“半微創技術”治療高齡良性前列腺增生癥合并大體積膀胱結石的臨床療效觀察

劉治威

（內蒙古自治區人民醫院泌尿外科，內蒙古 呼和浩特， 010017）

前列腺增生癥在臨床十分常見，好發于老年人群中，臨床癥狀主要表現為尿頻、尿急、尿痛以及排尿困難等，是導致患者排尿受阻的良性疾病之一[1]。在組織學方面，患者前列腺間質及腺體成分均有增生現象，并且很容易并發膀胱結石等問題，尤其對于高齡患者而言。此類患者往往體質弱、手術耐受力差，對術者技能水平、圍手術期準備等要求較高，怎樣使高齡良性前列腺增生癥（BPH）合并大體積膀胱結石患者像普通BPH 患者一樣得到安全、有效、徹底的治療，成為泌尿外科必須面對的難題[2]。臨床目前處理BPH 合并膀胱多發結石或大直徑結石的方法基本可分為兩類，一是采用傳統開放手術摘除前列腺，并將膀胱結石一起取出；二是通過腔鏡技術將前列腺和結石分別處理，再經尿道吸出。但目前對于高齡前列腺增生癥合并大體積膀胱結石患者的手術治療方案仍然存在爭議。本研究對2020 年2 月—2021 年2 月內蒙古自治區人民醫院采用經尿道鈥激光碎石取石聯合等離子前列腺剜除術（PKEP）和經尿道2μm 激光前列腺剜除術聯合恥骨上小切口膀胱切開進行比較，觀察兩種手術在高齡前列腺增生癥合并大體積膀胱結石患者中的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年2 月—2021 年2 月內蒙古自治區人民醫院收治的84 例前列腺增生癥伴膀胱結石患者資料，將所有患者根據微創手術方式的不同分為兩組。44 例接受經尿道鈥激光碎石取石聯合PKEP 納入A 組，患者年齡66～84 歲，平均年齡（75.64±3.51）歲；病程1～6 年，平均病程（3.25±0.13）年；前列腺重量43～81 g，平均重量（65.91±4.30）g；結石直徑7～25 mm，平均結石直徑（10.24±1.46）mm。40 例接受恥骨上小切口膀胱切開取石聯合PKEP 納入B 組，患者年齡67～85 歲，平均年齡（75.02±3.26）歲；病程1～5 年，平均病程（3.68±0.14）年；前列腺重量45～80 g，平均重量（66.57±4.12）g；結石直徑9～23 mm，平均結石直徑（15.31±1.54）mm。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。本研究經內蒙古自治區人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①臨床資料完整度滿足本研究者；②符合前列腺增生診斷標準[3]，且經超聲、尿動力檢查確診膀胱結石，直徑＞3 cm；③年齡＞65 歲。

排除標準：①合并惡性病變者；②近期急性、慢性感染者；③合并尿道狹窄、排尿功能障礙、重要臟器功能障礙、不穩定膀胱、泌尿系疾病、精神疾病、凝血功能障礙者。

1.3 方法

1.3.1 儀器設備

GYRUS 捷銳士SP 超脈沖等離子發生器（生產企業：英國捷銳士gyrus-acmi， 型號：PK/SP）、OLYMPUS 奧林巴斯等離子電切系統（生產企業：日本OLYMPUS 公司，型號：ESG-400）、超聲刀系統（生產企業：上海涵飛醫療器械有限公司，型號：FS100），大族鈥激光發生器及光導纖維（生產企業：合肥大族科瑞達，型號：HANS-H65）。

1.3.2 手術方法

所有患者均行腰硬聯合麻醉，取截石位，置入等離子電切鏡，詳細觀察生殖系統各器官狀況，重點了解結石所在部位及數目大小。在排除腫瘤、憩室等意外狀況下開展手術。①A 組：于膀胱鏡操作通道中將鈥激光光纖置入至結石處，設置參數，脈沖能量：0.8 J，頻率：10 Hz，以粉碎結石，待結石完全粉碎至＜2 mm 時，退出可視鞘芯及膀胱鏡，用Ellic 經外鞘沖出碎石。隨后行前列腺剜除術，首先于6 點處對側葉近精阜處黏膜、精阜近端尿道黏膜實施完全切開處理，隨后借助電切袢逆推方法，查找已出現增生的腺體與外科包膜間隙；其次利用電切鏡鏡鞘對已出現增生的腺體實施剝離，在剝離過程中推進與電凝止血同步實施，同時應用相同的方法對前列腺外科包膜內側面實施剝離。手術操作于12 點位置從上至下、從淺到深地無血截取切除已經剝離的前列腺腺體，保證腺體切除完成后連接Ellic 沖洗器對患者膀胱實施持續沖洗，以此清除手術產生的組織碎塊，隨后將創面切平、修整；最后在患者膀胱處于空置狀態下實施止血并放置導尿管，并且在氣囊中注入0.9%氯化納溶液20～35 mL 并對導管實施固定。②B 組：患者行硬膜外麻醉，取截石位。應用HANS-H65 大族鈥激光，激光波長2 μm，功率70 W，在Wolf 監視系統下進行手術操作。將激光切割鏡導入前列腺部尿道，觀察前列腺、精阜整體解剖形態位置及膀胱各壁情況。插入2 μm 激光光纖，分三葉剜除前列腺中葉、左側葉、右側葉、換電切工作手件和鏟形電極。三葉腺體均剜除后，再仔細止血。留置F2o 三腔氣囊導尿管，氣囊注入20 mL 0.9%氯化鈉溶液，向外輕牽壓迫前列腺腺窩止血，以0.9%氯化鈉溶液行膀胱沖洗。隨后取恥骨上正中切口，有膀胱造瘺管的患者提起，造瘺管切開皮膚，切除瘺管，切口長度根據結石大小而定，為3～4 cm，依次切開各層，上推腹膜反折，顯露膀胱，自腹膜返折以下為起點切開膀胱，取出膀胱內三葉前列腺腺體組織及膀胱內結石，確認完全取出后再沖洗膀胱，觀察前列腺窩有無明顯出血，用0 號可吸收腸線連續全層縫合關閉膀胱切口，1 號絲線間斷縫合漿肌層，慶大霉素鹽水沖洗切口后，逐層關閉。

1.3.3 術后處理

術后需持續沖洗12 h 以上，配合抗生素預防感染，術后3～5 d 視情況拔除導尿管，每周定期門診隨訪，持續隨訪半年。

1.4 觀察指標

①比較兩組臨床手術指標，包括碎石取石時間、前列腺手術時間、總手術時間、術中出血量。②比較兩組術中低體溫、中轉開放手術、膀胱穿孔等不良事件發生率。不良事件發生率=（低體溫+中轉開放手術+膀胱穿孔）例數/總例數×100% ③比較兩組治療前及治療3 個月后尿流動力學指標，包括最大尿流率（Qmax）、膀胱殘余尿量（PRV）以及最大膀胱容量，均使用由荷蘭公司生產的高精準尿流動力學檢查儀（型號：MMS）進行檢查。④比較兩組術后并發癥發生情況和結石殘留情況，其中并發癥包括尿路感染、電切綜合征、暫時性尿失禁、繼發出血等。并發癥發生率=（尿路感染+電切綜合征+暫時性尿失禁+繼發出血）例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析

采用SPSS 22.0 統計軟件對數據進行處理分析，計量資料用 （±s）表示，行t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床手術指標比較

B 組碎石取石時間、前列腺手術時間、總手術時間較A組更短，術中出血量較A 組低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較 （±s）

表1 兩組手術指標比較 （±s）

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2.2 兩組患者術中不良事件發生情況比較

B 組術中不良事件發生率明顯低于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術中不良事件發生情況比較 [n（%）]

2.3 兩組Qmax、PRV 以及最大膀胱容量比較

手術前兩組Qmax、PRV 以及最大膀胱容量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；手術后兩組患者Qmax 和最大膀胱容量均高于手術前，PRV 低于手術前（P＜0.05），但兩組術后排尿功能比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組PRV、Qmax 以及最大膀胱容量比較 （±s）

表3 兩組PRV、Qmax 以及最大膀胱容量比較 （±s）

注：與同組手術前相比，*P＜0.05。

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2.4 兩組術后并發癥及結石殘留發生情況比較

B 組術后并發癥發生率及結石殘留率較A 組更低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術后并發癥及結石殘留發生比較 [n（%）]

3 討論

良性前列腺增生癥是泌尿科較常見的一種疾病，又被稱為前列腺肥大，是一種會直接導致男性排尿困難的臨床疾病，也是導致患者排尿受阻的良性疾病之一[4]。相關統計數據顯示，我國50 歲以上男性良性前列腺增生癥發病率超過50%，80 歲以上男性發病率則高達90%[5]。此病可引起不同程度的梗阻，如壓迫膀胱逼尿肌及膀胱壁時可導致膀胱輸尿管反流。在組織學方面，患者前列腺間質及腺體成分均有增生現象，并且很容易并發膀胱結石等問題，對患者的機體健康帶來了很大的危害。由于前列腺增生堵塞了膀胱出口，會在一定程度上造成膀胱內殘余尿量增加，隨著病情的發展，膀胱內殘余尿量越來越多，會造成膀胱充盈，膀胱過度的充盈，就會使膀胱逼尿肌長期處在一種舒張的狀態，引起膀胱逼尿肌功能失調，會使膀胱肌變得收縮無力，如果長期有大量尿液在膀胱體內儲存，不能及時地排出體外，久而久之就會使尿液中的結晶、沉渣等沉積在膀胱內，從而誘發膀胱結石的形成。對于前列腺增生的病人，由于沒有得到及時的治療并發膀胱結石的病例十分常見。如果不能及早選擇適當的治療方案則會顯著加重癥狀，甚至會增大結石、膀胱感染和腎損傷等并發癥發生率，對患者機體健康造成很大損害。針對良性前列腺增生癥合并膀胱結石的患者，臨床多建議患者盡早接受手術治療，其治療方案一直是泌尿科研究的重點課題[6]。

隨著近年來醫療技術的進步，針對良性前列腺增生癥伴膀胱結石的手術愈發成熟[7]。手術時間、出血量是評價腔鏡前列腺手術切除效率與安全性的重要指標，對于2 pm 激光切除前列腺，有學者認為2μm 激光在切除大體積前列腺時，手術時間過長，推薦用于中小體積前列腺增生的治療，其原因是激光在切除腺體時，需反復擺動光纖，同時需注意所切除腺體體積(過大不易于沖出)。但本研究B 組手術時間為（52.64±6.14）min，較馮傳順等[8]報道的鈥激光剜除前列腺+碎石時間減少，得益于所采用的前列腺剜除取出，從而避免了2μm 激光對大體積腺體切除時所消耗的大量時間。其次，B 組術中出血量更少，較文獻報道明顯減少，得益于在剜除過程中，運用鈍性逆行推剝結合2 μm 激光對粘連腺體組織精確汽化切割、外科包膜上的血管止血優勢，成功控制出血。同時認為，體積較小的結石在碎石治療后會進入膀胱小憩室或前列腺窩內，難以被Ellic 沖洗器吸出，致使結石殘留；而采用恥骨上小切口膀胱切開取石，避免腔內碎石，能夠在直視下一次性徹底清理膀胱結石，不僅縮短膀胱結石的處理時間，同時也確保取石效果[9]。另外B 組術中不良事件發生率明顯低于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05），究其原因為，低體溫是由麻醉及手術引起的體溫失調，A 組行經尿道鈥激光碎石取石聯合PKEP 手術時間過長，麻醉藥或者手術方式抑制了體溫調節，使得患者暴露在寒冷環境中，加上沖洗液持續沖洗，從而增加低體溫發生的概率。低體溫可對血液系統、心血管系統、代謝系統、中樞神經系統造成不同程度威脅，帶來諸多不利影響[10-11]。而B 組因在直視下完成取石，避免了上述操作，所以減少術中出血量和縮短手術時間。

另外術后兩組患者Qmax 和最大膀胱容量均高于手術前，PRV 低于手術前（P＜0.05），但兩組術后排尿功能比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明兩種手術均不會對患者的排尿功能造成嚴重影響。且B 組術后并發癥發生率及結石殘留率較A 組更低，差異有統計學意義（P＜0.05），提示PKEP 安全性更高，手術創傷更小，原因分析如下：恥骨上小切口膀胱切開取石聯合PKEP 既可徹底清除前列腺尖部增生組織，還可避免對尿道外括約肌的電、熱損傷[12]。此法相較于標準通道經皮腎鏡，其手術時間較短、出血量少、創傷性低、操作便捷性好，結石清除率相對理想。同時術中經開放取石小切口留置膀胱造瘺，能夠確保 TURP 術中的低壓灌注狀態，從而預防水中毒的發生。

綜上所述，恥骨上小切口膀胱切開取石聯合PKEP 在BPH 合并大體積或質地較硬的膀胱結石的高齡患者中的應用優勢更大，可改善排尿功能，促進癥狀緩解，值得臨床應用。