情況、主訴、診斷、夜間病情、注意事項等交班規范要點投影在大屏幕上，指導其重新概括總結交班要點；同時根據交班規范要點，值班醫師要認真對待值班所遇到的問題，思考和總結夜間值班可能存在的問題與注意事項，積累夜間值班經驗。接班住院醫師也要全神貫注傾聽值班住院醫師的總結，以更好地面對和處理患者的問題。住院醫師在自己交班、點評交班、聽交班與聽取反饋各種訓練中，不斷提高臨床思維能力，這樣不僅能提高教學訓練效果，還能確保醫療服務安全性。

第二個環節，當值班住院醫師完成交班后，帶教醫師根據住院醫師出現的問題，針對性抽查提問。針對一年級、二年級的住院醫師，應用知識記憶型問題，例如交班中接觸到急性冠脈綜合征患者，提問“急性冠脈綜合征診斷標準是什么？涉及什么評分？”或接觸膿毒癥患者，提問“膿毒癥最新診斷標準是什么？”帶教教師對高年級或經驗豐富的住院醫師采取決策性問題進行提問，如“接觸的膿毒癥患者突然出現了心率升高，或血壓降低，首先考慮是什么原因？再做什么處理？”鼓勵住院醫師積極回答，對正確的部分給予肯定，再適當補充、總結和反饋。

第三個環節，在抽查提問環節中，住院醫師存在相應的問題時，需及時查閱資料，總結相關知識內容，并以思維導圖的形式展現臨床決策，在次日的早交班中，用多媒體展示與講解，這樣不僅能鍛煉住院醫師的臨床思維，還能鞏固臨床知識，也能培養其獨立學習的能力。

3.2 病歷互評，鍛煉核心勝任力

在住院醫師規范化培訓中，每周選擇兩個時間點開展病歷互評活動。①分別抽選兩組住院醫師負責書寫的電子病歷，將其投影在屏幕上展示，先展示第一組的1 名住院醫師寫的電子病歷，第二組的住院醫師根據病歷書寫要求進行口頭逐項點評，總結出病歷規范書寫要點，如入院記錄、體格檢查、首次病程記錄、查房記錄、醫患談話記錄等內容要點，核實該病歷書寫是否規范合理，總結出該病歷總體印象與優缺點。再展示第二組住院醫師書寫的電子病歷，由第一組住院醫師進行點評，點評要求與上述一致。②在病歷互評過程中，全部住院醫師要認真傾聽點評過程，帶教醫師補充病歷書寫過程中要重點關注的內容。再由科室病歷質控人員對病歷的整體內容、優缺點、改進意見和點評者評價等進行評價，最終讓科室主任醫師進行總結。

通過開展病歷互評教學培訓活動，可以引起住院醫師對病歷書寫的重視，以提高其病歷的書寫能力和規范性，積極配合病歷書寫質量控制工作，進一步提高醫療服務質量和安全。同時，在病歷評價過程中，引導住院醫師對病歷書寫格式、注意事項、細節內容進行反思，根據病歷書寫規范性要求，積極與患者交流，深入了解患者實際情況，并學會概括和總結醫患交流要點[16]。此外，病歷互評培訓最終目的不僅局限于病歷書寫的規范性和質量，而是提升臨床醫療內涵，病歷評價可以反映和訓練住院醫師臨床思維和患者照護能力。在書寫醫患談話要點時，對住院醫師醫患溝通能力要求較高，尤其是對病危或病重患者的溝通和談話，這對提高住院醫師崗位勝任力尤為重要[17]。因此，在病歷互評教學培訓活動中，重點評價談話記錄，既考驗住院醫師病歷書寫技能，又考驗點評住院醫師表達能力、臨床思維。

3.3 序貫查房，提高崗位勝任力

查房是住院醫師的核心工作，通過查房才能了解病患病情變化、療效，并做出醫療決策，進一步診治，提高病患治療效果。查房是住院醫師豐富臨床經驗、熟練和掌握各項診療技術、發展疾病救治思維能力的重要途徑。為了幫助住院醫師在短時間內提升個人的臨床業務能力與崗位勝任力，就要在查房階段應用“干教融合”模式，設計由帶教醫師與住院醫師序貫式預查房的培訓教學。

在查房中，住院醫師和帶教醫師共同負責3 例患者的查房，先由住院醫師進行查房，查房結束后，再由帶教醫師查房，并評估住院醫師查房成果。住院醫師預先查第一例患者，建立查房醫囑記錄表，查完第一例患者后，繼續負責第二例患者的查房工作。帶教醫師在住院醫師查第二例患者時，開始對第一例患者進行查房，審核與修改查房病歷。當住院醫師去查第三例患者時，帶教醫師開始第二例患者的查房工作。以此類推，帶教醫師結束第三例患者的查房工作后，最終確認醫囑。值得注意的是，由于住院醫師經驗不足，查房思路欠清晰，或在鑒別診斷中出現遺漏，可提供科室查房核對表，便于完善系統回顧。完成序貫查房任務后，帶教醫師與住院醫師在交流室進行交流，并向其提供查房核對表，查看醫囑變化情況，并反饋住院醫師的病情評估、救治思維、臨床決策各方面的表現。這樣的序貫查房形式可以為住院醫師提供獨立查房和獨立診療的機會，充分表現崗位勝任力，可以最大化發揮其自主學習積極性，也能體現分層遞進的住院醫師規范化培訓教學理念[18]，根據其不同能力，進行針對性反饋與優化，逐漸提高臨床能力。由帶教醫師和住院醫師序貫查房，可以避免住院醫師經驗不足而造成失誤的情況，降低患者醫療事故發生率，也能增加住院醫師的診療經驗，保證醫療服務質量。一般而言，由于住院醫師日常工作較多，且醫療能力有限，無法短時間內完成大部分患者的查房診斷和治療工作。因此，序貫查房充分考慮住院醫師的處境，在培訓過程中，根據其工作能力，將查房患者的數量設為3 例[19]。

4 總結

在住院醫師規范化培訓中，培養和提高住院醫師崗位勝任力，有利于建設高水平的臨床專業醫師隊伍，為其提高醫療技術水平和健康服務質量奠定良好的基礎。這就需要開展以勝任力為導向的住院醫師規范化培訓改革，從崗位勝任力視角創新教學培訓模式。“干教融合”模式強調“干中教，教中學”，讓住院醫師獨立、規范地完成臨床診療工作，完全承擔起專業診療責任。基于臨床醫療工作場所，開展結合醫療活動的特色教學活動，鍛煉住院醫師專業能力、溝通能力、自我學習能力、患者管理能力等核心勝任力，從而有效提高其崗位勝任力，展現出了一定的教學培訓優勢，可進一步提升住培效率與效果。