靜脈定位儀聯合護士分層管理在Ⅲ～Ⅳ級外周靜脈留置針穿刺困難患兒中的運用

黃華麗 陳婷 付強 丁娟 趙勝男 朱艷

靜脈穿刺是臨床常見且重要的基礎護理操作之一，穿刺失敗在靜脈穿刺過程中較難避免,特別是在穿刺困難患兒中發生率會更高。穿刺困難患兒具有以下特點。①反復穿刺，藥物刺激造成血管破壞嚴重，肥胖、水腫等特點，造成血管難以觸摸；②營養不良患兒血管細小、隱匿、彎曲、脆性大；③脫水患兒因血容量的減少而致血管塌陷，穿刺時容易不回血且易刺穿血管；④休克患兒全身血管收縮，皮膚蒼白，四肢濕冷，微循環灌流量急劇減少，以及環境溫度低，患兒四肢保暖措施不佳或個體自身末梢循環不良等因素造成外周靜脈充盈不佳等特點。解決穿刺困難的能力既是兒科護士基本技術水平的體現,也是護理醫學急待深入研究的重要課題。根據2016 版美國靜脈輸液護理學會（INS）編寫的輸液治療實踐標準指南要求：護士應考慮使用可視化技術，輔助靜脈識別與選擇，并明確指出每名臨床工作者用短導管進行外周靜脈穿刺時，嘗試次數不超過2 次，限制總嘗試次數不超過4 次[1-3]。2021 版INS 指南又再次強調，采用血管可視化技術，使用最恰當、侵入性最小的血管通路裝置，來提高穿刺成功率[4]。多次穿刺嘗試必然造成患兒疼痛、恐懼加劇，治療成本及輸液并發癥的風險增加。為減少不必要的靜脈穿刺失敗，提高兒科護士留置針穿刺一次成功率，本研究構建了靜脈定位儀輔助的護士分層管理體系，并將其應用于疑難靜脈穿刺的臨床實踐，獲得較為滿意效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年4—12 月入住荊州市某三級甲等醫院兒科一區、二區的外周靜脈穿刺困難患兒265 例作為研究對象。納入條件：①年齡1 月～12 歲。②穿刺困難。根據兒童血管評級工具對靜脈血管進行評估，血管等級Ⅲ級或Ⅳ級為穿刺困難者。排除條件：血管畸形；穿刺部位感染或合并外周血管病變者。將兒科一區的137 例患兒作為對照組，采用兒童血管評級工具對靜脈評估，由相應穿刺層級的護士采用常規方法進行留置針穿刺；兒科二區的128例患兒作為觀察組，在靜脈定位儀輔助下對靜脈評估分級定位并由相應穿刺層級的護士進行留置針穿刺。兩組患兒及主要照顧者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1、表2。患兒家長具有正常溝通及交流能力，對此項研究知情并自愿簽訂知情同意書。本研究已獲得我院倫理委員會批準。（批號：2023-052-01）。

表1 兩組患兒一般資料比較

表2 兩組患兒主要照顧者一般資料比較

1.2 兒童血管評級工具

使用李彩霞[5]“兒童血管評級工具”對兩個病區患兒血管進行評估篩查。為方便操作者隨時能夠準確評估，將“兒童血管評級工具”制成溫馨小卡，貼于輸液治療車上。見表3。

表3 護士分層準入

表3 兒童血管分級

1.3 穿刺方法

本研究靜脈穿刺操作人員共計6 名，兒科一區、二區各3 名，均具有本科學歷并取得護士執業證書，兒科專業工作經歷5 年以上，靜脈穿刺技能及靜脈治療理論知識嫻熟，均進行了統一培訓，包括兒童血管評級工具的使用、靜脈定位儀操作、小兒靜脈留置針穿刺操作、護理滿意度調查量表使用及評價指標觀察等。兩組患兒采用統一規格一次性使用靜脈留置針（BD 公司，規格：24 號），嚴格按無菌技術操作規程進行留置針穿刺。穿刺時另有一護士在旁計穿刺時長和穿刺次數，患兒照護者由研究人員在出院前進行采用護理滿意度量表調查。

1.3.1 對照組 應用兒童血管評級工具評估血管，依據評級結果結合護士工作年限、職稱、靜脈穿刺考核成績等設置護士穿刺權限，建立相應的護士穿刺層級[6-10]，具體內容見表3，由相應層級的護士采用常規靜脈穿刺法，即觸摸法、目視法、解剖定位等來找尋和定位靜脈進行留置針穿刺。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎上實施靜脈定位儀聯合護士分層管理下的靜脈穿刺方案，具體如下。

（1）成立兒科靜脈穿刺分層管理工作小組：由護士長和2 名靜脈治療專科護士組成，負責考核科內每名護士的靜脈穿刺水平，設定各層級護理人員的靜脈穿刺權限；對護士在靜脈穿刺過程中存在的問題給予指導；在實施靜脈層級管理的過程中及時進行信息反饋及改進工作[11]。

（2）構建靜脈定位儀聯合護士分層管理的穿刺層級管理體系：

1）引入靜脈定位儀：采用AV400 靜脈定位儀（生產廠家：美國 AccuVein Inc；生產批號：AV15220008）對患兒靜脈進行準確定量評估分級,依據定位儀評級結果重新設置護士穿刺權限，構建靜脈定位儀輔助下的穿刺層級管理：肉眼評估Ⅲ級的靜脈，靜脈定位儀下評估為Ⅰ～Ⅱ級靜脈，N0～N3 級護士均可穿刺；肉眼評估Ⅳ級的靜脈，靜脈定位儀下評估為Ⅱ～Ⅲ級靜脈，N1～N3 級護士均可穿刺，具體見表4。在靜脈定位儀輔助下對靜脈穿刺困難患兒進行靜脈評級定位后，由相應級別的N0～N3 級護士進行留置針穿刺。在急診、搶救、突發意外事件等緊急和特殊情況下，護士靜脈穿刺以搶救患兒生命為重，不受以上規定限制。

表4 靜脈定位儀技術下護士分層準入情況

2）靜脈定位儀的操作原理：利用激光快速掃描并檢測其反射，由于血紅蛋白吸收紅外線，因此反射的變化可確定靜脈的位置,利用電子信號轉換，將靜脈走向投射到患兒血管部位體表，利用紅光將靜脈影像呈現給醫護人員[12-13]。

3）靜脈定位儀具體操作步驟：①根據患兒穿刺部位的不同取適宜體位。②靜脈定位儀主機根據使用情況可固定在移動立式免提架上，也可便攜手持使用，電源開啟后按一下左側藍色按扭打開靜脈顯示燈；③把靜脈定位儀放到患兒皮膚表面10～45 cm的位置，最佳位置是在18 cm 高度保持垂直照射，此時顯示為1:1 的靜脈成像，掃描穿刺部位，在選定靜脈后，務必將靜脈定位儀的中心位于靜脈中心線的正上方即可清晰看到靜脈。穿刺者在靜脈定位儀定位下進行留置針的穿刺。見圖1。

圖1 靜脈定位儀下的血管評估

1.4 觀察指標

（1）護理滿意度：采用牛洪艷等[14]的護理滿意度量表進行患兒家長對護理滿意度調查，該量表由4 個維度：護患溝通（7 個條目）、護理技術（11 個條目）、病區環境（5 個條目）、健康教育（3 個條目），共計26 個條目組成。本量表評值采用Liker 5 級評分法：很不滿意1 分、不滿意2 分、一般3 分、滿意4 分、很滿意5 分。護理滿意度量表的分值范圍為0～130 分,其中＞110 分為很滿意,80～110 分為滿意,＜80 分為不滿意。根據該量表制成問卷星調查二維碼，采用手機掃碼的形式進行，平均作答時間9 min，簡單方便快捷。 護理滿意度（%）=（滿意+很滿意）例數 / 觀察例數×100%。

（2）留置針穿刺一次成功率、穿刺次數。

（3）穿刺時間：從評估血管至留置針穿刺成功,撤出針芯,松開止血帶、靜脈通道通暢為止的時間。

1.5 數據分析方法

應用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據處理，計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數±標準差”表示，方差不齊時采用t’檢驗。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒留置針穿刺一次穿刺成功率比較

觀察組患兒一次穿刺成功率高于對照組患兒，差異有統計意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患兒留置針穿刺一次穿刺成功率比較

2.2 兩組患兒家長護理滿意度比較

觀察組患兒家長滿意度高于對照組患兒家長，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表7。

表7 兩組患兒家長滿意度比較

2.3 兩組患兒平均穿刺時間及次數對比

觀察組患兒每次留置針穿刺成功需要的時間、穿刺次數均低于對照組患兒，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表8。

表8 兩組患兒平均穿刺時間及平均穿刺次數比較

3 討論

3.1 靜脈定位儀聯合護士分層管理可提高靜脈留置針穿刺困難患兒一次穿刺成功率

針對靜脈穿刺困難的患兒，快速有效建立外周靜脈通道對于保證患者安全與護理質量至關重要。的提高靜脈穿刺成功率的方法有很多，如張娜等[15]血管超聲機能清晰顯示血管的橫斷面及走向，因此一次穿刺成功率由68.6%提高到了77.6%；還有諸多的經驗和操作方法，如用熱法[16]、非握拳穿刺法[17]、手指推壓法、體位定位法[18]、改善進針角度法[19]、改善送管退針法[20]等。但以上方法各有優缺點，在兒科靜脈穿刺推廣中受到了不同程度的限制。本研究采用靜脈定位儀聯合護士分層管理，與原有的分層穿刺管理比較，其優勢在于打破了原有層級管理方案中Ⅲ～Ⅳ級靜脈由N2 級及以上護士穿刺的局限，即靜脈定位儀可顯影皮膚下0～10 mm 以內靜脈血管，肉眼評估Ⅲ～Ⅳ級的靜脈，在定位儀輔助下由模糊不清變得清晰可見，N0 級或N1 級護士即可穿刺，讓護士穿刺能力得以鍛煉和成長，提升了護士整體靜脈穿刺水平；同時，護士在靜脈定位儀下可見血管外觀長度、直徑、走向及有無損傷、靜脈瓣、分叉，可實施精準穿刺[21-22];且操作上靜脈定位儀既可固定于支架，也可手持使用，無任何限制，使用方便，有效破除了以上諸多操作方法在兒科靜脈穿刺推廣中的限制。本研究中觀察組患兒一次穿刺成功率為89.84%，高于對照組的48.18%,由此可見，靜脈定位儀聯合護士分層管理能有效提高護士對于靜脈穿刺困難患兒留置針一次穿刺成功率[23]。

3.2 靜脈定位儀聯合護士分層管理可減少穿刺次數

傳統盲穿法穿刺時，靜脈血管的定位主要靠目視、觸摸及解剖位置定位3 種方法。但在操作中由于血管部位、觸感、彈性、顏色、外觀直徑、充盈情況、個體脂肪厚度不一等差異，會導致穿刺失敗，特別是靜脈穿刺困難患兒穿刺失敗率更高。護理人員常根據臨床經驗估計進針深度，易因進針深度估計錯誤而出現回針后反復穿刺等現象，延長操作時間，增加了患兒痛苦且造成血管不同程度的損傷[24-25]。本研究中，靜脈定位儀聯合護士分層管理能對患兒靜脈進行科學、準確定量評估，引導護士合理選擇、使用血管，并由相應層級的護士進行穿刺，有效避免護士以主觀經驗及感覺評估靜脈，避免了不必要的穿刺嘗試，減少了穿刺次數[26-28]。其次，靜脈定位儀可顯示血管位置的兩側偏離誤差不超過0.05 mm，在穿刺中通過定位儀可實時監控血管位置，定位儀可清晰顯示針尖位置，實時觀察進針深度，有效避免因進針深度估計錯誤反復回針復穿，縮短了穿刺操作時間，減少了復穿次數，減輕了患兒痛苦，提高了護士工作效率。本研究結果示，觀察組患兒每次留置針穿刺成功需要的時間、穿刺次數低于對照組患兒。

3.3 靜脈定位儀聯合護士分層管理可提高患兒家長的護理滿意度

靜脈穿刺是患兒家長衡量兒科護士技術水平的關鍵，穿刺失敗往往引發護患糾紛。特別對于靜脈穿刺困難患兒，穿刺失敗常難以避免，給護士工作增加了難度和壓力。靜脈定位儀聯合護士分層管理，在科學技術和系統管理層面，為護士靜脈穿刺提供了技術支撐和制度保障，降低了護士工作壓力，提高了護士靜脈穿刺信心和一次成功率，提升了患兒及家屬對護理工作的信任度[29-30]。本研究中，對265 例靜脈穿刺患兒家屬進行護理滿意度量表問卷星調查，結果示觀察組患兒家長滿意度高于對照組。

綜上所述，靜脈定位儀聯合護士分層管理在Ⅲ～Ⅳ級靜脈穿刺困難患兒中的應用，能有效提升護士留置針穿刺一次成功率、減少穿刺次數、縮短穿刺時間、減輕患兒痛苦、提高護士工作效率及患者家屬對于護理工作的滿意度。但本次研究樣本量有限，各參與工作人員分工、患兒情況各有不同，各層級護士對靜脈定位儀使用的規范性、正確性不一，護士分層穿刺準入標準不夠完善等，導致結果有一定的局限性[31]。在今后的工作中將在加強人員培訓、細化層級準入標準、規范靜脈定位儀技術使用，包括準入范圍、操作流程等方面作進一步改進，以期在更大范圍的人群中開展研究，不斷提高靜脈治療護理質量。