“四體系一平臺”護理管理模式在預防ICU中心導管相關血流感染中的應用研究*

高明榕，薛衛華，唐宇君，申貴江，成守珍

（中山大學附屬第一醫院重癥醫學科，廣東廣州，510080）

血管內導管（Intravascular catheter，IVC）是指一類可部分或全部插入或植入心血管系統，用于診斷和/或治療目的的單腔或多腔管狀器械［1］。在臨床護理工作中，由于患者病情危重、復雜的合并癥、增多的有創診療操作等，往往不可避免會留置一條甚至多條中心靜脈導管，用于血液采樣、血流動力學監測、輸血輸液、血液透析等治療。常見的有中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）、經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）、植入式輸液港（implantable venous access port，簡稱PORT）等［2］。這些管道的留置為危重患者開通生命通道的同時，相關的并發癥問題也日益凸顯，中心導管相關血流感染（central line associated blood stream infection，CLABSI）是其中最嚴重的并發癥之一，加重患者醫療負擔，延長了住院時間，甚至導致死亡［3］。研究顯示，我國的CLABSI 發生率在0.62～16.96‰［4］；一項針對18 個發展中國家ICU 的研究顯示，其CLABSI 發生率在6.90～15.2‰［5］；研究表明，在新型冠狀病毒肺炎（Corona virus disease 2019，CoVID-19）世界大流行期間，CLABSI 發生率有大幅度的增加［6］。據美國疾病控制和預防中心（Center for Disease Control and Prevention，CDC）報道［7］，CLABSI 每年給美國醫療系統增加數十億美元的負擔，預估病死率為12%～25%。2021年國家衛生健康委員會提出《2021年國家醫療質量安全改進目標》，其中明確提出要降低CLABSI 發生率［8］。《“健康中國2030”規劃綱要》中指出［9］，要推進健康醫療大數據應用，實現智慧醫療等關鍵技術突破。為進一步加強醫療質量安全管理，本研究通過對既往CLABSI 指標總結分析與文獻法［10-18］基礎上，依據知信行理論框架構建“四體系一平臺”的護理管理模式，即依托優質高效的ICU 重癥信息化平臺的搭建，通過制度體系改進、標準體系改進、流程體系改進、質控體系改進等，通過與多學科合作，降低了CLABSI 的發生率，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用不同病例前-后對照研究，選取2019年9月至2021年8月本院重癥醫學科4 個外科ICU 病區收治的5 968 例患者作為研究對象，2019年9月至2020年8月2 852 例患者設為實施前組，2020年9月至2021年8月3 116 例患者設為實施后組。納入標準：①本院重癥醫學科在觀察期內收治的患者；②觀察期內留置有≥1 條中心靜脈導管的患者；③病歷資料詳實、診療數據完整。排除標準：①轉入ICU 前已確診或疑似CLABSI 的患者；②轉入ICU 時間＜48h 內出現CLABSI 的患者；③因搶救、非計劃性拔管等緊急情況留置的中心靜脈導管的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 實施前組實施前組采用常規護理管理模式，即由護理部牽頭組織的靜脈治療小組定期開展中心靜脈維護的培訓與考核，各個病區每日填報靜脈治療敏感指標，每月匯總，并對存在異常的指標如CLABSI、非計劃性拔管等進行分析；感控科定期監測臨床科室手衛生數據，對臨床科室的感染數據進行反饋。

1.2.2 實施后組“四體系一平臺”護理管理模式的實施 實施后組采用“四體系一平臺”護理管理模式。該模式通過以ICU大數據平臺為基礎，以降低ICU患者CLABSI發生率為目標，以重癥護理的要素質量、環節質量、終末質量的三級質量指標體系為框架［11］，以指標監測引導主動性護理干預為抓手，構建出制度體系、標準體系、流程體系、質控體系與ICU大數據平臺深度融合的“四體系一平臺”護理管理模式。利用大數據平臺搭建獲得相關數據，恰當運用質控工具，查找、分析本重癥醫學科內發生CLABSI的關鍵原因，通過規范的制度、標準與流程，確保改進措施實施的質量，并對改進的過程和效果持續追蹤分析，及時調整措施和策略，貫徹“PDCA”原則，具體如下。

1.2.2.1 制度體系改進 由本院醫務處、護理部、醫院感染管理科、重癥醫學科等部門領導下，成立改進小組，運用質量管理工具，進行ICU CLABSI的持續質量改進工作，修訂和完善涉及中心靜脈導管護理工作的制度和管理辦法共19 大項。其中包括《護理工作職責》《各級護理人員護理質量考核標準》《護理部與相關科室及職能部門協調機制》《醫院感染控制制度》《手衛生管理規定》等制度，確保本研究各項工作的開展有章可循、有據可依。改進小組共12 名核心成員，其中護理部負責人1名（負責整個系統的統籌安排、實施和效果評價），ICU 護士長7 名（負責組織協調與實施），ICU 護士2 名（負責系統的臨床運行與數據收集），信息科負責人1 名（負責協調、溝通，把握系統研發進度，匯總并反饋問題，保證研發過程順利進行），軟件工程師1 名（負責系統設計及系統功能的實施與優化）。小組成員男5 名，女7 名；年齡31～60 歲，平均（44.75±12.15）歲；主任護師3 名，副主任護師3 名，主管護理師4 名，副研究員1 名，中級工程師1 名。

1.2.2.2 標準體系改進 通過檢索國內外中心靜脈導管相關的行業規范、標準、專家共識［12-14］，依據重要性（臨床價值、政策意義、干預敏感）、科學性（表面效度、內涵效度）、可行性（可獲取、可量化、可同質化）原則［15-16］，篩選具備客觀衡量醫療安全、反映中心靜脈導管維護過程、與CLABSI結果高度相關特征的指標集，制定了ICU 患者中心靜脈導管維護標準體系。包括人員管理、環境管理、物料管理、流程管理、監測反饋等指標；并邀請院內醫療、護理專家進行2 輪德爾菲專家函詢法論證，最終確定ICU 患者中心靜脈導管維護標準體系，涵蓋了人員管理、環境管理、物料管理、流程管理、監測反饋等5 個一級指標、21 個二級指標、72 個三級指標［11］，并在臨床實踐應用中不斷完善。通過將這些指標與國內某軟件公司合作，將核心內容組成“集束化”的護理措施，和醫囑系統及信息支持決策系統進行聯通，以“護囑”的形式在HIS系統開立，確保標準的執行［17］。

1.2.2.3 流程體系改進 通過品管圈PDCA 的運行模式［18］，發現并解決臨床護理工作中的難點問題。重癥醫學科品管圈共有成員10 名，其中科護長1 名擔任督導員，小組組員9 名。針對臨床中心靜脈導管維護操作不當的問題，重癥醫學科品管圈通過設計、制作查檢表，對各個ICU 病區中心靜脈導管的穿刺、維護、使用等各流程以及護士對CLABSI 的知信行［10］進行調查，使用特性要因圖對各個末端原因進行分析，并繪制帕累托圖確定改善的重點，明確了CLABSI 控制相關的重點人群（新入ICU 的護士、規培護士、輪科醫生）、重點時段（搶救時、中午護理人力減少時、夜間無人監管時）、重點環節（如患者轉科、外出檢查）。對此，品管圈在各ICU 病區中心靜脈操作流程的基礎上，為新入ICU的輪科人員制定“入科導航”，即針對重點內容制訂的臨床培訓與工作指引手冊，進行培訓并考核；在重點時段加強質控力度，如安排護士長日間巡查、二值護士夜間巡查；在患者轉科或外出等重點環節上，制作相應的護理核查單（cheaklist），內容包括各種特殊情形下中心靜脈導管維護流程，并在重癥醫學科各個ICU 病區內應用。

1.2.2.4 質控體系改進 通過與信息科共同構建ICU 數據綜合智能分析平臺，構建ICU 護理質量的“大數據”。對臨床數據如患者生命體征、檢驗指標、靜脈輸液種類與速度、導管留置情況等臨床數據進行實時采集，深入挖掘，借助機器學習模型實現對不同專科不同疾病患者CLABSI 風險進行多維度監測和個性化分析，實現ICU 護理質量控制從問題觸發到數據支持決策的轉變［17，19］。

1.2.2.5 不斷完善ICU 數據平臺 持續優化重癥專科結構化的護理電子信息系統，通過關聯機制陸續將各個ICU 數據平臺與中心靜脈導管維護的標準體系、流程體系、質控體系有機結合起來，先后上線的功能模塊實現對中心靜脈導管護理過程、中心導管護理質量及其他關聯系統數據的自動采集、缺陷檢測、決策支持、CLABSI 預警等功能，促進ICU中心靜脈導管護理質量的提升；完善CLABSI 護理風險“事前提醒、事中反饋、事后評估”的目標，對中心靜脈導管感染發生的全要素進行精準覆蓋，確保醫療護理敏感指標監測的時效性、完整性、規范性、準確性［20］。同時電腦端、移動端同步上線，利用掌上電腦（personal digital assistant，PDA）、床邊護理工作站等終端實時更新，實現中心靜脈導管護理的流程標準化、培訓數字化、質控精益化、服務同質化的目標。

1.3 觀察指標

主要結局指標：兩組患者CLABSI 發生率。其判定標準參考美國CDC 的CLABSI 診斷和預防指南［21］，CLABSI 計算公式為：CLABSI 發生率=觀察期內CLABSI 總例數/觀察期內中心靜脈置管總日數×1000‰。次要指標：對照護士中心導管維護各項執行情況與國家衛健委頒布的《靜脈治療護理技術操作規范》［12］和《血管導管相關感染預防與控制指南（2021 版）》［22］，包括護士輸液附加裝置更換合格率、手衛生依從性；兩組患者置管最大無菌屏障合格率、皮膚消毒合格率。以上資料均通過本院院感上報系統及護理管理系統獲得，由專人負責收集及統計。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析，計數資料采用例數及百分率描述，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布計量資料采用均數±標準差描述，組間比較采用t檢驗；不符合正態分布資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較見表1。由表1 可見，兩組一般資料比較，均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較（n/%；M（P25，P75）；±S）

是否手術男女是否實施前組 2 8521 717（60.20）（1 3 9 1.3 8 5 0）53（.3 1 6～±91 9）6.8 87.25（1，5）16.89（6，14） 2.（25 1±～9 1）.1814（.2 5 9～±4 8 7）.29（2 8 6 4.7 7 4 5））（1 4 1 2.8 2 4 1）52（.6 2 9～±91 5）7.2 76.16（1，6）14.97（6，17） 2.（27 1±～9 1）.3613（.9 5 6～±5 0 7）.04（2 8 5 6.6 4 4 9）性別時間n年齡（歲） 住ICU時間（d）中心靜脈插管天數（d）中心靜脈插管次數 （次）入ICU時APACHE II評分（分）378（13.25）實施后組 3 1161 832（58.79 452（14.51）統計量χ2=1.442t=1.514Z=1.371 Z=1.646 t=-0.560t=1.795χ2=1.949 P 0.2300.1300.1700.1000.5750.0730.163

2.2 兩組患者 CLABSI發生率比較

兩組患者CLABSI 發生率比較見表2。由表2可見，兩組患者CLABSI 發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），實施后組低于實施前組。

表2 兩組患者 CLABSI發生率比較

2.3 實施前后ICU護士中心導管護理各項指標執行情況比較

實施前后ICU 護士中心導管維護各項指標執行情況比較見表3。由表3 可見，實施前后ICU 護士中心導管維護各項指標情況比較，差異有統計學意義（均P＜0.05），實施后組ICU 護士中心導管維護各項指標情況合格率或正確率均高于實施前組。

表3 實施前后ICU護士中心導管維護各項指標執行情況比較（n/%）

3 討論

3.1 重癥監護室實施“四體系一平臺”護理管理模式可降低ICU的CLABSI發生率

本研究結果顯示，在實施“四體系一平臺”模式后，ICU 的CLABSI 發生率較實施前降低（P＜0.05），提示“四體系一平臺”模式的應用，有助于降低ICU患者CLABSI 的風險。本研究借助高效互聯互通的信息系統為主線，通過制度指導中心靜脈導管護理標準的設置，通過標準驅動中心靜脈導管護理流程的優化，通過流程契合患者中心靜脈導管護理的需求，通過質控反推制度的完善，提升臨床護士對中心靜脈導管的護理管理能力，從而降低CLABSI 發生率。具體為通過建立重癥專科結構化的信息系統，采用關聯機制實現了CLABSI 相關數據采集、集束化護理措施執行反饋閉環、重癥患者護理質量評價等功能，在重癥患者CLABSI 事件發生的前、中、后都實現覆蓋，確保護理措施的時效性、有效性、規范性和準確性。此外，隨著各大醫院信息化建設工作的推進，醫療信息的互聯互通與智能服務越來越普及，如何合理利用醫療大數據，將其應用于ICU 中心靜脈導管護理質量的評價、CLABSI 風險的預警等，是未來研究的方向。

3.2 重癥監護室實施“四體系一平臺”護理管理模式能提升臨床護士在中心靜脈導管護理時的有效性、依從性

臨床上CLABSI發生的機制是明確的，即原本存在于環境或者皮膚上的病原菌發生了移位，隨著血管通路進入血流，因此美國輸液護士學會（Nnfusion Nurses Society，INS）、美國醫療保健流行病學學會（Society for Healthcare Epidemiology of America，SHEA）、感染控制和流行病學專業協會（Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology，APIC）和我國衛生健康委員會等，都為預防血流感染提供了循證標準和最佳實踐指南［22-24］，其中多項措施與護理密切相關，如手衛生、輸液附加裝置的正確使用、恰當的皮膚消毒等。如何確保臨床護理人員能知曉這些要求，并有條不紊地遵守這些標準，最終將這些標準應用于護理實踐之中，是護理管理者的挑戰。“四體系一平臺”護理管理模式，利用信息化的工具，將原本抽象的護理標準，轉換為可執行性強的“護囑”。例如按照手衛生規范，在進行無菌操作前需要進行洗手，這時可借助信息平臺與HIS 系統和PDA 系統的互聯互通，通過監測到護士在掃二維碼準備進行無菌操作時，即可發出手衛生的提醒，提升了護士手衛生的依從性。此外，通過信息平臺的實時質控，收集患者中心靜脈導管護理的指標，記錄中心靜脈導管工作量，自動匯總成統計圖表，讓護理管理者可以及時了解護理質量的變化趨勢，方便及時調整和制定護理管理策略，實現了質量管理科學、實時、智能化、前瞻化監控的目標，促使中心靜脈導管護理質量的提升。

4 結論

通過本院多學科協作，對ICU 的制度體系、標準體系、流程體系、質控體系進行改進，并實施重癥信息化系統平臺的建設，即重癥監護室實施“四體系一平臺”護理管理模式，其可提升護理人員在進行中心靜脈導管護理時的有效性、依從性，有效降低ICU患者CLABSI 發生率，提升護士中心靜脈導管護理水平；同時創新開發與應用一系列臨床新技術、新流程、新規范，其來源于臨床，同時也服務于臨床，形成了臨床問題-臨床創新-臨床應用-持續質量改進良性循環。本研究是單中心研究，采用不同病例前-后對照，研究結果有一定局限性，未來可以設計多中心前瞻對照研究，進一步探討“四體系一平臺”護理管理模式對ICU 患者CLABSI 發生率的影響。