“六位一體”乳腺癌慢性病自我管理模式的構建及實施

薛淑枝 李東輝 何莉 王英

2014—2019 年，中國乳腺癌患者5 年生存率為83.2%[1]。隨著生存率大幅提升，大量乳腺癌患者在慢性病治療期要接受5～10 年的內分泌治療，多種因素影響使乳腺癌患者常易伴隨激素水平、血脂、骨代謝異常，嚴重影響乳腺癌患者的生存質量[2-5]。其次，長期服用他莫昔芬等內分泌治療藥物進行內分泌治療，會導致子宮內膜增厚，增加患子宮內膜癌的風險[6-8]。此外由于疾病、治療的影響，近半數乳腺癌患者存在抑郁癥狀，顯著增加了患者的復發風險。這些非乳腺癌直接相關的問題，嚴重制約了乳腺癌診療水平的進一步提高，也影響著乳腺癌患者的生活質量[9-10]。2006 年，國際衛生組織將惡性腫瘤列入慢性疾病管理。中國政府在“健康中國2030”規劃中，將惡性腫瘤列入慢性疾病管理范疇，預期在2030 年實現全人群、全生命周期的慢性病健康管理[11]。自我管理模式并不是為了取代傳統的醫療服務，而是作為后者的一種有益的補充[12-13]；其不僅可以讓患者賦能，而且能促進疾病管理所必需的伙伴式醫患關系的建立，克服對待疾病管理的兩種錯誤觀點：完全依靠醫生或完全依靠自己[14-15]。為妥善解決乳腺癌患者的健康問題，醫院采用構建“六位一體”乳腺癌慢性病自我管理模式，并觀察其在臨床應用的效果，旨在未來更好地為乳腺癌患者進行健康管理提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020 年2 月—2022 年3 月收治的148 例乳腺癌患者為研究對象，納入條件：①均行手術治療，且通過病理檢查確診；②均為女性；③意識清晰無溝通交流障礙；④獲取的基本資料齊全。排除條件：①存在嚴重器官疾病或其他腫瘤；②無自理能力。按照組間基線資料均衡可比的原則分為對照組與觀察組，各74 例。對照組年齡33～69 歲，平均51.03±5.49 歲；腫瘤分期：Ⅰ期17 例，Ⅱ期42例，Ⅲa 期15 例；學歷：初中或以下23 例，高中/中專35 例，高中16 例以上。觀察組年齡35～68歲，平均51.74±6.12 歲；腫瘤分期：Ⅰ期15 例，Ⅱ期45 例，Ⅲa 期14 例；學歷：初中或以下21例，高中/中專34 例，高中19 例以上。兩組年齡、腫瘤分期、學歷等資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究已通過陜西省人民醫院倫理委員會批準，省醫科發［2021］95 號。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 開展常規管理，即術前引導患者開展必要檢查，術前通過口頭教育使患者簡略了解自身所患疾病和手術治療知識；術中加強生命體征監測，同時協助醫師盡快完成手術；術后除注意觀察患者有無異常情況發生外，還做好創面換藥、疼痛、飲食等方面的基礎管理；在患者身體允許時指導其開展功能訓練；出院時囑患者日常需要注意的事宜。此外，告知患者在遇到健康問題時及時向醫生、護士咨詢。

1.2.2 觀察組

1.2.2 .1 組建慢性病自我管理團隊 成立由醫生、護士、營養師、心理師、患者及家屬組成的“六位一體”慢性病自我管理團隊。

1.2.2 .2 制訂慢性病自我管理的相關制度及流程優化了患者出入院流程；制訂乳腺癌患者慢性病自我管理制度；制訂乳腺癌患者慢性病自我管理流程；制訂乳腺癌患者慢性病自我管理隨訪制度；開展系統化培訓與考核。

1.2.2 .3 培訓與考核

（1）培訓方式多元化：運用微課培訓；線上線下培訓相結合；利用展板培訓；現場進行一對一、一對多的示教方式培訓；積極參與腫瘤相關學會的專業培訓；印制成手冊學習。

（2）培訓內容多元化：培訓營養相關知識；培訓慢性病自我管理相關知識；培訓乳腺癌相關知識；培訓心理相關知識；培訓康復相關知識。

（3）考核形式多元化：對護士每月進行專業知識考核1 次，不合格者進行專門培訓，直至考核合格；利用晨間護理查房提問；特殊病例討論；進行單病種達標考核。

1.2.2 .4 構建慢性病自我管理模式 從人員、制度、材料、信息、方法等方面，構建慢性病自我管理模式。在醫生、護士、營養師、心理師、家屬等的幫助下，通過隨訪、上門服務、講座活動、微課堂、APP 服務、疾病管理技能訓練、病友互助交流經驗、院內復診等形式，調動患者的積極性和自信心，讓其掌握自我管理的三大任務（所患疾病的醫療和行為管理、角色管理、情緒管理）和五個基本技能（解決問題的技巧、決策能力、尋找和利用社區資源、建立良好的醫-患關系的技能、目標設定及采取行動）。實現入院前（醫生-患者-家屬）、住院期間（醫生-護士-心理師-營養師-患者-家屬）、出院后（醫生-護士-心理師-患者-家屬），延續的“六位一體”的慢性病自我管理模式。具體的管理實踐方法如下。

（1）在院患者的管理：①對患者進行基于格林模式的健康教育。根據患者調查問卷的結果，對患者進行訪談后深入了解患者；對訪談資料進行分析，將其總結為傾向、強化和促成因素；然后幫助患者明確近階段的目標，激發改變行為的動機，幫其制訂自己的計劃。②健康宣教的落實。以健康講座為基礎，結合患者需求進行微課堂、康復訓練、患者經驗交流、角色扮演、制作并發放乳腺癌患者慢性病自我管理手冊等的健康教育方式，落實健康教育計劃。③指導患者寫康復日記，記錄內容包括癥狀、個人心理感受、自我管理情況等，每周至少3次。

（2）居家患者的管理 ：出院患者以家庭為樞紐，以癥狀管理為切入點，由“醫生-護士-心理師-患者-家屬”醫護患一體化做好慢性病隨訪，隨訪頻次為2 周/次。隨訪中查看患者日記，指出護理管理中的不當之處，并提出相應的改進建議。對于管理行為較差者，加強對家屬的教育，使其督導患者做好日常健康管理。此外，在后續隨訪中，對患者存在的問題進行持續追蹤，直至問題解決。

（3）搭建溝通平臺：研發了一套信息化患者管理系統，主要功能有遠程門診，醫生給患者在預約時間內發起視頻?？蛇M行視頻交流，可進行圖文交流；開處方，檢查、檢驗等醫療項目；醫生協同，醫生可相互交流患者病情，可發起患者轉診、會診等請求。

1.2.2 .5 質量監控 由護士長、5 名骨干護士組成服務質控監督小組，每2 周開展1 次檢查。將檢查中發現的問題予以匯總，并提出整改策略。

1.3 觀察指標

（1）自我管理能力：于出院時、出院3 個月時采用程玲靈等[16]編制的自我管理能力測評量表對兩組開展評估。量表包括心理管理、信息管理、自我效能感等6 個維度構成，共有44 個條目，均以5 級評分法（最低1 分，最高5 分）評分，總分范圍為44～220 分，得分和自我管理能力呈正比。

（2）健康行為情況：于出院時、出院3 個月時應用健康促進生活方式量表（Health Promoting Lifestyle Profile，HPLP）[17]對兩組予以評定。HPLP包括健康責任感、人際關系、營養管理等6 個維度，共有52 個條目，均以4 級評分法（最低1 分，最高4 分）評分，總分范圍為52～208 分，得分和健康行為水平呈正比。

（3）生活質量：于出院時、出院3 個月時應用中文版乳腺癌患者生命質量測定量表（Function Assessment of Cancer Therapy -Breast cancer，FACT-B）[18]對兩組患者進行評定。FACT-B 由生理（項目數7 個）、社會家庭（項目數7 個）、情感（項目數6 個）、功能（項目數7 個）、附加關注狀況（項目數9 個）在內的五大維度構成，每個項目均以5 級評分法（最低0 分，最高4 分），總分范圍為0～144 分，得分和生活質量呈正比。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料采用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者自我管理能力、HPLP 評分比較

兩組患者出院時自我管理能力、HPLP 評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；出院3 個月時，觀察組患者自我管理能力、HPLP 評分高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者出院時、出院3 個月時自我管理能力、HPLP 評分比較（分）

2.2 兩組患者FACT-B 各維度評分及總分比較

兩組患者出院時FACT-B 各維度評分及總分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；出院3 個月時觀察組FACT-B 各維度評分及總分高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者出院時、出院3 個月時FACT-B 各維度評分及總分比較 （分）

3 討論

由中共中央、國務院于 2016 年 10 月 25 日印發并實施《“健康中國 2030”規劃綱要》，強調要把以治病為中心轉變為以人民健康為中心，關注生命全周期、健康全過程[10]。自我管理模式并不是為了取代傳統的醫療服務，而是作為后者的一種有益的補充[11,19]；它不僅可以讓患者賦能，而且能促進疾病管理所必需的伙伴式醫患關系的建立，克服對待疾病管理的兩種錯誤觀點：完全依靠醫生或完全依靠自己[12]。乳腺癌患者治療效果的全方位提升，需要著眼于以患者健康為中心[20]。在治療癌癥的同時，通過跨學科協作將對伴隨疾病風險的干預關口前移，并在慢性病管理期，對患者包括疾病與整體健康以規范化的形式進行固定，貫穿全部治療周期乃至整體生存期的長期隨訪，通過患者、家庭與跨領域醫生的共同努力，改善患者預后，幫助患者以最佳的狀態回歸家庭和社會[21-23]。期望能以乳腺癌作為醫療行業的標桿，在乳腺癌防治工程中貫徹落實“全方位、全周期”管理理念，最終實現習近平總書記在全國衛生與健康大會上要求的“全方位、全周期”維護和保障人民健康，完成“健康中國2030”的國家戰略規劃。2017 年3 月，在眾多院士支持下，乳腺癌專家攜手國內眾多跨領域專家共同倡議成立了“腫瘤健康管理聯盟”，率先在乳腺癌領域開啟“全方位、全周期”健康管理理念的創建與實施，以乳腺癌為惡性腫瘤“慢性病管理”標桿，在探索惡性腫瘤“早診早治”及“慢性病管理”方面取得了顯著成績[24-25]。倡導以乳腺癌作為惡性腫瘤慢性病管理標桿，推進“全方位、全周期”健康管理理念在腫瘤領域進一步落地。這是“2020 中國腫瘤健康管理大會”上的主要倡議。為此，醫院自2021 年3 月開始構建“六位一體”管理模式，并觀察其用于乳腺癌患者康復期管理中的效果，以期為更高效地管理乳腺癌提供參考。

3.1 “六位一體”管理模式可提高乳腺癌患者的自我管理能力

本研究結果顯示，觀察組出院3 個月時自我管理能力評分較對照組高，提示本研究管理模式對于乳腺癌患者自我管理水平具有提升作用。羅靜等[26]對腹膜透析患者開展醫護患一體化管理，發現患者自我管理能力顯著增強。究其原因，常規管理僅在出院時給予患者日常生活方面的簡單指導，患者居家自我管理中仍會面臨各種問題。而實施“六位一體”管理模式后，慢性病自我管理團隊采用格林模式對患者進行教育診斷，了解影響其病情康復的認知、心理因素，然后確定教育內容，并利用多元化的教育策略對患者開展知識宣教，使患者掌握充足的健康知識，并知曉自我管理的益處。出院前為患者制訂詳盡的管理計劃，并幫助其明確近期目標，可使患者自我管理更具針對性，并有助于激發其自我管理的主動性[27]。出院后，定期進行視頻交流及隨訪，了解其近期自我管理情況，通過針對性指導彌補其自我管理缺陷，從而可提高患者自我管理水平。

3.2 “六位一體”管理模式可提高患者健康行為水平

本研究結果顯示，觀察組出院3 個月時HPLP評分高于對照組，提示本研究管理模式可提高患者健康行為水平。王歡歡等[28]研究顯示，“三位一體”管理能提高妊高癥患者遵醫行為水平。分析其原因如下：“六位一體”管理通過整合醫療資源為患者提供良好的在院期間教育及居家隨訪指導，可使其自護知識水平顯著提高，繼而可為健康行為形成奠定基礎。對于自律性差的患者，注意發揮家庭的力量，引導家屬做好患者日常管理的督導工作，則可確?；颊呔S持健康行為[29]。此外，慢性病自我管理團隊對患者自護中面臨的問題予以指導，并持續追蹤，亦有助于幫助患者克服不良行為。

3.3 “六位一體”管理模式可提高患者生活質量

本研究結果顯示，觀察組出院3 個月時FACT-B 各維度評分及總分和對照組相比均明顯更高，和王引俠等[30]研究結果相似。提示“六位一體”管理模式可改善乳腺癌患者生活質量?？紤]其原因是六位一體的管理模式可實現對患者全方位的閉環管理，減少內外部因素對機體的負面影響，從而可使患者生活質量處于較高水平[31]。

綜上所述，“六位一體”自我管理模式在乳腺癌干預中應用，可提高患者自我管理水平，有效促進健康行為形成，提升患者生活質量。本研究尚存在某些不足，如觀察時間截止至出院后3 個月，導致遠期干預效果不明確；屬于單中心研究，所得結論能否外推尚有待商榷。故后續將通過多中心的遠期隨訪研究來做深入分析。