降低重癥肌無力患者吞咽障礙并發癥發生率

摘要：目的 降低重癥肌無力患者吞咽障礙并發癥發生率，提高患者生活質量。方法 開展問題解決型品管圈活動。通過對活動主題進行現狀查檢、原因解析、對策擬定等，從風險管理規范化、風險評估精準化、營養支持個性化3方面進行改進。結果 重癥肌無力患者吞咽障礙并發癥發生率從活動前的62.32％降低到活動后的15.18％，使重癥肌無力吞咽障礙患者得到了精準評估、精細護理。結論 品管圈活動開展可以降低重癥肌無力患者吞咽障礙并發癥發生率，有效提高患者生活質量，進而確保患者安全。

關鍵詞：品管圈；問題解決型品管圈；重癥肌無力；吞咽障礙；并發癥

中圖分類號：R746.1；R197.323 文獻標識碼：B

1主題選定

全體圈員利用L型矩陣，對上級重視程度、重要性、迫切性、圈能力4個維度進行打分，每人以1分為總分分別評價4個維度，得分越高維度權重越大。然后，以評價法結合權重法對所有備選主題進行評價，票選分數“5分最高、3分普通、1分最低”，最終選定得分最高的“降低重癥肌無力患者吞咽障礙并發癥發生率”為本期活動主題。經QC-Story判定，本期活動主題為問題解決型。

名詞定義：（1）重癥肌無力（Myasthenia Gravis，MG）。是由細胞免疫依賴、抗體介導、補體參與的導致神經肌肉接頭傳遞功能發生障礙的自身免疫性疾病。MG具有晨輕暮重、易疲勞特點，癥狀具有波動性。（2）MG吞咽障礙。不同于腦卒中吞咽障礙，MG吞咽障礙主要是由于咽喉部肌肉無力導致吞咽困難。（3）MG吞咽障礙并發癥。常見并發癥有誤吸、脫水、電解質紊亂、營養不良、心理障礙等，嚴重者可危及生命。

衡量指標：MG患者吞咽障礙并發癥發生率=MG吞咽障礙并發癥發生患者數/MG吞咽障礙患者總數×100％。

選題背景：MG主要臨床表現有四肢無力、呼吸困難、吞咽障礙等，其中吞咽障礙發生率高達40％，且常伴有清理呼吸道無效。吞咽障礙并發癥可直接誘發MG危象，導致患者出現急驟呼吸肌麻痹，進而危及生命，被認為是MG患者預后不良的重要危險因素。調查數據顯示，空軍軍醫大學第二附屬醫院神經內科2021年2月1日-5月31日共接收76例全身型MG患者，吞咽障礙并發癥發生率為63.16％，發生率較高。

2活動計劃擬定

本期活動時間為2021年10月-2022年5月。圈員嚴格按照PDCA循環擬定活動實施計劃，其中：P階段所占時長為28.57％，D階段所占時長為42.86％，C階段所占時長為17.14％，A階段所占時長為11.43％。

3現狀把握

3.1改善前MG患者管理流程分析（圖1）

3.2現狀查檢

圈員調閱科室2021年6月1日-9月30日的護理病歷記錄，共計查檢MG吞咽障礙患者138例，出現誤吸、脫水、電解質紊亂、營養不良、心理障礙等任意一項即為發生吞咽障礙并發癥，共86例MG患者發生吞咽障礙并發癥，MG患者吞咽障礙并發癥發生率為62.32％。

進一步分析86例MG患者吞咽障礙并發癥數據，其中，誤吸、心理障礙、營養不良3項共發生131次，累計占比為83.97％ （131/156），依據80/20原則，為本期活動改善重點。

4目標設定

全體圈員從工作年資、學歷、主題改善能力以及品管圈經驗值4方面進行圈能力評價，計算得到圈能力為84.20％。按照目標值計算公式，MG患者吞咽障礙并發癥發生率目標值＝現狀值－現狀值×改善重點×圈能力＝62.32％-62.32％×83. 97％×84.20％≈18.26％。即，通過活動開展，將MG患者吞咽障礙并發癥發生率降低到18.26％。

5解析

5.1原因分析（圖2、圖3、圖4）

5.2要因圈選

全體圈員采用特性要因評價表，對3個魚骨圖所有末端原因進行重要程度評分，總分50分，按照80/20原則，≥40分為要因。共圈選出9項要因，分別為：評估流程不規范，培訓流程不完善，評估工具使用不規范，營養支持環節薄弱，評估量表選擇不正確，宣教形式單一，風險意識差，飲食評估不準確，病情評估不準確。

5.3真因驗證

圈員結合要因，制定真因驗證查檢表，于2021年11月9日-12月9日在神經內科一病區進行查檢。共計查檢在院MG患者78例，依據現場查檢數據，結合80/20原則，“評估流程不規范”“培訓流程不完善”“評估工具使用不規范”“營養支持環節薄弱”4項要因累計百分比為80.22％，為真因。

6對策擬定

全體圈員針對真因廣泛擬定對策，并就每一項對策的重要性、迫切性、經濟性、圈能力進行評價，評價方式“優5分，可3分，差1分”，圈員共10人，總分200分，依據80/20原則，≥160分為可實施對策，見表1。

同時，結合對策共性，將選定對策合并為3大對策群組予以實施：（1）完善制度，風險管理規范化；（2）優化方案，風險評估精準化；（3）細化措施，營養支持個性化。

7對策實施與檢討

對策群組一：完善制度，風險管理規范化

對策實施：（1）組建品質團隊。科室成立誤吸風險管理小組及營養篩查管理小組，分別由科主任、護士長擔任組長，主要負責完善科室風險評估體系，督導和檢查成員風險管理制度落實情況。各小組成員均包括一名主管醫生和一名責任護士，負責動態評估風險，制訂預防措施，定期評價效果等。（2）健全流程。①制訂MG患者吞咽障礙篩查流程（圖5）。患者入院后常規進行入院評估、介紹，向患者解釋吞咽障礙風險篩查方法及目的，使用SSA準確評估，根據評估結果給予風險預防及飲食指導。②完善SSA操作流程（圖6）及吞咽功能評估評分標準（表2），主要用于規范護理人員操作。③在原有MG患者呼吸衰竭搶救流程、MG患者危象處理流程、MG患者誤吸處置流程基礎上進一步修訂并完善。（3）制訂吞咽障礙患者分級飲食管理規范（圖7），便于醫護人員操作。（4）進行同質化培訓。科室圍繞MG患者吞咽障礙評估和治療制訂詳實的培訓計劃，包括理論授課和實操培訓，每月一次，分層培訓，最終達到人人精準掌握。（5）定期考核。每月培訓結束，由組長對護士進行相關理論和操作考核，≥95分為合格。經考核，全員達標，并有兩名護士取得健康管理師資格證。

效果：MG患者吞咽障礙并發癥發生率下降至49.50％。

對策群組二：優化方案，風險評估精準化

對策實施：（1）MG危象患者分泌物多，氣管切開后吸痰時痰液飛濺嚴重，對此設計氣管切開患者防痰液噴濺裝置，通過設置隔檔組件和固定組件，可有效避免患者痰液飛濺，避免了醫護人員或病房環境污染。（2）MG危象患者由于氣管切開、呼吸機輔助呼吸，肢體無力，臥床時間長，對此設計漸進式訓練裝置，包括固定板、第一／第二電動推桿、第一／第二固定套、第一／第二螺紋柱、第一／第二紅外測距傳感器等，可有效預防肌肉萎縮、深靜脈血栓等并發癥發生。（3）MG患者吞咽障礙隱匿性強，普通飲水試驗對部分MG患者敏感度不高，內鏡及X線檢查操作復雜且實用性不強。查閱文獻發現，容積－黏度吞咽測試（Volume-Viscosity Swallow Test，V-VST）聯合新斯的明試驗可從安全性、有效性兩方面精準評估誤吸風險及營養攝人，更適合MG患者，據此制定V-VST操作流程，即“一備、二操、三評、四階段”。①一備。即準備階段，包括用物準備（低稠、中稠、高稠3種液體以及手電筒、血氧夾、壓舌板等）、患者準備（患者保持坐位或半坐位）、醫護準備（醫護攜帶測評表床旁準備）。②二操。嚴格執行操作流程，依次按照中稠、低稠、高稠液體測試流程（圖8）進行測試，整個過程嚴密觀察患者情況并記錄。③三評。測試結束首先從安全性評價患者是否出現咳嗽、聲音改變、氧飽和度下降，其次進行有效性評價，如患者是否出現唇部閉合不全、咽部口腔殘留，是否存在分次吞咽，根據評估結果制訂針對性飲食計劃。④四階段。入院時評估及時篩查風險人群，治療中評估及時調整干預方案，出院時評估及時復評治療效果，病情變化時動態評估。同時，根據MG晨輕暮重特點，評估時間選擇在下午，以便精準掌握患者狀態。

效果：MG患者吞咽障礙并發癥發生率下降至27.87％。

對策群組三：細化措施，營養支持個性化

對策實施：（1）細化6個環節。①細化喂養途徑。因MG癥狀具有波動性，對留置胃管患者采取間歇式鼻飼管技術，可以有效減少咽部刺激引起分泌物增多導致的誤吸。據此，設計可撐開式留置型胃管，通過放置槽、橡膠筒、固定座、伸縮桿、活動筒和壓縮彈簧的組合設置，可有效避免留置在患者鼻腔內的胃管隨患者身體移動而移位；同時，設計改良胃管注食器，通過刮板、密封蓋和密封圈的配合設置，避免灰塵或病菌跟隨拉桿移動到引流筒的內部進而感染營養液，誘發患者腹瀉。②細化食物形態。根據V-VST評估結果，經口進食患者選擇適宜食物形態，包括糊狀、果凍狀、蛋羹狀、泥狀，首選糊狀。③細化進食體位。患者應保持坐位或半坐位。④細化進食時間。因MG疾病特殊性，選擇在服用溴吡斯的明片后1 h～2 h、休息后進食最佳，為避免咀嚼時間過長，進食時間不宜超過40 min。⑤細化進食方法。調整神經肌肉電刺激電極片位置及通道數，以有效刺激咽喉部肌肉收縮，并采用點頭吞咽，以提高吞咽有效性。⑥細化進食工具。選擇長柄木勺和缺口杯，以有效降低并發癥發生風險。（2）建立由醫生、護士、康復師、營養師組成的ISBAR團隊，即I（Introduction，介紹）一對患者進行身份確認，做好人院介紹；S（Situation，現狀）－整體把控患者病情，告知患者及家屬準確溝通的重要性，提高依從性；B（Background，背景）－責任護士通過吞咽功能篩查對MG吞咽障礙患者進行評定；A（Assessment，評估）－責任護士采用誤吸高危因素量表給新入院MG吞咽障礙患者行誤吸高危因素評估；R（Recommendation，建議）－團隊成員根據精準誤吸風險提出干預策略。（3）多元化宣教。應用ISBAR模式，結合多種宣教方式（線上與線下公益大講堂、患教會、分享會、床旁宣教、宣教二維碼、宣教手冊等）加強醫患和護患溝通，提高干預有效率。（4）建立MG患者隨訪登記本，內容包括患者姓名、性別、ID號、診斷、入院主訴、治療概況等，患者出院后的第1個月、第3個月、第6個月由責任護士進行電話隨訪，發現問題及時與主管醫師溝通并答復。對出院后仍存在誤吸風險患者，繼續電話督查風險防范措施執行情況，持續干預，保證患者安全。

效果：MG患者吞咽障礙并發癥發生率下降至15.57％。

8效果檢查

（1）有形成果。圈員于2022年3月13日-4月25日進行效果查檢，期間科室共收治MG吞咽障礙患者112例，發生吞咽障礙并發癥17例，MG患者吞咽障礙并發癥發生率為15.18％。

（2）無形成果。活動后，圈員在品管手法、解決問題能力、溝通協調能力、文獻查閱能力、團隊精神、積極性等方面，均較活動前有一定提升。

9標準化

通過活動開展，制定或修定6項標準化作業書在科室推廣應用，包括《V-VST操作流程》《SSA操作流程》《MG患者呼吸衰竭搶救流程》《MG患者危象處理流程》《MG患者誤吸處置流程》《ISBAR溝通模式在MG患者宣教中的應用流程》。

10檢討與改進

活動檢討與改進見表3。

下一期活動主題：提高腦卒中患者服藥依從性。