低磷飲食結合四項行動法延伸護理對慢性腎衰竭血液透析患者的效果

聶永霞

（內蒙古自治區人民醫院腎內科透析室，內蒙古 呼和浩特， 010017）

慢性腎衰竭終末期腎臟病變可對機體其他器官與系統產生嚴重影響，引起全身性的多種并發癥狀，導致患者生活質量嚴重下降[1]。慢性腎衰竭發生后由于腎功能降低導致不能及時排除體內毒素，細胞代謝廢物在體內逐漸累積，可造成水電解質紊亂、鈣磷代謝紊亂、甲狀旁腺功能亢進等并發癥[2]。血液透析是一種將血液中的毒素濾過以及物質交換的過程，對機體代謝廢物具有良好的清除作用，同時物質交換過程具有維持水電解質平衡以及酸堿平衡的作用[3]。然而，在維持性血液透析的過程中患者可能出現高磷血癥，可對其軟組織以及血管產生影響，增加患者死亡風險。因此在血液透析患者的日常飲食中需要考慮患者的磷和蛋白質的攝入量，實施低磷飲食，可使患者的血磷水平降低，減少高磷血癥的發生。在血液透析患者院外管理期間存在依從性較低的問題，導致低磷飲食管理的效果不佳。四項行動法延伸護理是以計劃、行動、觀察、反思等四個階段的循環為基礎，包含居家、出院計劃等延伸護理內容，是一種全面醫療服務的延續護理模式。有研究發現，四項行動法延伸護理可顯著提高院外患者的遵醫囑行為，提高護理效果[4]。基于此，本研究對2021 年11 月—2022 年11 月收治的120 例慢性腎衰竭血液透析患者開展相關研究，探究低磷飲食結合四項行動法延伸護理對慢性腎衰竭血液透析患者的效果，具體分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2021 年11 月—2022 年11 月內蒙古自治區人民醫院收治的慢性腎衰竭血液透析患者120 例為研究對象，使用隨機抽簽法將其分為研究組和對照組，每組60 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。兩組患者及家屬均對該研究知情同意，均已簽署知情同意書。本研究通過內蒙古自治區人民醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較 [（±s）/n（%）]

表1 兩組一般資料比較 [（±s）/n（%）]

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1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合慢性腎衰竭的臨床診斷標準[5]；②進入慢性終末期腎衰竭（肌酐＞707μmol/L，腎小球濾過率＜10%），接受規律透析治療，無禁忌證。

排除標準：①合并活動性出血者；②存在嚴重感染性疾病者；③臨床資料存在部分缺失，收集不完整者；④有精神疾病或精神病史者；⑤存在其他嚴重疾病，病情變化不穩定者，如惡性腫瘤、活動性肺結核等；⑥依從性極差，拒不配合研究者。

1.3 方法

對照組采用血液透析常規護理，包括血液透析治療期間嚴格執行無菌操作，嚴格按照規范執行透析，密切觀察患者透析過程是否存在異常情況；血液透析治療間隙，給予認知干預，制訂飲食計劃、用藥指導等措施。干預時間為6 個月。

研究組在對照組基礎上增加低磷飲食結合四項行動法延伸護理：（1）建立四項行動法延伸護理小組，由主治醫師、護士長以及專科護士組成，小組成員根據患者的臨床資料共同擬訂護理方案，并對后續護理工作進行落實。（2）計劃：糾正以往護理方式，實施以患者為中心的護理模式。①加強院內教育，在患者血液透析前以及結束后均開展口頭教育，透析前，告知血液透析治療的原理、作用、可能出現的癥狀、處理方法，告知患者如發現異常情況及時報告護理人員。透析后，給予日常維護相關的宣傳手冊，告知患者日常維護對透析治療、疾病控制以及并發癥防控的重要作用，低磷飲食的重要性以及方法，制訂個體日常管理方案，并教會重點管理方法。②加強隨訪，電話隨訪1 次/周，了解患者的用藥情況，飲食情況，是否遵循指導開展飲食，并且強調低磷飲食的重要性。同時醫院相關科室開通24 h 咨詢電話，以方便患者及家屬隨時咨詢。隨訪后認真填寫電話隨訪的結果，根據存在的問題考慮增加電話隨訪的次數，或安排1 次家庭隨訪。③隨訪管理工具，使用定期電話隨訪、家庭隨訪以及信息網絡平臺。通過微信建立交流平臺，實現患者及家屬與護理團隊的隨時溝通，護理人員通過微信平臺發布與血液透析以及飲食相關的信息。充分利用家屬的作用，囑咐家屬對患者的日常飲食行為進行監督管理。④低磷飲食干預：了解患者的飲食情況，充分考慮患者的飲食習慣、生活習慣，制訂低磷飲食計劃，保證磷攝入量為800～1 000 mg/d。磷攝入量使用食物營養計算器軟件評估。告知患者及家屬不食用堅果、干豆、蛋黃等高磷食物，給予詳細的高磷飲食清單。根據體質量計算患者每日蛋白質的攝入量，根據患者的飲食偏好制訂食用蛋白、奶、魚、油脂谷物等的每日份數。制訂低磷蔬菜類清單，囑咐患者不可生食蔬菜。加強低磷飲食教育，形成正確的飲食觀念，糾正不良飲食行為。⑤心理疏導：由護理小組制訂心理引導方案，對患者的心理狀態進行正確評估，及時干預。干預方式包括傾聽法、轉移注意力法、信心建立法等。通過與患者交談，充分共情，引導患者說出內心的想法，護理人員根據其內心真實想法提供建設性意見，幫助消除悲觀、消極情緒。利用患者的愛好、適宜的活動等方式，轉移注意力，減少獨自思考的時間，讓其生活更加充實，從而對生活產生希望。分享以往成功案例，護理人員、家屬、親友給予鼓勵和關懷，幫助建立治療的信心。（3）行動：對計劃方案內容于每次血液透析前后以及日常管理期間進行宣教、實施，建立規律性隨訪支持，每月定期組織疾病知識、病友分享講座，使用多媒體以及情景模式讓患者充分認識低磷飲食的重要性。家庭隨訪根據患者的情況增加，并由經驗豐富的小組成員開展相關干預，解決患者存在的問題。電話隨訪1 次/周，家庭隨訪1 次/月。（4）觀察：觀察護理計劃的落實情況，并收集反饋信息。同時安排護理人員對信息進行收集，掌握完成情況和效果。（5）反思：每周會議時對護理過程中存在的問題進行總結、討論，并完善護理方案。每月會議對本月工作進行總結，對下月工作進行計劃，修訂整理護理方案，并安排實施。干預時間為6 個月。

1.4 觀察指標

①磷代謝指標：兩組患者護理前后抽取空腹靜脈血5 mL，離心處理，送檢，使用全自動分析儀檢測血清甲狀旁腺激素（iPTH)、血磷（P）水平。iPTH 正常值：15～65 pg/mL；P 正常值：1.1～1.3 mmol/L。

②營養狀況：兩組患者護理前后使用全自動分析儀對其離心處理后的血清進行檢測，包括血紅蛋白（HGB）、前白蛋白（PA）、清蛋白（Alb）水平。HGB 正常值：110～160 g/L；PA 正常值：208～360 mg/L；Alb 正常值：35～55 g/L。

③腎功能指標：護理前后抽取患者空腹外周靜脈血5 mL，檢測血肌酐（SCr)、血尿素氮（BUN）水平。SCr 正常值：44～106μmol/L；BUN 正常值：2.5～6.4 mmol/L。

④自護能力：護理前后以問卷的形式評估自護能力，護理人員在患者家屬的幫助下完成評估，使用1979 年美國學者設計的自我護理能力評估量表（ESCA）評價，其Cronbach’s α 系數為0.87。共包括4 個維度，分別為自我概念、自護知識、自護責任感以及自護技能，共包括43 個條目，每個條目為0～4 分，總分0～172 分，評分與患者的自護能力呈正比。

⑤生活質量：護理前后以問卷的形式評估生活質量，護理人員使用美國衛生研究院提出并由浙江大學醫學院漢化的簡明健康調查量表（SF-36）評估兩組患者的生活質量，該量表的Cronbach’s α 系數為0.950，包括軀體、心理、角色、社會等方面的功能進行評價，共100 分，評分與患者的生活質量呈正比。

⑥并發癥：觀察兩組護理期間高磷血癥、磷代謝紊亂、腎性骨病等并發癥的發生情況。并發癥發生率=（高磷血癥+磷代謝紊亂+腎性骨病）例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析

采用SPSS 22.0 統計軟件對研究數據進行分析處理，計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理前后磷代謝指標比較

護理前，兩組磷代謝指標比較，差異無統計學意義（P＜0.05）；護理后，研究組iPTH、P 水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護理前后磷代謝指標比較 （±s，mmol/L）

表2 兩組護理前后磷代謝指標比較 （±s，mmol/L）

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2.2 兩組護理前后營養狀況比較

護理前，兩組營養指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，研究組HGB、PA、Alb 水平均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組護理前后營養狀況比較 （±s）

表3 兩組護理前后營養狀況比較 （±s）

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2.3 兩組護理前后腎功能指標比較

護理前，兩組腎功能指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，研究組BUN、SCr 水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組護理前后腎功能指標比較 （±s）

表4 兩組護理前后腎功能指標比較 （±s）

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2.4 兩組護理前后自護能力與生活質量比較

護理前，兩組ESCA 評分、SF-36 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，研究組ESCA 評分、SF-36 評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組護理前后自護能力與生活質量比較 （±s，分）

表5 兩組護理前后自護能力與生活質量比較 （±s，分）

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2.5 兩組護理期間磷代謝相關并發癥發生率比

研究組護理期間磷代謝相關并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組護理期間磷代謝相關并發癥發生率比較 [n（%）]

3 討論

慢性腎衰竭對機體的危害較為嚴重，可使機體細胞代謝廢物不能正常排出體外，毒素物質逐漸累積，導致尿毒癥等疾病的發生，并且可累及全身組織器官，導致死亡[6]。慢性腎衰竭對健康的危害較為嚴重，可導致腎功能進一步喪失，促進疾病進展。目前，血液凈化是慢性腎衰竭的首選治療方案，可減少患者體內的毒素物質，阻礙尿毒癥的進展，減少對身體器官功能造成的損傷[7]。據研究調查發現，大部分慢性腎衰竭患者存在對低磷飲食的認知缺乏狀況，不注重飲食管理[8]。含磷飲食的攝入可導致患者體內的磷含量進一步增加，血磷水平過高，進而導致病情進展、惡化，在血液透析期間引發磷代謝紊亂，可對血管平滑肌細胞的鈣化起到促進作用，嚴重者可導致死亡[9]。

磷是人體必需的物質，磷代謝在機體活動中具有重要作用，主要由腎臟排出，而慢性腎衰竭患者的腎功能較弱或喪失，體內的磷含量也就大量累積，可誘發腎性骨病、甲亢等并發癥[10]。有研究表明，低磷飲食可有效控制患者磷攝入量，對血液透析治療以及腎功能均有促進作用[11]。但是在慢性腎衰竭患者的常規管理中，是一種較為單一的隨訪干預手段，對患者及家屬的認知以及依從性的影響不足，從而使低磷飲食的實施效果不理想。基于四項行動法延伸護理是一種新型全面醫療服務的護理管理模式，其中包括了出院計劃、家庭護理以及個性化服務等多項內容，可顯著增加患者的遵醫囑行為。本研究結果中，研究組磷代謝指標、腎功能指標、營養指標均優于對照組（P＜0.05）。提示在慢性腎衰竭血液透析患者的低磷飲食管理中實施四項行動法延伸護理能夠顯著改善腎功能，提高磷代謝水平，改善患者機體營養狀態。唐秀[12]研究表明，延伸護理能夠在極大程度上提高患者的認知水平，提高依從性，改善營養狀況，與本研究結果一致。

四項行動法延伸護理主要通過計劃、行動、觀察、反思四個階段的良性循環，提高患者及家屬的依從性，改善患者身體各方面指標，從而緩解不適癥狀。本研究結果中，研究組的ESCA 評分、SF-36 評分均高于對照組（P＜0.05）。提示應用四項行動法延伸護理不僅能改善患者腎功能，還能夠顯著提高其自護能力，提高生活質量。石娟娟等[13]研究表明，在慢性腎衰竭患者血液透析的管理中，應用四項行動法延伸護理可彌補傳統護理方式的不足，有效確保院外患者保持較高的依從性，改善腎功能，提高生活質量，并且患者的認可程度較高，與本研究結果一致。

本研究結果顯示，研究組護理期間與磷代謝相關的并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）。提示低磷飲食結合四項行動法延伸護理可預防磷代謝紊亂以及相關并發癥的發生。低磷飲食是慢性腎衰竭患者血液透析護理的重要內容，可減少日常飲食中的磷攝入，從而避免患者體內磷含量過高，減少磷代謝異常的發生，從而預防多種相關并發癥的發生。黃夏赟[14]研究表明，對血液透析伴高磷血癥的患者實施低磷飲食干預可顯著改善磷代謝紊亂癥狀。而本研究在低磷飲食干預的基礎上結合四項行動法延伸護理，可進一步增強低磷飲食的效果，減少并發癥發生。

綜上所述，低磷飲食結合四項行動法延伸護理有利于慢性腎衰竭血液透析患者正常磷代謝，改善腎功能與營養狀態，提高自護能力與生活質量，同時預防相關并發癥的發生，具有臨床應用價值。