正念干預對維持性血液透析患者負性情緒、治療依從性及生活質量影響的Meta 分析

王潔 鄭燕 張陽 魏雨杉 袁冬梅 劉思惠

慢性腎臟?。–KD）是一種由腎功能不可逆喪失引起的進行性疾病，全球患病率高達9.1%，其中中國CKD 患者約占1.3 億[1]。CKD 患者若未得到及時有效的治療，最終會轉入終末期腎?。‥SRD）。維持性血液透析（MHD）是目前一種最常見的、重要的維持ESRD 患者生命的腎臟替代療法[2]。MHD雖然延長了患者的生命，但長期透析容易出現電解質紊亂、營養不良、高血壓、心血管疾病等并發癥[1,3]，導致患者焦慮、抑郁等負性情緒的產生。研究表明，MHD 患者的焦慮發生率為25.9%[4]，抑郁的發生率高達85%[5]，而持續的負性情緒嚴重影響MHD 患者的治療依從性和生活質量[6-7]。正念干預（MBIs）是指將注意力有目的、有意識的專注當下，但對當下的一切觀念都不做評判的覺知[8]，主要包括正念認知療法（MBCT）、正念減壓療法（MBSR）和正念冥想[9]。正念干預已被廣泛應用癌癥[10]，冠心病[11]、腦卒中[12]等多個慢性病領域，效果得到證實。但正念干預對MHD 患者影響的研究較少，且在干預效果方面仍存在爭議[13]。目前，未檢索到正念干預對MHD 患者干預效果的Meta 分析。因此，本研究就正念干預對MHD 患者負性情緒、治療依從性及生活質量影響進行Meta 分析，以期為臨床實踐提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除條件

納入條件：研究對象年齡≥18 歲；接受規律血液透析治療≥3 個月；研究類型為隨機對照試驗（RCT）。干預措施為試驗組采用正念干預；對照組采用常規護理或心理護理。結局指標為焦慮、抑郁、治療依從性、生活質量。排除條件：重復發表的文獻；無法獲取全文的文獻；會議論文；非中、英文文獻；數據不完整或前后矛盾的文獻；偏倚風險高，質量評價為C 級的文獻。

1.2 文獻檢索策略

計 算 機 檢 索CINAHL、 Embase、Cochrane Library、Web of Science、PubMed、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、萬方數據庫、中國知網數據庫（CNKI）、維普數據庫有關正念干預應用于MHD 患者的文獻，檢索的時限為建庫至2022年8 月2 日。檢索詞采用主題詞與自由詞相結合的方式。中文檢索詞為“正念/正念減壓/正念認知/正念療法/正念干預/冥想”“腎透析/血液透析/維持血液透析/血透患者”。英文檢索詞為“mindfulness / mindfulness intervention/ mindfulnessbased interventions/ mindfulness-based stress reduction/mindfulness-based cognitive therapy/ meditation”“dialysis/ renal dialysis/renal dialyses/ hemodialysis/hemodialyses /maintenance hemodialysis/ extracorporeal dialyses / extracorporeal dialysis”。

1.3 文獻篩選及提取

文獻由2 名研究人員根據納入和排除標準獨立篩選、提取和交叉檢查。如有分歧，由第3 名研究人員仲裁。文獻篩選時排除重復文獻后，閱讀標題和摘要排除不相關的文獻，然后閱讀全文確定是否納入。文獻資料提取內容包括：作者、年份、國家、樣本量、干預措施、干預時間、結局指標和評估工具。

1.4 文獻質量評價

納入文獻的質量由2 名研究者按照Cochrane系統評價手冊5.1.0 中推薦的RCTs 偏倚風險評估工具[14]獨立評估，包括隨機序列的產生、分配隱藏、研究對象及干預者盲法、結果測評者實施盲法、 結局指標數據的完整性、選擇性報告情況、其他偏倚7 個條目；如有異議，請第3 名研究者裁決。每個條目用“低風險”“高風險”“不清楚”進行評價，符合上述所有標準，等級為A 級；部分符合上述標準，等級為B 級；不符合上述所有標準，等級為C 級。

1.5 數據分析方法

采 用RevMan 5.4 軟 件 進 行Meta 分 析， 若P＞0.1、I2＜50%表明無明顯異質性，選擇固定效應模型進行分析；若P＜0.1、I2≥50%表明存在異質性，采用隨機效應模型進行Meta 分析。采用敏感性分析驗證結果的穩健性，檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異具有統計學意義。無法合并的研究采用描述性分析。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

通過檢索數據庫獲得相關文獻372 篇，采用EndnoteX9 和人工去除重復文獻177 篇，閱讀文題和摘要后，排除不相關的文獻152 篇，閱讀43 篇全文后，最終納入文獻12 篇[15-26]，其中，中文文獻8 篇，英文文獻4 篇。研究樣本例數共957 例， 試驗組473 例，對照組484 例。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征（表1）

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻方法學質量評價（表2）

表2 納入文獻的方法學質量評價

2.4 Meta 分析結果

2.4.1 正念干預對MHD 患者焦慮影響 9 項研究[15,17-24]報告了正念干預對MHD 患者焦慮的影響。各研究間異質性較大（P＜0.001，I2=92%），Meta 分析結果顯示：SMD=-1.24，95%CI：-1.83～-0.66，正念干預能改善MHD 患者的焦慮情緒，組間差異有統計學意義（P＜0.001）。根據不同的干預形式進行亞組分析，7 項研究[15,17-22]采用正念減壓療法，結果顯示：各研究間異質性較大（P＜0.001，I2=91%）。采用敏感性分析剔除柴聳豪等[15]和梁萍萍等[17]的研究后，異質性有所降低（P＜0.001，I2=65%），采用隨機效應模型進行Meta 分析，結果顯示：SMD=-1.14，95%CI：-1.48～-0.81,說明試驗組和對照組MHD 患者焦慮評分差異仍具有統計學意義（P＜0.001），Meta 分析結果較為穩健。1 項研究[23]采用正念冥想療法對MHD 患者進行干預，結果顯示：試驗組和對照組均降低了MHD 患者的焦慮水平（P=0.1）。1 項研究[24]采用正念認知療法對MHD 患者進行干預，兩組焦慮水平比較差異無統計學意義（P=0.91）。見圖2。

圖2 不同干預形式對MHD 患者焦慮影響的亞組分析

2.4.2 正念干預對MHD 患者抑郁情緒的影響 9 項研究[15,17-24]報告了正念干預對血液透析患者抑郁的影響。各研究間異質性較大（P＜0.001，I2=87%），Meta 分析結果顯示：SMD=-0.99，95%CI：-1.44～-0.54，正念干預能減少MHD 患者的抑郁情緒，組間差異有統計學意義（P＜0.001）。根據不同的干預形式進行亞組分析，7 項研究[15,17-22]采用正念減壓療法，各研究間異質性較大（P＜0.001，I2=86%），采用敏感性分析，剔除朱美娟等[20]和魯美蘇[22]的研究后，異質性降低（P＜0.001，I2=47%）,采用固定效應模型進行Meta 分析結果顯示：SMD=-1.54，95%CI：-1.75～-1.33,試驗組和對照組MHD 患者抑郁評分差異仍具有統計學意義（P＜0.001），Meta分析結果較為穩健。1 項研究[24]采用正念認知療法對MHD 患者進行干預，結果顯示：試驗組和對照組差異無統計學意義（P=0.62）,兩組均降低了MHD 患者抑郁水平。1 項研究[23]采用正念冥想進行干預，兩組患者抑郁水平比較差異無統計學意義（P=0.45）。見圖3。

圖3 不同干預形式對MHD 患者抑郁影響的亞組分析

2.4.3 正念干預對MHD 患者治療依從性的影響 4項研究[16-17,19-20]報告了正念干預對MHD 患者治療依從性的影響。3 項研究[16-17,19]可納入Meta 分析，各研究間無異質性（P=0.52，I2=0），故采用固定效應模型。Meta 分析結果顯示：MD=9.24，95%CI：7.43～11.05,與對照組相比,正念干預可以提高MHD 患者治療依從性，組間差異有統計學意義（P＜0.001）。見圖4。朱美娟等[20]的研究采用描述性分析，結果顯示：試驗組患者對透析方案、藥物使用的依從性均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），但是飲食水分控制依從性兩組情況幾乎相同，差異無統計學意義（P＞0.05）。

圖4 正念干預對MHD 患者治療依從性的影響

2.4.4 正念干預對MHD 患者生活質量的影響 4 項研究[16,22,25-26]探討了正念干預對MHD 患者生活質量的影響。對可合并的2 項[25-26]研究進行Meta 分析，各研究間無異質性（P=0.93，I2=0），故采用固定效應模型。Meta 分析結果顯示：SMD=0.18 ，95%CI：-0.18～0.53，試驗組和對照組的MHD 患者的生活質量改變無統計學意義（P=0.33）。見圖5。2 項研究[16,22]進行描述性分析，甘曉英等[16]采用世界衛生組織生命質量測定量表（WHOQOL-BREF）對患者生活質量進行測評，結果顯示，干預組的生活質量評分高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.01）。魯美蘇[22]使用SF-12 健康量表測量正念干預對MHD 患者生活質量的影響，結果顯示，試驗組SF-12各項條目得分均高于對照組（P＜0.05）。

2.5 發表偏倚

各結局指標納入的研究均少于10 篇,無法繪制漏斗圖分析發表偏倚,但是不能排除存在發表偏倚的可能。

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量評價

本研究納入的12 項研究中，8 項研究[15-16,19-24]描述了隨機分組的方法。2 項研究[23-24]報告了分配隱藏方案及對干預對象、干預者、結果測評者實施盲法,其余研究未提及，存在一定的選擇偏倚。另外，僅4 項研究[22-25]報告了失訪和退出情況，存在較高的失訪偏倚?？傮w而言，2 項研究[23-24]質量等級為A 級，10 項研究[15-22,25-26]質量等級為B 級。所有研究均比較了試驗組和對照組的年齡、性別等基線資料，具有可比性。因此，本研究納入的文獻質量中等，Meta 分析結果具有一定的參考價值。

3.2 正念干預能改善維持性MHD 患者焦慮及抑郁情緒

本研究結果顯示,正念干預有助于改善MHD 患者焦慮及抑郁情緒，這與Razzera 等[27]的系統評價分析結果一致。從積極心理學角度解釋機制如下：監控和接納理論（MAT）認為，注意力監控和接納是正念的基本組成部分，注意力監控是對當下感官和知覺的持續意識，是一種增強對當前體驗的意識的技能，而接納則以平和、開放的、不加評判的心態看待當下的意識。當負性情緒出現時，它們會被注意和接受，而不是回避和抗拒[28]。即正念干預通過訓練提高個體注意力監控能力和接納的水平從而提高其情緒調節能力，減少其情緒反應達到改善焦慮和抑郁情緒的目的[28-29]。 但納入本研究的兩項隨機對照試驗[23-24]發現，正念干預對MHD 患者焦慮和抑郁水平改善不明顯，這可能與以下原因有關：Nassim 等[24]的研究對照組采用健康增強計劃（HEP），而其他納入的研究均采取常規護理或基礎心理指導等被動對照。HEP 作為一種主動、積極的對照，包括有氧運動、食物日志、音樂課程、繪畫享受等為期8 周的課程，類似于結構化心理教育計劃，是專門為正念干預提供的對照[30]。因此，當試驗組與對照組都為積極對照，且結果都為陽性時，可能會使合并效應量的效果減弱。而Thomas 等[23]的研究納入的人群均為中重度抑郁患者，患者較高的抑郁水平可能會導致干預效果不顯著。也可能與Nassim 等[24]和Thomas 等[23]研究干預措施和國內研究不相有關。另外，所有納入的研究均為正念干預后即刻效果，未對患者進行長期隨訪，因此，正念干預對MHD 患者長期的效應仍需進一步研究。建議未來開展更多高質量針對不同干預措施類型、不同積極心理對照、不同抑郁程度的患者進行更深入的研究，同時進行長期隨訪來探討正念干預的長期效果。

3.3 正念干預能提高MHD 患者治療依從性

本Meta 分析結果顯示，正念干預可以提高MHD 患者治療依從性。研究表明[31-35]，焦慮及抑郁狀態和MHD 患者依從性呈負相關，而高正念水平降低了患者焦慮及抑郁情緒等不良情緒,從而提高了患者的依從性。另外，從神經學機制角度來看，有效的正念能激活與動機產生和維持密切相關的前扣帶皮層區域[36-37]，從而提高MHD 患者對治療的積極性。本Meta 分析結果與以上觀點一致。但本研究僅納入了4 項隨機對照試驗，且都為國內研究，結果可能存在一定的不穩定性，建議未來開展更多針對不同人種、不同文化背景人群的研究，驗證其干預效果。

3.4 正念干預對MHD 患者生活質量的影響尚不確定

本Meta 分析結果表明，正念干預對MHD 患者的實施效果尚不確定，僅較小幅度提高了患者的生活質量，與Razzera[27]等的系統評價結果不一致。這可能與Razzera 等[27]的研究中納入了腎移植的患者有關，腎移植患者由于腎臟功能的恢復，其生活質量會顯著提高。雖然正念干預對MHD 患者生活質量影響無統一定論，但有研究[38-39]表明，正念練習能夠調節人體的自主神經系統，減少壓力荷爾蒙的產生，正念的實踐增強了與適應性壓力應對有關的一系列生物行為因素，并誘導了自我可塑性，不在給予自己壓力及消極的自我暗示，從而增強了患者在逆境中找到意義的能力，用積極的生活態度面對疾病，使患者生活質量提高。因此，建議未來的研究中仍需進一步完善研究設計的合理性，驗證正念干預對患者生活質量的影響。

3.5 研究的局限性

本研究只納入了中英文文獻，未納入其他語種及灰色文獻，存在發表偏倚的可能；且納入的文獻中只有3 項研究使用CONSORT 流程圖描述了隨機化的過程和失訪情況，存在一定的選擇偏倚；另外，同一結局指標評估工具不統一，各別研究樣本量小，干預措施描述不夠具體，對培訓人員專業性及資質未提及等，增加了異質性來源。未來隨機對照試驗應規范研究設計，使用CONSORT 清單描述隨機化和失訪情況，詳細描述干預措施，以最大程度地減少總體偏倚風險[40]。同時，正念干預作為一種積極心理學療法，需要專業資質人員對患者進行培訓、指導，以確保納入研究的保真度。

4 小結

本Meta 分析結果表明，正念干預可以改善MHD患者的焦慮、抑郁情緒，提高其治療依從性，但對患者生活質量影響有待進一步研究。因此，未來需要更多大樣本、多中心、不同國家的高質量研究，進一步驗證正念干預對MHD 患者生活質量的影響。