ICU患者外周動脈管路護理管理指標的構建*

李尊柱，馬慧穎，張媛媛，隆云，孫紅，劉金榜，李奇，羅紅波，孫建華，井杰

（中國醫學科學院 北京協和醫院1a重癥醫學科，1b組織處，北京，100730；2 中國醫學科學院 北京協和醫學院護理學院，北京，100144）

外周動脈置管是重癥監護病房（intensive care units，ICU）的常見操作［1］。重癥患者由于病情危重，需密切監測其血氣指標以指導治療，外周動脈置管采血可縮短取血化驗的時間，防止反復穿刺對血管造成的損傷，可減輕患者痛苦，降低感染發生的風險和護理人員的工作量［2-3］。然而，若置管操作和導管維護不規范將直接影響導管的使用時長和效果，甚至造成感染、管路滑脫、假性動脈瘤、出血等并發癥［4］。研究顯示，外周動脈管路相關并發癥發生率高達8.6%～25%［4-5］，其中0.9‰～3.4‰留置動脈導管（arterial catheters，AC）患者發生AC 相關的血流感染［6-7］，置管失敗率達4%～25%［8］，出血發生率約為14.4%，假性動脈瘤形成，發生率約為0.09%［9］。并發癥增加患者住院費用，降低治療效果，因此嚴格規范外周動脈置管護理管理尤為重要。目前，已有部分相關指南［7，10］和證據總結［11］提及了外周動脈導管的留置與維護，但缺乏全面的、具體的、可操作性強的護理管理指標。本研究擬通過文獻復習法和德爾菲法，編制ICU患者外周動脈管路護理管理指標，以期為臨床規范外周動脈置管護理管理提供指引，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組

2022年4月成立研究小組，小組成員共7 名，其中1 名重癥臨床醫學專家、2 名護理管理者、2 名高年資重癥護士、1 名低年資重癥護士和1 名在讀護理碩士研究生。職稱：高級職稱3 名，中級職稱2名，初級職稱2 名。學歷：博士研究生1 名，碩士研究生4 名，本科2 名。研究小組成員主要工作內容：①查閱文獻，初步擬定ICU患者外周動脈管路護理管理指標條目池；②制定2 輪專家咨詢問卷；③建立專家庫，發放專家咨詢問卷并在規定時間內回收問卷，保證專家函詢的科學性；④對專家意見進行匯總和統計分析，形成最終版護理管理指標。

1.2 方法

1.2.1 初步形成ICU患者外周動脈管路護理管理指標條目池

1.2.1.1 文獻檢索 本研究以“arterial catheter/vascular access/vascular access devices/vascular catheter”“catheterrelated blood stream infection/CRBSI”“intensive care units/ICU/critically ill patients”等為英文關鍵詞在Pubmed數據庫進行檢索；以“動脈穿刺/留置動脈導管/血管置管/導管穿刺”“重癥患者/ICU/重癥監護病房”“中心導管相關血流感染”關鍵詞在中國知網和萬方數據庫進行檢索，檢索時限為建庫至2022年4月10日，共檢索出1 546 篇文獻。研究小組成員通過閱讀題目、摘要和全文后保留12 篇相關文獻［7，10-20］作為研制ICU患者外周動脈管路護理管理指標的依據。文獻納入標準：①文獻包括經外周動脈置管采血、動脈導管維護和動脈置管采血相關并發癥的預防和處理；②文獻類型為指南、專家共識、證據總結、隨機對照實驗等；③語言為英文和中文。通過文獻檢索后，小組成員將其形成ICU患者外周動脈管路護理管理指標初版。

1.2.1.2 結構式訪談 由本研究小組4 名成員對北京協和醫院重癥醫學科的1 名N1 護士、3 名N3 護士、2 名N4 護士和2 名護理管理者進行一對一半結構式訪談，并將ICU患者外周動脈管路護理管理指標初版發給每位訪談者。訪談內容包括：①您認為臨床是否需要一份規范的ICU患者外周動脈管路護理管理指標，請說明理由；②根據您的臨床經驗，您認為經外周動脈置管操作過程中最重要的步驟有哪些，并說明理由；③根據您的臨床經驗或管理經驗，您認為應如何設計外周動脈置管護理管理指標；④您認為通過文獻提取的ICU患者外周動脈管路護理管理指標還有哪些方面未涉及？還應該增加哪些方面的內容？本研究通過訪談，可了解臨床護士在實際工作中的經驗與護理管理者的關注焦點，提高護理標準條目的臨床適用性。最后形成包括3 項一級指標，8 項二級指標和41 項三級指標的ICU患者外周動脈管路護理管理指標的條目池。

1.2.2 制定專家函詢問卷專家咨詢的問卷包括兩部分內容，分別為函詢說明和問卷正文。在函詢說明部分需向專家詳細介紹本研究的研究目的和意義，并對函詢問卷的填寫進行解釋說明。問卷正文部分包括對專家基本信息的收集和對各條目進行打分和修改。其中，專家的基本信息包括專家姓名、性別、年齡、工作單位、工作年限、最高學歷、專業領域、專業技術職稱和行政職務9項內容，條目打分部分包括專家對該領域內容的熟悉程度、評價的判斷依據和條目的重要性3項內容，同時在每個條目旁設置備注欄以便專家填寫修改意見。其中，專家對函詢內容的熟悉程度共分為5個等級，包括“很熟悉”“熟悉”“一般熟悉”“不太熟悉”和“不熟悉”，分別賦值1.0、0.8、0.6、0.4、0.2分，判斷依據包括“理論知識”“工作經驗”“對國內外研究的了解”和“主觀感覺”，分別賦值1.0、0.8、0.4、0.2分［21］。另外，各條目的重要性評分采用Likert 5級評分法進行評價，從“很不重要”到“很重要”對條目重要性依次賦值1～5分［22］。

1.2.3 函詢專家納入標準納入標準：①取得本科及以上學歷；②職稱為中級及以上；③具有10年以上重癥臨床護理/醫療工作經驗或從事護理管理工作；④對本研究內容感興趣且具有較高的積極性。

1.2.4 專家函詢研究顯示［21］，目前較一致的觀點為函詢15～50名專家為宜。結合實際情況，本研究共納入17名專家進行函詢。2022年8月研究者將第一輪專家函詢問卷發送至17名專家的郵箱進行線上專家咨詢，專家對各個條目的重要性進行打分并注明需要增加、刪除的條目或對描述不準確的條目提出修改意見。之后研究小組成員根據專家意見對條目進行修改完善，將有改動的條目標紅加粗以提示專家重點關注，于2022年9月進行第 2輪專家咨詢。

1.2.5 統計學方法數據采用Excel軟件進行錄入與整理，采用SPSS 26.0軟件對數據進行統計描述和分析。本研究以問卷的有效回收率來表示專家的積極程度，70%以上的回收率表示專家積極程度較高［23］；采用專家權威系數（Cr）表示專家的權威程度，Cr為專家判斷依據和熟悉程度的算術平均值，Cr＞0.7說明專家的權威程度較高，意見較可信［23-24］。專家意見的集中程度采用重要性評分均數、滿分比（選擇滿分專家/全部專家×100%）和變異系數（CV）表示，專家意見越集中，則重要性評分均數、滿分比越大，CV越小。本研究參考相關研究［25］以指標重要性評分均數≥4分、滿分比＞20%且CV≤0.25作為指標篩選標準。KendallW協調系數反映全部專家對全部條目評價結果的一致性程度，該系數采用非參數檢驗中k個相關樣本檢驗進行分析，協調系數大，經檢驗后具有顯著性（P＜0.05），說明專家意見協調程度好，一致性高［21］。

2.結果

2.1 專家基本情況

專家基本情況見表1。由表1 可見，17 名專家工作年限15～40年，平均（24.65±7.93）年。

表1 專家基本情況（n=17）

2.2 2輪函詢專家積極程度

17 名專家均完成兩輪德爾菲法，問卷回收率均為100.00%，說明專家積極性很好。第1 輪專家咨詢中有9 名專家提出10 條建設性建議，第2 輪專家咨詢中有4 名專家提出4 條修改意見，專家均對修訂內容進行了明確的闡述，給出了詳細的修改建議。

2.3 2輪函詢專家權威程度

本研究專家判斷依據系數為0.86，熟悉程度系數為0.92，計算得出專家權威系數為0.89，表明咨詢專家在本領域內的權威程度較高。

2.4 2輪專家意見的集中程度

2 輪函詢專家意見的集中程度見表2。由表2可見，本研究一級指標2 輪專家函詢條目重要性評分均為5 分，變異系數為0，說明專家一致認為一級指標內容合理；第1 輪二級指標重要性評分、滿分比范圍較第1 輪高，變異系數范圍較第1 輪低；第2 輪三級指標重要性評分、滿分比范圍較第1 輪高，變異系數范圍較第1 輪低，提示結果逐漸收斂集中。

表2 2輪函詢專家意見的集中程度

2.5 2輪專家函詢結果的協調度

2 輪專家函詢結果的Kendall 協調系數W見表3。由表3 可見，第2 輪專家函詢結果的Kendall 協調系數W一級、二級、三級指標分別為0.462，0.478，0.431，波動在0.5，且較第1 輪提高，提示專家對各級指標專家意見協調程度好，一致性高。

表3 2輪專家函詢結果的協調度

2.6 2輪專家函詢結果

2.6.1 第1輪專家咨詢結果第1輪專家咨詢結果顯示，所有專家基本同意重癥患者外周動脈置管采血護理指標的構成框架，但對具體內容和部分指標名稱進行了修訂。增加了1項二級指標“1.4管路更換”。三級指標中刪除了“使用開口貼膜”“操作者手消面積足夠大”“同時拔除后傷口較易愈合為宜”“觀察皮膚有無營養不良”4條可行性較差或表述不清楚的指標；增加了“1.4.3更換時必須遵守無菌操作，為減少手指對操作區域的污染，建議使用止血鉗固定導管”；“2.1.1采血工具具有預防針刺傷的功能”“2.2.4開放式抽血時要戴手套”保護護理人員安全的3個條目。將“已有感染性并發癥、動脈炎或動脈血栓形成者不可以穿刺”修改為“1.1.2有感染性并發癥、動脈炎或動脈血栓形成者不能留置導管”；將“穿刺時，應實行全方位無菌隔離屏障措施”修改為“1.2.1穿刺時，應實行全方位無菌隔離屏障措施，包括眼部防護、帶孔無菌治療單、帽子、口罩、無菌手套等，以最大程度減少疾病傳播風險，并降低導管置入部位發生感染的可能性”；將“清除導管外側及穿刺點周圍血漬”修改為“1.3.1清除留置導管外側及穿刺點周圍血漬”。形成了包含3個一級指標、9個二級指標、43個三級指標的第2輪函詢問卷。

2.5.2 第2輪專家咨詢結果第2輪專家函詢中，專家同意調整后的指標條目，同時又提出了4條三級指標修改意見，分別為：將“導管拔除后局部用無菌紗布按壓止血”修改為“1.5.2導管拔除后穿刺部位用無菌紗布球按壓止血，如壓迫仍無法止血可用繃帶加壓包扎”，將“采血工具具有預防針刺傷的功能”修改為“2.1.1優先選擇有預防針刺傷功能的采血工具”，將“廢棄血量大于導管血量的三倍”修改為“2.2.3采血點前端管路容量三倍容積的血液和液體抽出后，管路內再被抽出的血液作為化驗用血 ”，將“留置導管前評估患者凝血功能”與“有感染性并發癥、動脈炎或動脈血栓形成者不可以留置導管”合并為“1.1.2留置導管前評估置管安全性，檢查凝血功能，有感染性并發癥、動脈炎或動脈血栓形成者不能留置導管”。形成了含有3個一級指標、9個二級指標、42個三級指標的ICU患者外周動脈管路護理管理指標，見表4。

表4 第2輪ICU患者外周動脈管路護理管理指標及專家意見的集中程度

3 討論

3.1 研制的ICU患者外周動脈管路護理管理指標實用性與科學性分析

本研究在文獻復習法和對臨床護理人員進行半結構式訪談的基礎上研制了ICU患者外周動脈管路護理管理指標初版，然后采用德爾菲法進行專家函詢。德爾菲法是一種相對成熟科學的主觀評價方法，結果的科學性取決于專家的資質、積極性、權威程度和專家意見協調程度［26］。本研究邀請的專家專業覆蓋重癥臨床護理、護理管理和護理科研領域，專家工作年限20年及以上的占52.94%，碩士及以上學歷占52.94%，分別從規范護理操作和促進科學管理角度提供建設性建議，保證了條目的臨床實用性。兩輪專家函詢問卷回收率均為100.00%，在第1 輪與第2 輪函詢過程均有專家提出意見，說明咨詢專家對本研究內容有較高的關注度和積極性。專家總體權威程度系數為0.89，說明函詢的專家具有較高的權威性。第2 輪函詢各項指標變異系數均較小，專家函詢結果的Kendall 協調系數W 一級、二級、三級指標較高，說明專家協調度較好。提示本研究構建的ICU患者外周動脈管路護理管理指標可靠，具有一定的科學性。

3.2 ICU患者外周動脈管路護理管理指標內容分析

3.2.1 置管與拔除在該部分設計的二級指標有置管準備、置管與穿刺、檢查固定、管路更換、管路拔除，分別分析如下。①置管準備。導管留置前應做好血管評估與選擇，其中橈動脈是導管置入的首選部位［17，27］，但置管前需應行Allen試驗或者改良Allen試驗，通過以上試驗可確定橈動脈側支循環供血情況，陽性者表示手掌側支循環不良，不應做穿刺，從而降低由于穿刺部位遠端缺血引起的安全風險［28］。②置管與穿刺。進行動脈置管時應實行全方位無菌隔離屏障措施，并選擇合適的消毒劑，對于動脈搏動較弱的患者，推薦使用超聲定位血管和引導導管置入。研究顯示［29-30］，與傳統觸診穿刺相比，借助超聲引導在可視環境下進行動脈導管穿刺可明顯提高首次穿刺的成功率，縮短穿刺時間，減輕患者疼痛，也降低對血管的損傷。③檢查固定。動脈置管完成后，需要確保管路血流通暢，臨床通過動脈血壓波形、抽血或沖洗順利作為成功檢測依據，并保持導管持續沖洗。定期監測，嚴防堵管的發生。專家推薦“貼膜選用開口的貼膜”有利于動脈導管的固定以及減少感染的可能性［11］。④管路更換。動脈導管不常規更換，但出現導管接口血漬較多、導管及管路懷疑污染時需要進行更換。管路更換過程中會出現出血、接口污染的情況，故建議此操作由雙人共同完成，嚴格遵守無菌操作。⑤管路拔除。研究顯示［27-28，31］，當患者出現高熱、寒顫、心率增快等任意一種與導管相關血流感染有關的臨床表現時應立即拔除動脈導管。因去除敷料和膠布時，容易將導管誤拔出或出現皮膚破潰的情況，因此建議0°或180°角度撕除。拔除導管后局部有出現血腫、滲血的可能，因此必須做好監測，預防出血。

3.2.2 采血在該部分設計的二級指標有采血工具、操作要求。①采血工具。優先選擇具有預防針刺傷的采血工具，因為重癥患者配合度較差，操作者有針刺傷風險。由于肝素帽和正壓接頭易產生血液殘留，增加感染風險，故不推薦常規使用［32］。②操作要求。應盡可能減少采血操作導致的對血標本結果的影響，從壓力傳感器導管上采血時，要讓三通處于關閉液體的狀態，采血點前端管路容量三倍容積的血液或液體抽出后，管路內再被抽出的血液作為化驗用血。在采血操作中，應同樣重視無菌原則，消毒面積足夠且充分待干，《成人動脈血氣分析臨床操作實踐標準》中強調應充分待干至少30s以保證消毒效果［20］。采血過程中，操作者接觸血液的機會較大，故建議戴手套操作。當血液抽取不暢時，要檢查導管是否移位以及導管是否出現堵塞。另外，采血時應盡可能減少導管內血液的留存時間，以免形成血漬，一旦有血液殘留，必須及時沖洗。

3.2.3 導管維護①導管維護。醫院內日常的護理操作考核中多重視置管、采血和拔針的護理操作，而對管路維護和并發癥的觀察與處理是無法通過日常考核進行訓練的，因此本研究專家們認為，應規范這些方面的護理流程與關注要點。導管維護的條目覆蓋面廣，涉及到導管留置的必要性評估、導管通暢的檢測、導管固定、管路使用、管路更換、管路標識、敷料更換以及特殊情況下導管管理的內容。這些條目可以指引護理人員對動脈留置導管的維護，提高管理水平。②并發癥管理。本研究針對導管相關血流感染、皮膚過敏、血栓、導管不耐受、管路受壓、偏移和打折等并發癥的預防進行了規范。特別是懷疑導管阻塞不可強行推液，當有小血栓時更不可暴力操作。另外，保持加壓袋處于正常壓力范圍也非常重要，一旦管理不當，將大大減少導管的使用壽命。并發癥管理相關的條目對特殊情況下導管的護理提供了指引，并對重癥護理人員提出了較高的要求。

4 結論

本研究構建的ICU患者外周動脈管路護理管理指標，具有一定的可靠性和實用性，能為ICU 護士實施外周動脈管路護理管理提供規范化的指引。本研究選擇的函詢專家和訪談護士均來自三級甲等綜合醫院，而不同層次和地區的醫院環境差異較大，該護理管理指標在其他等級醫院的臨床適用性需進一步驗證。另外，隨著醫療水平和科學技術的不斷發展，醫療工具也在不斷更新，本護理管理指標也需要在未來應用過程及時更新與完善，使其發揮出最大價值。