公立醫(yī)院人才可持續(xù)發(fā)展?jié)M意度對管理人員公共服務(wù)動機的作用機制研究

摘要：目的 明確人才可持續(xù)發(fā)展?jié)M意度對公立醫(yī)院管理人員公共服務(wù)動機的影響機制。方法 選取北京市18家三級公立醫(yī)院617名管理人員進行調(diào)查，使用fsQCA 3.0軟件進行模糊集定性比較分析。結(jié)果 影響公立醫(yī)院管理人員公共服務(wù)動機的條件組態(tài)可分為晉升主導(dǎo)型、改革主導(dǎo)型和綜合型三種。結(jié)論 公立醫(yī)院中層與院領(lǐng)導(dǎo)的公共服務(wù)動機模式不同。建議優(yōu)化中層選聘晉升流程，完善績效考核體系；給予公立醫(yī)院改革自主權(quán)，推進醫(yī)療衛(wèi)生體系剩余索取權(quán)和控制權(quán)兩權(quán)統(tǒng)一。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；管理人員；公共服務(wù)動機；人才可持續(xù)發(fā)展；滿意度；模糊集定性比較分析（fsQCA）

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A

習(xí)近平總書記在中國共產(chǎn)黨第二十次全國代表大會報告中強調(diào)，人才是第一資源，要深入實施人才強國戰(zhàn)略。專業(yè)人才培養(yǎng)與人才可持續(xù)發(fā)展是公立醫(yī)院提升醫(yī)療服務(wù)供給質(zhì)量的重要推力。2022年4月，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2022版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)函[2022]92號），強調(diào)引導(dǎo)公立醫(yī)院維護公益性、調(diào)動員工積極性。公共服務(wù)動機是指公共部門人員服務(wù)于社會大眾的利他行為動機，其研究有利于促進公立醫(yī)院公益性建設(shè)。公立醫(yī)院在人才培養(yǎng)和公共服務(wù)動機建設(shè)過程中，存在晉升評價與績效考核結(jié)合不充分、改革自主權(quán)不高等問題，這一方面減弱了公立醫(yī)院人才培養(yǎng)效果，另一方面制約了公立醫(yī)院公共服務(wù)動機。管理人員在公立醫(yī)院運營管理過程中發(fā)揮著帶頭作用，其行為動機往往同時貢獻于個人績效和醫(yī)院績效兩方面，因而研究管理人員公共服務(wù)動機具有重要現(xiàn)實意義。已有文獻指出，基本薪酬、工作環(huán)境、工作認可等是管理人員公共服務(wù)動機的影響因素，其中人才可持續(xù)發(fā)展是公立醫(yī)院公共服務(wù)動機建設(shè)的重要前因條件。目前，對于公立醫(yī)院管理人員公共服務(wù)動機的研究較多，但缺乏機制層面的解釋，對人才可持續(xù)發(fā)展作用機制的研究更為缺乏。本研究從組態(tài)視角出發(fā)，通過分析影響公共服務(wù)動機的條件組態(tài)，深入探討公立醫(yī)院人才可持續(xù)發(fā)展?jié)M意度對管理人員公共服務(wù)動機的作用機制。

1資料與方法

1.1數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來源于2021年9月開展的問卷調(diào)查，調(diào)查對象為北京市18家三級公立醫(yī)院管理人員，采用分層抽樣法獲取調(diào)查對象。首先，對18家三級公立醫(yī)院進行預(yù)調(diào)研，依據(jù)管理人員崗位類型（包括院領(lǐng)導(dǎo)、行政中層、臨床中層），將每家醫(yī)院分成3個相互獨立的抽樣層，根據(jù)個體數(shù)和樣本量計算抽樣比；其次，通過每家醫(yī)院每個抽樣層人數(shù)和抽樣比計算抽樣數(shù)。最終樣本量確定為820人。

1.2研究方法

1.2.1模糊集定性比較分析 采用模糊集定性比較分析法（fuzzy set Qualitative Comparative Analysis，fsQCA）。fsQCA使用多錨點數(shù)據(jù)校準方法，結(jié)合了定性與定量的研究方法，適用于復(fù)雜問題的機制分析。

1.2.2問卷調(diào)查 調(diào)查以電子問卷形式展開。在各醫(yī)院設(shè)置一名經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員，向調(diào)查對象說明調(diào)查目的，獲取其知情同意后發(fā)放電子問卷。調(diào)查對象匿名填寫問卷。課題組回收問卷后，依據(jù)基本信息和作答完整性篩選問卷，最終得到有效問卷617份。

問卷內(nèi)容主要包括個人基本情況和醫(yī)院管理現(xiàn)狀及滿意度兩部分。其中，個人基本情況包括所在醫(yī)院、性別、年齡、崗位類型、職稱、工作年限、最高學(xué)歷等。醫(yī)院管理現(xiàn)狀及滿意度包括運營管理滿意度、人才可持續(xù)發(fā)展?jié)M意度、公共服務(wù)動機、服務(wù)績效相關(guān)內(nèi)容，采用李克特量表進行評價，“1”表示“非常不滿意”，“5”表示“非常滿意”。本研究主要收集、分析問卷中的人才可持續(xù)發(fā)展?jié)M意度和公共服務(wù)動機數(shù)據(jù)。（1）人才可持續(xù)發(fā)展?jié)M意度。結(jié)合現(xiàn)有研究與醫(yī)療衛(wèi)生實際，選取“晉升”“管理”“服務(wù)”“改革”4個維度的滿意度來衡量公立醫(yī)院人才可持續(xù)發(fā)展?jié)M意度水平。具體調(diào)查問題為：①您對干部選聘和晉升制度的滿意度；②您對干部培養(yǎng)管理舉措的滿意度；③您對醫(yī)院人才服務(wù)舉措的滿意度；④您對醫(yī)院人才可持續(xù)發(fā)展改革制度執(zhí)行情況的滿意度。將上述問題得分進行均值處理，獲得4個維度的人才可持續(xù)發(fā)展?jié)M意度得分。（2）公共服務(wù)動機。參考Wright BE等的研究，選取公共利益承諾、社會公正、互助意愿、公共參與興趣、自我奉獻意愿5個維度，對應(yīng)問題包含：①對我而言，從事有意義的公共服務(wù)是非常重要的；②營造了一個充滿信任的工作環(huán)境；③工作中人們是相互依靠的；④領(lǐng)導(dǎo)鼓勵公開的交流；⑤與個人成就相比，能夠為社會做貢獻更為重要。將上述問題得分均值處理后，得到公立醫(yī)院管理人員公共服務(wù)動機得分。研究框架見圖1。

對問卷進行信效度檢驗。在信度分析方面，采用內(nèi)部一致性檢驗和分半信度檢驗。結(jié)果顯示，所有因子的信度系數(shù)均gt;0.9，表明問卷各條目的信度較好。在效度分析方面，采用探索性因子分析法。結(jié)果顯示，KMO值為0.892，Bartlett球形檢驗具有統(tǒng)計學(xué)意義（近似卡方為3 212.161，自由度為10，Plt;0.001），說明所使用數(shù)據(jù)適合進行效度檢驗。各條目對應(yīng)的載荷在0.67～0.96之間，提取載荷平方和累積為79.389％，表明問卷效度良好。

1.3數(shù)據(jù)校準

參考Ragin CC提出的數(shù)據(jù)校準方法，以95％分位數(shù)、50％分位數(shù)、5％分位數(shù)分別作為完全隸屬度、交叉點和完全不隸屬度的錨點，見表1。

在對原始數(shù)據(jù)進行校準后，構(gòu)建真值表。參考主流QCA的研究方法，將案例閾值設(shè)置為1，原始一致性閾值設(shè)定為0.8，形成如表2所示的布爾組態(tài)真值表。

2結(jié)果與分析

2.1調(diào)查對象基本情況

受調(diào)查的617名管理人員中，男性276名（44.73％），女性341名（55.27％）；年齡以gt;40歲居多，占81.04％；最高學(xué)歷為碩士及博士研究生的有409名（66.29％）；中級及以上職稱有590名，其中正高級職稱人員最多，占比47.00％（290/617）；工作年限以gt;10 a～30 a居多，占73.74％；崗位類型主要為臨床中層和行政中層，占98.05％。

2.2條件變量必要性檢驗

將本研究的各條件變量進行必要條件分析，結(jié)果如表3所示。可以看出，4個條件變量一致性均lt;0.9，這表明影響公立醫(yī)院管理人員公共服務(wù)動機的機制較為復(fù)雜，單一變量均不構(gòu)成公共服務(wù)動機的必要條件，需要多個條件之間相互配合才能有效激發(fā)管理人員公共服務(wù)動機。

2.3條件組態(tài)分析

使用fsQCA軟件對4個條件變量進行組態(tài)分析，結(jié)果如表4所示。產(chǎn)生公立醫(yī)院管理人員高公共服務(wù)動機的條件組態(tài)共有3種，概括為改革主導(dǎo)型、晉升主導(dǎo)型和綜合型。解的一致性為0.802 7，表明3種條件組態(tài)中，80.27％的案例取得較高的公共服務(wù)動機水平；解的覆蓋度為0.785 1，表明3類條件組態(tài)可以解釋78.51％的高公共服務(wù)動機案例。條件組態(tài)的一致性和覆蓋度水平符合fsQCA的分析要求。

2.3.1改革主導(dǎo)型 該類型對應(yīng)表4中的組態(tài)1。當(dāng)公立醫(yī)院管理人員對于醫(yī)院改革制度的滿意度水平較高時，將擁有較高水平的公共服務(wù)動機。這一類型的覆蓋度為0.387 1，能夠解釋38.71％的高公共服務(wù)動機案例。

2.3.2晉升主導(dǎo)型 該類型對應(yīng)表4中的組態(tài)2。當(dāng)公立醫(yī)院管理人員對于晉升制度較為滿意時，其往往擁有更高水平的公共服務(wù)動機。晉升主導(dǎo)型的覆蓋度為0.373 9，能夠解釋37.39％的高公共服務(wù)動機案例。

2.3.3綜合型 該類型對應(yīng)表4中的組態(tài)3。當(dāng)公立醫(yī)院高晉升維度為核心條件，管理維度和服務(wù)維度為邊緣條件出現(xiàn)時，管理人員將擁有較高水平的公共服務(wù)動機。在三種主導(dǎo)模式中，綜合型的覆蓋度（0.683 1）最高，能夠解釋68.31％的高公共服務(wù)動機案例，且有29.71％的案例能被綜合型模式所解釋。

3討論與建議

3.1優(yōu)化中層選聘晉升流程，完善績效考核體系

晉升主導(dǎo)型（組態(tài)2）和綜合型（組態(tài)3）主要針對行政中層和臨床中層，此群體有一定的晉升期望，選聘與晉升制度是其公共服務(wù)動機的重要因素。當(dāng)前，多數(shù)公立醫(yī)院的晉升評價仍停留在傳統(tǒng)的“德、能、勤、績、廉”考核模式，且考核內(nèi)容多為難以衡量的定性指標。《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)[2019]4號）（以下簡稱《意見》）是引導(dǎo)三級公立醫(yī)院落實功能定位，推進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)的重要文件，三級公立醫(yī)院在建立績效考核體系時，須學(xué)習(xí)領(lǐng)會《意見》內(nèi)涵，將《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2022版）》細化落實到具體科室的責(zé)權(quán)利劃分上，將績效考核與中層干部的晉升掛鉤。具體而言：在醫(yī)療質(zhì)量維度，關(guān)注醫(yī)療安全情況、醫(yī)療服務(wù)改善效果等指標；在運營效率維度，關(guān)注醫(yī)院精細化管理水平，考核醫(yī)療資源利用效率、經(jīng)濟運行管理、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值體現(xiàn)以及費用控制情況；在持續(xù)發(fā)展維度，關(guān)注創(chuàng)新支撐能力、醫(yī)院信用建設(shè)等指標；在滿意度評價維度，關(guān)注患者滿意度與醫(yī)務(wù)人員滿意度雙線保障，全面衡量患者獲得感及醫(yī)務(wù)人員積極性。通過對上述指標的細化和量化，使中層管理人員明確自身工作與晉升間的對應(yīng)性，提升其公共服務(wù)動機，進而促進人才可持續(xù)發(fā)展。

3.2給予公立醫(yī)院改革自主權(quán)，推進醫(yī)療衛(wèi)生體系剩余索取權(quán)與控制權(quán)兩權(quán)統(tǒng)一

改革主導(dǎo)型（組態(tài)1）的主要群體是院領(lǐng)導(dǎo)，這一群體的公共服務(wù)動機已不再拘泥于個人發(fā)展，而更加看重醫(yī)院整體的戰(zhàn)略發(fā)展與制度改革。近年來，通過藥品零差率、醫(yī)藥分開等醫(yī)療服務(wù)價格改革以及DRG支付方式改革等方面的系統(tǒng)性政策落實，以公立醫(yī)院為主導(dǎo)的衛(wèi)生體系逐漸形成了優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源配置。但在此過程中，公立醫(yī)院運營管理收入減少、經(jīng)濟壓力加大、主動權(quán)掌握不夠等問題逐漸顯現(xiàn)。醫(yī)療服務(wù)在供給者、支付者、需求者三方關(guān)系中，醫(yī)院掌握著剩余控制權(quán)，但卻未掌握相應(yīng)的剩余索取權(quán)，“兩權(quán)分離”會進一步阻礙醫(yī)院管理人員公共服務(wù)動機的激發(fā)。因此，各地衛(wèi)生管理部門在落實各項制度時，應(yīng)給予公立醫(yī)院一定改革自主權(quán)，因地制宜地學(xué)習(xí)三明經(jīng)驗，向院領(lǐng)導(dǎo)放權(quán)，為醫(yī)院賦能，推動醫(yī)療衛(wèi)生體系剩余索取權(quán)與剩余控制權(quán)兩權(quán)統(tǒng)一，從而調(diào)動公立醫(yī)院自主改革的積極性，充分發(fā)揮院領(lǐng)導(dǎo)在公立醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展和醫(yī)療質(zhì)量提升中的帶頭作用，引導(dǎo)管理人員逐漸將公共服務(wù)動機轉(zhuǎn)化為高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給。

4不足與展望

本研究的不足在于，第一，研究樣本來自北京市18家三級公立醫(yī)院，未來可在調(diào)查地域范圍和醫(yī)院范圍上進行擴充；第二，所使用數(shù)據(jù)是2021年9月的橫截面數(shù)據(jù)，未來可以對管理人員在不同職業(yè)發(fā)展階段的差異進行深入分析。各地需因地制宜地結(jié)合自身實際，根據(jù)醫(yī)院人才可持續(xù)發(fā)展培養(yǎng)情況靈活調(diào)整，以有效促進公立醫(yī)院管理人員公共服務(wù)動機建設(shè)。