緊密型醫聯體模式下基層醫療服務能力評估：以大鵬新區醫療健康集團為例

摘要：目的 以深圳市大鵬新區為例，評估緊密型醫聯體基層醫療服務能力。方法 基于資源基礎理論和動態能力理論，構建醫聯體服務能力三維（廣度、深度、層次）結構模型和評估框架，對大鵬新區醫聯體醫療服務能力進行分析，同時基于熵值法評估大鵬新區醫聯體醫療服務能力綜合得分。結果 2016年以來，大鵬新區醫聯體服務能力廣度、深度、層次均呈現上升趨勢，轉診患者數量持續增加，群眾就醫滿意度持續提升。2017年-2021年，基于熵值法計算的大鵬新區醫聯體基層醫療服務能力綜合得分呈現波動上升趨勢。結論 一是強化牽頭醫院帶動作用，進一步優化配置新區醫療資源。二是鼓勵上級醫院人才下沉基層，長效提升基層衛生服務能力。三是完善大鵬新區醫療健康集團內部雙向轉診規范，明確分工協作機制。四是以醫保支付方式改革促進基層首診和人才下沉。

關鍵詞：大鵬新區；緊密型醫聯體；服務能力；三維結構模型

中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：A

隨著醫改進入深水區，為引導居民到基層就診，重塑良好就醫秩序，醫療聯合體（以下簡稱“醫聯體”）應運而生，成為分級診療制度建設的重要抓手。緊密型醫聯體將大醫院、基層社區衛生服務站、民眾緊密聯系在一起，依托各級醫療資源，打造“以患者為中心”的醫療服務體系。同時，緊密型醫聯體可以實現分級診療、雙向轉診、技術交流、資源共享，從而優化醫療資源結構，全面提高醫療衛生服務質量。

2017年4月，《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》（國辦發[2017]32號）明確以城市醫療集團、縣域醫共體、遠程醫療、專科聯盟4種醫聯體組織模式推動醫聯體成為服務、責任、利益、管理的共同體。作為實現分級診療的有效載體，醫聯體模式逐漸受到重視。2017年6月，深圳市第二人民醫院牽頭組建深圳市大鵬新區醫療健康集團，形成整合型醫療健康集團。本研究以深圳市大鵬新區緊密型醫聯體為例，評估其服務能力，并基于此提出發展建議。

1理論基礎

醫聯體建設是以整合和共享醫療資源為目標的一項制度創新，因此其內部的醫療資源管理十分關鍵。在緊密型醫聯體中，有形資源和無形資源是發展競爭優勢的一個關鍵，也是建立能力的物質基礎。資源基礎理論強調以各類資源作為戰略決策的邏輯中心和出發點，關注其內涵、價值、類型以及對組織競爭優勢的影響等重要問題。然而現代醫療環境日新月異，資源基礎理論對醫療服務能力的持續性提升解釋乏力。本研究在此基礎上補充了動態能力理論，強調為適應激烈變化的外部環境，機構必須不斷學習以獲取新的競爭優勢，這對醫聯體的學習能力提出了更高的要求。動態能力理論強調能力有不同維度，即能力的廣度、深度和層次。

本研究基于資源基礎理論和動態能力理論，結合基層醫療衛生服務政策功能定位與現有文獻，構建醫聯體服務能力三維結構模型（圖1）。能力廣度是指醫聯體的核心醫療服務提供能力，主要包括門診服務和住院服務兩部分，這也是醫療機構作為醫療服務提供方的最基本能力。能力深度是從發展的角度出發，衡量醫聯體的動態能力提升前景，主要包括經濟資本和智力資本。能力層次則是強調醫聯體內部不同層次醫療機構間的協作能力，主要包括患者和專家在不同層次醫療機構間的流轉。

馬玉琴等針對醫聯體的發展成效構建了評估指標體系（表1），包括規模結構（人力資源，資產等）、服務效率（服務能力，輻射帶動，資源下沉等）、財務運營（收支結構，財務管理等）、可持續發展（聯合緊密程度，管理能力等）等維度的各類指標。本研究在此基礎上結合醫聯體服務能力三維結構模型構建評估框架，涵蓋了門急診能力、住院救治能力、經濟運行、教學、科研、轉診等內容，同時結合大鵬新區醫聯體的特點把變量可操作化，將三維結構模型轉化為可觀察的具體指標（表1）。根據此框架評估深圳市大鵬新區醫聯體服務能力，重點比較集團成立前后大鵬新區醫療機構服務能力的變化。

2醫聯體服務能力評估

2.1醫聯體基本情況

大鵬新區地處深圳市最東側，轄區面積600平方公里，其中陸域面積約占深圳市六分之一，海域面積約占全市二分之一，下轄葵涌、大鵬、南澳3個辦事處、25個社區。地域特點是位置偏遠、地廣人稀、人口分散。2017年6月，新區引進深圳市第二人民醫院牽頭組建深圳市大鵬新區醫療健康集團。集團通過整合深圳市大鵬新區3家區級公立醫院（葵涌人民醫院、大鵬新區婦幼保健院、南澳人民醫院）及所轄21家社康機構，形成全市首家“社康一區級醫院一市級醫院”三級聯動的整合型醫療健康集團（圖2）。

醫療健康集團內部不同等級的醫療機構提供的醫療服務側重點不同。深圳市第二人民醫院作為牽頭醫院及市級三甲醫院，主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務，接收下級轉診，以及承擔人才培養、醫學科研和公共衛生、突發事件緊急醫療救援等任務。新區公立醫院作為分院，葵涌人民醫院重點發展全科醫學科、急救重癥醫學、消化科及急需綜合科室，主要提供新區內居民常見病、多發病診療，以及急危重癥搶救和疑難復雜疾病向上轉診服務，滿足轄區群眾綜合性醫療服務需求；新區婦幼保健院承擔轄區內婦產科、兒科、新生兒科及與婦幼保健相關功能；南澳人民醫院重點為診斷明確、病情穩定的康復期患者、老年病患者提供中醫、康復、護理、醫養結合服務。新區社康機構為居民提供基本醫療和基本公共衛生服務，以老年人、孕產婦、兒童、慢性病患者、嚴重精神障礙患者等人群作為重點服務對象。

2.2醫聯體醫療服務能力現狀評估

2.2.1能力廣度 大鵬新區醫療健康集團的門急診數量表現出明顯的增幅（表2）。門急診診療人次保持逐年上漲趨勢，在剔除了核酸檢測工作量之后，2021年較2016年增長81.90％。同時，2021年醫療健康集團的出院人次、體檢人次、門急診手術量相較于2016年也分別增長65.69％、94.78％和35.51％.

大鵬新區醫療健康集團收治危重、復雜患者的能力也得到了大幅提升（表2）。相較于2016年，住院手術量由1 880臺次增加至7 450臺次，增幅為296.28％；危重搶救病例數保持上漲趨勢，2021年相較2016年上升183.74％；三四級手術例數由2016年的95例增長至2021年的1 404例，增幅達1 377.90％；2021年CD型病例數（復雜疑難病例和復雜危重病例）相較2016年也增長了480.83％。

2.2.2能力深度 經濟運行方面（表3），大鵬新區醫療健康集團成立以后，集團業務收入保持逐年上漲，2021年相較2016年上漲190.28％。無論是院本部還是社康中心，營收能力都得到了大幅上漲，在每年保持同比增長的情況下，2021年相較2016年分別上漲182.97％和276.60％。此外，集團收入中的藥占比逐漸下降，從2016年的32.24％下降至2021年的15.63％。

從教學科研情況來看（表3），大鵬新區醫療健康集團整體教學科研能力在穩步提升。2021年大鵬新區醫療健康集團共有27個名醫工作室，較2016年增長80.00％；共指導申報60個國家、省、市、區級課題，較2016年上漲361.54％；培養全科醫生9名，較2016年上漲80.00％。

2.2.3能力層次 一是患者雙向轉診。區級一市級間雙向轉診層面（圖4），深圳市大鵬新區醫療健康集團內市級醫院向區級醫院下轉患者人數呈現先增加后減少的趨勢，2019年下轉患者人數達到最高點，區級醫院向市級醫院上轉患者人數也呈現先增加后減少的趨勢，2020年達到最高點。社康－區級間雙向轉診層面（圖5），深圳市大鵬新區醫療健康集團內區級醫院向社康醫院下轉患者人數呈現逐步增加的趨勢，社康醫院向區級醫院上轉患者人數也呈現動態增加的趨勢，2020年上轉患者人數略有下降。社康一區級間上轉患者人數顯著多于下轉患者人數，且區級－社康間轉診患者規模顯著高于區級－市級間轉診患者規模。

二是專家下基層。深圳市大鵬新區醫療健康集團內部深圳市第二人民醫院專家下基層診療人次呈現出明顯的上升趨勢，2020年和2021年存在波動下降趨勢。分院專家下社康診療人次呈現出較為緩慢的上升趨勢。整體上看，二院專家下基層診療人次遠遠高于分院專家下社康診療人次。見圖6。

2.3醫聯體醫療服務能力得分評估

本研究根據各樣本數據的離散程度，用信息熵來確定指標權重，對大鵬新區醫療健康集團醫療服務能力進行評估。第一步是指標的歸一化，選擇極值法作為大鵬新區醫療健康集團評估指標無量綱化處理的方法，極值法的特點是將指標數值全部轉化為0～1的區間內，最小為0，最大為1。另外，為使數據處理有意義，將無量綱化后的指標全部平移一個最小單位值，以此滿足運算要求。原始數據歸一化結果見表4。極值法的計算公式如下：對于正向指標，可按如下公式處理：

對于逆向指標，可按如下公式處理：

第二步是熵值計算。計算第i項指標的熵值。選取2017年－2021年5年的服務情況為評估對象，Xu表示第i年的第j個評估指標值。熵值法的運用步驟如下：

從表6可知，2017年-2021年深圳市大鵬新區醫療健康集團的醫療服務能力整體呈現上升趨勢。尤其2018年較2017年綜合得分提高幅度最大，從供給角度說明了大鵬新區醫療健康集團成立提高了該地區的醫療衛生服務能力。同時，2018年度深圳市大鵬新區家庭醫生服務、社康全科診療服務、基本公共衛生服務重點人群3個服務項目滿意度躍居全市第一，從需求角度說明了醫療健康集團的成立改善了居民的就醫體驗。

3結論

3.1大鵬新區醫療健康集團的服務能力整體呈現上升趨勢

科學評價是提升管理針對性的有效依據，有利于采取針對性策略。本研究通過構建綜合評價指標體系，對大鵬新區醫聯體的醫療服務能力進行評價。從評估結果看，大鵬新區醫療健康集團的能力廣度、能力深度、能力層次逐步提高。能力廣度層面，醫療健康集團門急診診療能力和住院救治能力得到明顯提升。能力深度層面，醫療健康集團經濟運行良好，業務收入更加合理，教學科研能力不斷提高。能力層次層面，雙向轉診工作有序規范開展。依據熵值法得出的服務能力綜合得分顯示，大鵬新區醫療健康集團的服務能力得分呈現波動上升趨勢，出現波動主要是受新冠疫情影響。

3.2醫療健康集團雙向轉診患者數量持續增加，群眾就醫滿意度持續提升

完善的分級診療體系使得集團成立后雙向轉診患者數量持續增加，至2021年，雙向轉診患者共87 721人次，其中社康中心及區級醫院共上轉75 527人次，集團各級醫院共下轉9 641人次；3家分院向深圳市第二人民醫院上轉1 495人次，深圳市第二人民醫院向3家分院下轉1 43 9人次。調研結果顯示，醫聯體內部各家醫療機構滿意度排名持續上升。但值得注意的是，區級醫療機構下轉社康的患者數量仍較低，距離集團治療康復一體化的定位仍有發展空間。

4建議

4.1強化牽頭醫院帶動作用，進一步優化配置新區醫療資源

醫聯體內部要明確牽頭醫院與其他成員單位的權利和義務，引導牽頭醫院發揮在醫療服務、質量管理、技術應用等領域的輻射帶動作用，同時引入目標與關鍵成果法，明確醫聯體各方權責和協作目標。大鵬新區由于地廣人稀、人才匱乏、軟硬件極度落后等原因，醫療衛生的跨越式發展存在較多短板。深圳市第二人民醫院作為醫療健康集團牽頭醫院，要配合新區衛生行政部門對人力、財力、設備等衛生資源進行進一步優化配置。尤其是發揮深圳市第二人民醫院科研技術優勢，發掘基層醫療衛生機構科研潛力，通過人才交流、設備技術更新、學科整合等為基層醫療衛生機構奠定科研基礎，通過轉變理念和傳幫帶為基層科研發展提供內生動力。隨著時間的推移，醫聯體必然經歷磨合期、成長期、平穩期3個階段，因此要持續關注醫聯體內部醫療機構的管理機制和可持續發展能力建設，通過不斷對現有資源進行整合，進一步形成完整、高效的醫療健康保障體系。

4.2鼓勵上級醫院人才下沉基層，持續提升醫聯體服務能力深度

優秀衛生人力缺乏會嚴重制約基層衛生服務能力的提高。在醫聯體建設中，要制定恰當激勵政策，引導上級醫院人才下沉。深圳市第二人民醫院鼓勵專家長期在新區醫療機構工作，結合醫務人員不同需求及學科自身特點，采取接受進修、技能培訓、學術講座、專題培訓等措施，培養新區醫務人員，提升基層人員診療水平。同時也要加強基層醫療衛生機構基礎設施建設，完善深圳市第二人民醫院與新區醫院遠程心電診斷平臺、遠程病理協同平臺、遠程放射影像平臺建設，將優質醫療資源向新區基層下沉。

4.3完善大鵬新區醫療健康集團內部雙向轉診規范，明確分工協作機制

在醫聯體內部優化雙向轉診程序，簡化轉診手續，減少等待時間，方便患者轉診。將《大鵬新區醫療健康集團雙向轉診流程》與《深圳市第二人民醫院雙向轉診制度》有機結合。制訂統一的病種目錄和診療規范，清晰劃分各級醫療機構診治范圍，使各級醫療機構功能定位有章可依和可操作化。深圳市第二人民醫院作為牽頭醫院，主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務。葵涌人民醫院重點發展全科醫學、急救重癥醫學及急需綜合科室，新區婦幼保健院承擔婦產科、兒科及與婦幼保健相關功能，南澳人民醫院重點為康復期患者、老年病患者提供中醫、康復、護理、醫養結合服務。新區社康機構為居民提供基本醫療和基本公共衛生服務。同時，各級醫療機構應該對醫務人員進行醫聯體政策宣傳培訓，尤其注重對下轉流程、綠色通道等制度進行宣傳，鼓勵醫聯體內部轉診。各級醫療機構通力合作，形成預防、治療、康復等連續性全過程診療服務格局，實現預防和治療的有效銜接。

4.4以醫保支付方式改革促進基層首診和人才下沉

醫聯體構建是一個載體形式，推動一個區域醫院之間的均衡發展，促進就診患者的就近合理流動，關鍵的是從人、財、物、藥品、信息等具體措施落實，特別是支付方的引導作用十分關鍵。醫療保險具有經濟杠桿的作用，其支付方式能夠有效地引導醫聯體內各利益主體的行為，是重要的激勵約束手段。一是應積極推進常見病、多發病的醫保制度改革，確定不同的起付線、封頂線，引導就醫流向，促進基層首診；二是改革醫聯體內基層社康醫生薪酬模式，提升其待遇水平。