公立醫(yī)院運(yùn)營管理滿意度對管理人員公共服務(wù)動機(jī)的作用機(jī)制研究

摘要：目的 研究影響公立醫(yī)院管理人員公共服務(wù)動機(jī)的條件組態(tài)，分析公立醫(yī)院運(yùn)營管理滿意度對管理人員公共服務(wù)動機(jī)的作用機(jī)制。方法 抽取北京市18家三級公立醫(yī)院617名管理人員進(jìn)行問卷調(diào)查，對數(shù)據(jù)進(jìn)行模糊集定性比較分析。結(jié)果 公立醫(yī)院管理人員的4種運(yùn)營管理滿意度情況綜合作用于其公共服務(wù)動機(jī)，概括為綜合型主導(dǎo)模式、預(yù)算制度主導(dǎo)模式、總會計(jì)師制度主導(dǎo)模式和行政管理主導(dǎo)模式4種路徑。結(jié)論 公立醫(yī)院管理人員對于運(yùn)營管理的認(rèn)識尚未統(tǒng)一。建議倡導(dǎo)公立醫(yī)院質(zhì)量成本綜合管理模式，完善公立醫(yī)院總會計(jì)師制度，推進(jìn)運(yùn)營管理隊(duì)伍職業(yè)化建設(shè)。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；管理人員；運(yùn)營管理；滿意度；公共服務(wù)動機(jī)；模糊集定性比較分析（fsQCA）；總會計(jì)師制度

中圖分類號：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

2022年4月，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2022版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)函[2022]92號），強(qiáng)調(diào)公益性是公立醫(yī)院績效考核重點(diǎn)內(nèi)容之一。公立醫(yī)院管理人員依據(jù)權(quán)責(zé)劃分，組成行政、臨床、工勤等各職能崗位的領(lǐng)導(dǎo)隊(duì)伍，這一群體的行為和價(jià)值觀在醫(yī)院內(nèi)部有重要影響。管理人員的公共服務(wù)動機(jī)指其服務(wù)于社會大眾利益的利他動機(jī)，這種動機(jī)有利于激發(fā)管理人員致力于公共服務(wù)，從而促進(jìn)醫(yī)院公益性建設(shè)。2021年5月，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國辦發(fā)[2021]18號）要求，健全公立醫(yī)院運(yùn)營管理體系，充分發(fā)揮運(yùn)營管理體系對于促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要作用。《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)[2020]27號）（以下簡稱《意見》）指出，公立醫(yī)院運(yùn)營管理亟需堅(jiān)持公益性方向，努力實(shí)現(xiàn)社會效益與經(jīng)濟(jì)效益的統(tǒng)一。因此，分析公立醫(yī)院運(yùn)營管理滿意度對于管理人員公共服務(wù)動機(jī)的影響和作用機(jī)制具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

目前，關(guān)于提升公共服務(wù)動機(jī)的研究較為豐富。研究對象上，對于公共服務(wù)動機(jī)的前因變量多關(guān)注工作氛圍、認(rèn)知因素和工作價(jià)值觀等方面；研究方法上，現(xiàn)有研究多使用傳統(tǒng)單一變量識別方法，難以解釋變量間的協(xié)同匹配效應(yīng)。針對公立醫(yī)院運(yùn)營管理滿意度對管理人員公共服務(wù)動機(jī)的影響作用研究較少，且在作用機(jī)制層面的分析不夠深入。基于此，本研究從組態(tài)視角出發(fā)，采用模糊集定性比較分析方法（fuzzy set Qualitative Comparative Analysis，fsQCA）對北京市18家三級公立醫(yī)院管理人員的調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，研究影響公立醫(yī)院管理人員公共服務(wù)動機(jī)的條件組態(tài)，揭示公立醫(yī)院運(yùn)營管理滿意度對管理人員公共服務(wù)動機(jī)的影響機(jī)制，為促進(jìn)公立醫(yī)院公益性建設(shè)，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，推進(jìn)高質(zhì)量發(fā)展提供參考。

1資料與方法

1.1數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來源于2021年9月開展的問卷調(diào)查，調(diào)查對象為北京市18家三級公立醫(yī)院管理人員，采用分層抽樣法獲取調(diào)查對象。首先，對18家三級公立醫(yī)院進(jìn)行預(yù)調(diào)研，根據(jù)每家醫(yī)院管理人員的個(gè)體數(shù)N和樣本容量n，計(jì)算抽樣比k=n/N。其次，依據(jù)管理人員崗位類型（包括院領(lǐng)導(dǎo)、行政中層、臨床中層），將每家醫(yī)院分成三個(gè)相互獨(dú)立的抽樣層。最后，通過每家醫(yī)院每個(gè)抽樣層人數(shù)和抽樣比計(jì)算應(yīng)抽取的個(gè)體數(shù)目，即，ni=Ni×k（Ni），并將抽取的個(gè)體整合后獲得最終樣本容量為820人。

1.2研究方法

1.2.1模糊集定性比較分析（fsQ-CA） 定性比較分析法（Qualitative Comparative Analysis，QCA）的核心思想為“組態(tài)分析”，即結(jié)果變量狀態(tài)可以通過各條件變量存在或缺失的多種組合路徑來表示。QCA的特點(diǎn)在于結(jié)合了定性和定量分析，是一種半定性、半定量的研究方法。QCA具體可分為清晰集定性比較分析法（csQCA）、模糊集定性比較分析法（fsQCA）以及多值集定性比較分析法（mvQCA）。其中，fsQCA對于多分類名義變量的處理具有優(yōu)勢，能夠保留更多原始數(shù)據(jù)信息。因此，本研究采用fsQCA，通過多錨點(diǎn)數(shù)據(jù)校準(zhǔn)，減少校準(zhǔn)環(huán)節(jié)對于原始數(shù)據(jù)相對數(shù)值位置的改變，以有效減少數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換過程中由偶然性造成的不利影響。

1.2.2問卷調(diào)查 調(diào)查以電子問卷形式開展。在各醫(yī)院設(shè)置一名經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員，向調(diào)查對象說明調(diào)查目的，獲取其知情同意后發(fā)放電子問卷。調(diào)查對象匿名填寫問卷。課題組回收問卷后，剔除基本信息填寫不全、相關(guān)題項(xiàng)未作答或作答異常的問卷，最終得到有效問卷617份，有效回收率為75.24％。

問卷內(nèi)容主要包括個(gè)人基本情況、醫(yī)院管理現(xiàn)狀及滿意度兩部分。其中，個(gè)人基本情況包括所在醫(yī)院、性別、年齡、崗位類型、職稱、工作年限、最高學(xué)歷等。醫(yī)院管理現(xiàn)狀及滿意度包括運(yùn)營管理滿意度、人才可持續(xù)發(fā)展?jié)M意度、公共服務(wù)動機(jī)、服務(wù)績效相關(guān)內(nèi)容，采用李克特量表進(jìn)行評價(jià)，“1”表示“非常不滿意”，“5”表示“非常滿意”。本研究主要收集、分析問卷中的公共服務(wù)動機(jī)和運(yùn)營管理滿意度數(shù)據(jù)。（1）公共服務(wù)動機(jī)。學(xué)界將公共服務(wù)動機(jī)界定為“個(gè)體為公共部門和組織服務(wù)的動機(jī)傾向”，并提出了“理性、情感和規(guī)范”三種類型。參考Wright BE等的研究，公共服務(wù)動機(jī)測量包含公共利益承諾、社會公正、互助意愿、公共參與興趣、自我奉獻(xiàn)意愿5個(gè)維度，對應(yīng)問題分別為：①對我而言，從事有意義的公共服務(wù)是非常重要的；②營造了一個(gè)充滿信任的工作環(huán)境；③工作中人們是相互依靠的；④領(lǐng)導(dǎo)鼓勵(lì)公開的交流；⑤與個(gè)人成就相比，能夠?yàn)樯鐣鲐暙I(xiàn)更為重要。將上述問題得分均值處理后，得到公立醫(yī)院管理人員公共服務(wù)動機(jī)得分。（2）運(yùn)營管理滿意度。運(yùn)營管理涉及醫(yī)院戰(zhàn)略、資源、財(cái)務(wù)、資產(chǎn)、業(yè)務(wù)科室、績效、信息等多方面?！兑庖姟分赋?，公立醫(yī)院運(yùn)營管理以全面預(yù)算管理和業(yè)務(wù)流程管理為核心，以全成本管理和績效管理為工具。同時(shí)參考相關(guān)研究，本研究選取“行政管理制度執(zhí)行情況”、“績效考核制度執(zhí)行情況”、“全面預(yù)算制度執(zhí)行情況”以及“總會計(jì)師制度執(zhí)行情況”作為4項(xiàng)條件變量。將各項(xiàng)指標(biāo)得分均值處理后，得到公立醫(yī)院管理人員運(yùn)營管理滿意度得分。研究框架見圖1。

為驗(yàn)證上述測量指標(biāo)的穩(wěn)定性和有效性，對本研究問卷進(jìn)行信度和效度檢驗(yàn)。信度分析采用內(nèi)部一致性檢驗(yàn)和分半信度檢驗(yàn)，本研究所有指標(biāo)的信度系數(shù)均gt;0.9，表明各條目的信度較好，測量指標(biāo)一致性高。效度分析采用探索性因子分析。結(jié)果顯示，KMO值為0.889，Bartlett球形檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（近似卡方為2 840.181，自由度為10，Plt;0.001），說明研究數(shù)據(jù)適合進(jìn)行效度檢驗(yàn)。各條目對應(yīng)載荷在0.65～0.95之間，提取載荷平方和累積為76.971％，說明問卷效度良好。

1.3數(shù)據(jù)校準(zhǔn)

QCA數(shù)據(jù)校準(zhǔn)方法一般分為直接賦值法、直接校準(zhǔn)法和間接校準(zhǔn)法。本研究使用直接校準(zhǔn)法，通過不同錨點(diǎn)測試，選取95％、50％、5％三個(gè)百分位點(diǎn)作為錨點(diǎn)進(jìn)行校準(zhǔn)，見表1。

對高公共服務(wù)動機(jī)和低公共服務(wù)動機(jī)構(gòu)建布爾組態(tài)真值表。根據(jù)案例頻數(shù)至少保留75％的原則，將案例閾值設(shè)置為1；根據(jù)不同真值表行原始一致性分?jǐn)?shù)呈現(xiàn)的“天然缺口”，將原始一致性閾值設(shè)置為0.77，形成如表2所示的布爾組態(tài)真值表。

2結(jié)果與分析

2.1調(diào)查對象基本情況

受調(diào)查的617名管理人員基本情況如表3所示。

2.2條件變量必要性檢驗(yàn)

根據(jù)必要條件分析結(jié)果（表4）可以看出，各條件變量的一致性均未超過0.9，因此不能構(gòu)成高公共服務(wù)動機(jī)和低公共服務(wù)動機(jī)的必要條件。這一結(jié)果表明，公立醫(yī)院管理人員公共服務(wù)動機(jī)形成過程具有復(fù)雜性，單一運(yùn)營管理滿意度解釋力并不強(qiáng)，需要4個(gè)條件變量間聯(lián)動匹配才能有效影響管理人員的公共服務(wù)動機(jī)。

2.3條件組態(tài)分析

通過布爾最小化過程，分析得到高公共服務(wù)動機(jī)的條件組態(tài)結(jié)果，見表5。表中共包含4種條件組態(tài)，解的一致性為0.790 7，解的覆蓋度為0.820 2，符合fsQCA分析要求。

2.3.1綜合型主導(dǎo)模式 該模式對應(yīng)表5中的組態(tài)1。即當(dāng)公立醫(yī)院管理人員對于全面預(yù)算制度、績效考核制度以及總會計(jì)師制度三者執(zhí)行情況的滿意度水平均較高時(shí)，其公共服務(wù)動機(jī)水平相應(yīng)較高。綜合型主導(dǎo)模式的覆蓋度最高，能夠解釋64.91％的高公共服務(wù)動機(jī)案例，且有33.11％的案例能被綜合型主導(dǎo)模式所解釋。

2.3.2總會計(jì)師制度主導(dǎo)模式 該模式對應(yīng)表5中的組態(tài)2。即當(dāng)公立醫(yī)院管理人員對于總會計(jì)師制度執(zhí)行情況滿意水平較高時(shí)，將擁有較高水平的公共服務(wù)動機(jī)?？倳?jì)師制度主導(dǎo)模式能夠解釋36.40％的高公共服務(wù)動機(jī)案例。

2.3.3預(yù)算制度主導(dǎo)模式 該模式對應(yīng)表5中的組態(tài)3。即公立醫(yī)院如果能夠高質(zhì)量地執(zhí)行全面預(yù)算制度，將有助于激發(fā)管理人員的公共服務(wù)動機(jī)，該路徑也可概括為成本核算主導(dǎo)模式。該模式能夠解釋38.05％的高公共服務(wù)動機(jī)案例。

2.3.4行政管理主導(dǎo)模式 該模式對應(yīng)表5中組態(tài)4。即當(dāng)公立醫(yī)院的行政管理制度執(zhí)行滿意度得分較高時(shí)，管理人員將擁有高公共服務(wù)動機(jī)。該模式能夠解釋35.75％的高公共服務(wù)動機(jī)案例。

3討論與建議

通過上述組態(tài)分析可以發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院管理人員對于運(yùn)營管理的認(rèn)識尚未統(tǒng)一。除組態(tài)1外，其余組態(tài)均體現(xiàn)出當(dāng)前管理人員未能全面理解運(yùn)營管理概念，仍把運(yùn)營管理等同于行政管理、全面預(yù)算管理或總會計(jì)師制度。造成這一現(xiàn)象的原因可能有兩方面：第一，公立醫(yī)院管理人員對于運(yùn)營管理認(rèn)識不全面，許多管理人員重技術(shù)輕運(yùn)營，未能將發(fā)展理念融入醫(yī)院管理各個(gè)領(lǐng)域；第二，公立醫(yī)院運(yùn)營管理落實(shí)不到位，在實(shí)際過程中對于醫(yī)院內(nèi)部人、財(cái)、物、技術(shù)等核心資源的配置仍有不合理之處。對此，提出建議如下：

3.1倡導(dǎo)公立醫(yī)院質(zhì)量成本綜合管理模式

綜合型主導(dǎo)模式（組態(tài)1）在四類條件組態(tài)中的覆蓋度最高，這表明多維度協(xié)同配合能夠更加有效地激發(fā)管理人員公共服務(wù)動機(jī)，公立醫(yī)院應(yīng)倡導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與預(yù)算成本綜合管理的模式。中共中央國務(wù)院《關(guān)于全面實(shí)施預(yù)算績效管理的意見》（中發(fā)[2018]34號）要求，全面實(shí)施預(yù)算績效管理，逐漸形成全方位、全過程、全覆蓋的預(yù)算績效管理體系。公立醫(yī)院應(yīng)建立績效目標(biāo)管理、績效運(yùn)行監(jiān)控、績效評價(jià)和結(jié)果應(yīng)用的全過程預(yù)算績效管理鏈條，將預(yù)算與績效結(jié)合在一起。公立醫(yī)院運(yùn)營管理強(qiáng)調(diào)整體性原則，聚焦人、財(cái)、物、技核心資源配置，注重優(yōu)化管理流程，提高決策質(zhì)量。因而公立醫(yī)院在運(yùn)營管理落實(shí)過程中，應(yīng)做到兩方面；其一，公立醫(yī)院應(yīng)以公益性為前提，為人民提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，提高社會效益；其二，公立醫(yī)院需要提高醫(yī)療服務(wù)效率，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益，響應(yīng)國家財(cái)政“過緊日子”的要求。因此，公立醫(yī)院應(yīng)加快運(yùn)營管理方式向質(zhì)量成本綜合管理模式轉(zhuǎn)變的進(jìn)程，充分發(fā)揮績效管理的引導(dǎo)性作用，進(jìn)一步增強(qiáng)管理人員公共服務(wù)動機(jī)，形成高質(zhì)量發(fā)展良性循環(huán)。

3.2完善公立醫(yī)院總會計(jì)師制度

綜合型（組態(tài)1）和總會計(jì)師制度主導(dǎo)模式（組態(tài)2）都將總會計(jì)師制度執(zhí)行滿意度作為核心條件。這表明，公立醫(yī)院總會計(jì)師制度執(zhí)行情況能夠?qū)芾砣藛T公共服務(wù)動機(jī)的激發(fā)產(chǎn)生重要影響。國家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《衛(wèi)生健康經(jīng)濟(jì)管理隊(duì)伍建設(shè)方案（2021-2025年）（國衛(wèi)辦財(cái)務(wù)函[2020]810號）強(qiáng)調(diào)，公立醫(yī)院應(yīng)培養(yǎng)和儲備總會計(jì)師人才，促進(jìn)總會計(jì)師制度建設(shè)，并大力提高總會計(jì)師在經(jīng)濟(jì)管理中的地位?？倳?jì)師制度能夠提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動科學(xué)性和精細(xì)化管理水平，改進(jìn)內(nèi)部控制，提升運(yùn)營效益，有利于公立醫(yī)院管理人員建立起科學(xué)有效的基本公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。一方面，公立醫(yī)院內(nèi)部需要明確總會計(jì)師在運(yùn)營管理中的職能定位，為落實(shí)總會計(jì)師制度提供組織保障，使總會計(jì)師充分發(fā)揮協(xié)調(diào)控制作用。目前，公立醫(yī)院在執(zhí)行總會計(jì)師制度的過程中難以平衡總會計(jì)師監(jiān)督與管理的雙重職能?？倳?jì)師應(yīng)從財(cái)務(wù)監(jiān)督邁向運(yùn)營管理，主導(dǎo)預(yù)算資金合理分配，發(fā)揮預(yù)算約束作用。另一方面，衛(wèi)生管理部門應(yīng)配合建立健全總會計(jì)師人才隊(duì)伍培養(yǎng)機(jī)制，保障公立醫(yī)院總會計(jì)師制度執(zhí)行的強(qiáng)制性、職業(yè)地位的權(quán)威性、組織治理層面的制衡性，集合優(yōu)質(zhì)資源建立人才管理機(jī)制，培養(yǎng)覆蓋運(yùn)營管理全過程的決策者、監(jiān)控者與協(xié)調(diào)者。

3.3推進(jìn)運(yùn)營管理隊(duì)伍職業(yè)化建設(shè)

在各條件組態(tài)中，行政管理主導(dǎo)模式（組態(tài)4）較為特殊。該條件組態(tài)僅關(guān)注醫(yī)院的行政管理制度，較少看重其他運(yùn)營管理制度的執(zhí)行情況。這可能有兩方面原因，其一是本研究部分管理人員在公立醫(yī)院中具有一定行政級別，對于行政體系有一定程度的依賴性，在觀念上將運(yùn)營管理與行政管理等同，將公共服務(wù)動機(jī)與行政管理的福利待遇進(jìn)行潛在捆綁；其二是部分公立醫(yī)院在運(yùn)營管理過程中過于注重行政管理，從而消減了其他維度協(xié)同落實(shí)的運(yùn)營機(jī)制。這反映出當(dāng)前公立醫(yī)院運(yùn)營管理隊(duì)伍職業(yè)化建設(shè)不足的問題，也正是《意見》提出的“補(bǔ)齊內(nèi)部運(yùn)營管理短板和弱項(xiàng)，向精細(xì)化管理要效益”的原因所在。因此，公立醫(yī)院需要圍繞隊(duì)伍職業(yè)化建設(shè)，在運(yùn)營管理過程中從以下兩點(diǎn)發(fā)力：一是管理人員需要提高對運(yùn)營管理的認(rèn)識，通過崗位學(xué)習(xí)等方式進(jìn)行職業(yè)化培訓(xùn)，同時(shí)依照臨床、行政等不同管理層級開展差異化職業(yè)培訓(xùn)，使管理人員充分理解運(yùn)營管理在預(yù)算管理、績效管理、總會計(jì)師制度等維度的要求，提升團(tuán)隊(duì)職業(yè)化管理水平，以新發(fā)展理念帶動公共服務(wù)動機(jī)建設(shè)。二是公立醫(yī)院應(yīng)以精細(xì)化和提質(zhì)增效為建設(shè)目標(biāo)，綜合運(yùn)用系統(tǒng)思維統(tǒng)籌優(yōu)化運(yùn)營管理流程，推進(jìn)運(yùn)營管理隊(duì)伍職業(yè)化建設(shè)，將醫(yī)院內(nèi)部管理嵌入運(yùn)營流程各環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)運(yùn)營管理全流程系統(tǒng)化、科學(xué)化、規(guī)范化。