北京市22家三級公立醫(yī)院門診患者滿意度影響機制的定性比較研究

摘要：目的 探究影響門診患者滿意度的條件變量組合，闡明公立醫(yī)院門診患者滿意度的影響機制。方法 收集北京市22家三級公立醫(yī)院2019年第一季度門診患者攔訪調查數(shù)據(jù)，運用fsQCA 3，O軟件進行定性比較分析。結果 單一因素對于門診患者滿意度的影響不顯著，影響因素之間的聯(lián)動效應能夠有效提升門診患者滿意度。公立醫(yī)院門診患者高滿意度的條件組態(tài)共有4種，能夠覆蓋90.1％的案例數(shù)據(jù)，可以概括為醫(yī)療服務型、非醫(yī)療服務型、綜合型3類。結論 影響公立醫(yī)院門診患者滿意度的因素較多。供給側應提供差異化服務，提升患者滿意度；需求側應完善保險支付方式，引導患者合理需求。

關鍵詞：三級公立醫(yī)院；門診患者滿意度；影響機制；模糊集定性比較分析（fsQCA）

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A

2022年7月，國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關于印發(fā)公立醫(yī)院高質量發(fā)展評價指標（試行）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2022]9號），銜接《關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》（國辦發(fā)[2021]18號）工作要求，引導公立醫(yī)院持續(xù)為人民群眾提供安全、適宜、優(yōu)質的醫(yī)療衛(wèi)生服務，關注患者滿意度水平，持續(xù)推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展。國家衛(wèi)生健康委《關于印發(fā)衛(wèi)生健康系統(tǒng)貫徹落實以基層為重點的新時代黨的衛(wèi)生與健康工作方針若干要求的通知》（國衛(wèi)基層發(fā)[2022]20號）指出，各級衛(wèi)生健康行政部門要加強服務滿意度效果建設，堅持以人民為中心，全面推動人民群眾對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度的穩(wěn)步提高。在推進公立醫(yī)院高質量發(fā)展過程中，患者滿意度是評價醫(yī)療服務質量的重要指標之一。

患者滿意度的影響因素較為復雜，針對單一因素的干預措施可能帶來多重因素的聯(lián)動變化。目前，患者滿意度影響因素的研究大多關注單一變量的獨立作用，如醫(yī)療服務質量、醫(yī)患交互過程、相關政策效應評估和患者自身維度等，對于患者滿意度的影響機制以及影響因素之間相互作用的研究相對較少。研究方法上，現(xiàn)有研究多使用因子分析、線性回歸等單一影響因素的識別方法，難以反映出變量間的協(xié)同效應。研究規(guī)模上，相關研究聚焦于個別案例的情況歸納，覆蓋范圍或樣本量較少，缺乏基于大量異質性數(shù)據(jù)的實證分析，難以揭示影響患者滿意度的作用機制。基于此，本研究采用模糊集定性比較分析方法（fuzzy set Qualitative Comparative Analysis，fsQCA）對北京市22家三級公立醫(yī)院2019年第一季度門診患者攔訪數(shù)據(jù)進行分析，旨在區(qū)分影響門診患者滿意度的核心與邊緣條件，進而闡明患者滿意度影響因素的作用機制，為改善醫(yī)療服務質量、推進公立醫(yī)院高質量發(fā)展提供借鑒。

1資料與方法

1.1數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來自北京市醫(yī)院管理中心（原北京市醫(yī)院管理局）。北京市醫(yī)院管理中心自2011年成立起，每年采用分層抽樣方式對所管轄的22家三級公立醫(yī)院開展績效考核評價，其中專門設置了“患者滿意度”指標，綜合評價患者對于市屬公立醫(yī)院服務的滿意度。本研究選取22家三級公立醫(yī)院2019年第一季度門診攔訪的3 815份數(shù)據(jù)進行分析。

1.2研究方法

本研究嘗試在組態(tài)視角下分析門診患者滿意度的影響機制，使用fsQCA分析案例數(shù)據(jù)。fsQCA方法基于整體論的研究思想，融合了定性方法的案例分析和定量方法的變量分析，關注條件組態(tài)與結果之間的復雜因果關系。

現(xiàn)有研究表明，診療效果、診療手段、就診程序、醫(yī)護人員服務態(tài)度以及醫(yī)患溝通是門診患者滿意度的重要影響因素。本研究參考文獻共識，從醫(yī)療服務和非醫(yī)療服務兩個維度分解公立醫(yī)院門診服務的關鍵因素，選取“診療水平”“醫(yī)患溝通”“非醫(yī)療服務”以及“意見反饋”4個條件變量，探究其組態(tài)效應對于門診患者滿意度的影響機制，研究框架如圖1所示。

除患者總滿意度外，2019年門診攔訪問卷共包含10個有效問題，將之整合為4個自變量。在進行定性比較分析之前，需對案例數(shù)據(jù)進行校準，變量構建與校準情況見表1。本研究將完全隸屬、交叉點和完全不隸屬分別設置為樣本數(shù)據(jù)的95％、50％以及5％分位數(shù)。

本研究綜合考慮fsQCA方法應用的最佳原則，如閾值設定保留至少75％的原始案例，降低潛在的矛盾組態(tài)，真值表覆蓋不同組態(tài)且數(shù)目大致平衡等，將案例數(shù)閾值設定為1，原始一致性閾值設定為0.8，PRI一致性閾值設定為0.5，構建了22家三級公立醫(yī)院的布爾組態(tài)真值表，得到了8個條件組態(tài)，見表2。

2結果與分析

2.1數(shù)據(jù)基本情況

數(shù)據(jù)顯示，門診患者總滿意度得分為8.94分（滿分10分），其中滿意度得分≥9分的患者達70％，這說明門診患者對于該地區(qū)公立醫(yī)院的評價總體較高。數(shù)據(jù)基本情況見表3。為檢驗門診患者自身特征是否對滿意度水平產生影響，通過f檢驗和方差分析發(fā)現(xiàn)，在10％的顯著性水平上，性別、年齡、所屬地區(qū)、付費方式、就診類別、掛號方式等自變量均無充分理由拒絕滿意度差異為零的原假設，這表明本研究中患者層面的變量不會影響門診患者滿意度水平。

2.2條件變量必要性檢驗

在組態(tài)分析之前，需要進行必要條件分析，逐一對各個條件的“必要性”進行單獨檢驗。運用fsQCA3.0軟件進行分析，若自變量的一致性gt;0.9，則可認定該變量為因變量的必要條件，反之則為非必要條件。將表1中的校準數(shù)據(jù)輸入軟件進行必要條件分析，結果（表4）顯示，4個條件變量的一致性均lt;0.9，不存在產生門診患者高滿意度的必要條件。這表明門診患者滿意度的影響因素復雜，單個自變量對于因變量的解釋力度不強，需要各個條件聯(lián)動匹配才能提高患者滿意度。

2.3條件組態(tài)分析

本研究使用fsQCA 3.0軟件分析門診患者高滿意度的條件組態(tài)，結果如表5所示。表中共包含4類條件組態(tài)。由分析結果可知，解的一致性為0.861，表明4類條件組態(tài)的案例中，86.1％的公立醫(yī)院門診患者滿意度水平較高；解的覆蓋度為0.901，表明4類條件組態(tài)可以解釋90.1％的門診患者高滿意度案例。

本研究在解讀門診患者滿意度影響機制時，將條件組態(tài)總結為3種路徑，分別為醫(yī)療服務型、非醫(yī)療服務型和綜合型。

2.3.1醫(yī)療服務型 對應表5中的條件組態(tài)1，當公立醫(yī)院擁有高診療水平時，門診患者滿意度水平較高。該組態(tài)下，患者多為疑難雜癥或危重癥患者，具有較高的診療期望，因此更加看重診療水平。公立醫(yī)院作為醫(yī)療服務的提供者，其診療水平是患者就醫(yī)的核心訴求。該路徑能夠解釋37.0％的門診患者高滿意度案例，有2.3％的門診患者高滿意度案例僅能被該路徑所解釋。

2.3.2非醫(yī)療服務型 對應表5中的條件組態(tài)4，非醫(yī)療服務為核心條件，診療水平、醫(yī)患溝通以及意見反饋作為邊緣條件影響門診患者滿意度。這類患者更加關注衛(wèi)生環(huán)境、就診秩序、醫(yī)護人員態(tài)度以及等候時間等因素，常見于高血壓、糖尿病等慢性病患者，其往往對自身病情較為了解，就診目標主要是定期開藥和檢查，對于公立醫(yī)院的醫(yī)療水平信任度較高，因此在門診就診過程中更加關注醫(yī)院提供的非醫(yī)療服務質量。這一路徑的覆蓋度較低，能夠解釋33.6％的門診患者高滿意度案例，有0.4％的門診患者高滿意度案例僅能被該路徑所解釋。

2.3.3綜合型 對應表5中的條件組態(tài)2和組態(tài)3，當公立醫(yī)院的診療水平、醫(yī)患溝通以及非醫(yī)療服務三者組合，或醫(yī)患溝通和意見反饋兩者組合時，產生的效應能夠影響門診患者滿意度。這一路徑強調醫(yī)療服務與非醫(yī)療服務的共同影響，即患者在關注醫(yī)院診療水平的同時，也注重就診便利性、就診秩序等因素。綜合型主導模式的覆蓋度遠大于醫(yī)療服務型和非醫(yī)療服務型，兩種路徑分別能夠解釋79.7％和40.5％的門診患者高滿意度案例，且有約46％的門診患者高滿意度案例能被該模式所解釋。

3討論與建議

3.1供給側提供差異化服務，提升門診患者滿意度

北京市22家三級公立醫(yī)院門診患者滿意度的影響機制可以概括為醫(yī)療服務型、非醫(yī)療服務型、綜合型3類。公立醫(yī)院所提供的服務具有“混合”屬性，醫(yī)療服務中往往混合了勞保產品、陪護以及舒適環(huán)境等非醫(yī)療服務。患者的多樣化服務需求強化了公立醫(yī)院提供“混合服務”的行為動機，使得公立醫(yī)院將一部分精力放在非醫(yī)療服務上，這在一定程度上阻礙了診療服務水平和患者滿意度的提升。對于供給側而言，需要建立基于醫(yī)院層級的差異化服務體系，即“省級高水平三級公立醫(yī)院一市縣級醫(yī)院一基層醫(yī)療衛(wèi)生機構”三層級就醫(yī)體系，不同層級機構關注重點不同。第一，三級公立醫(yī)院等高水平醫(yī)院匹配患者的高診療期望，應將工作重點放在醫(yī)療服務，將優(yōu)質醫(yī)療資源服務于疑難危重癥患者。第二，市縣級醫(yī)院匹配患者對于醫(yī)療服務和非醫(yī)療服務的多樣化組合需求，增強市縣級醫(yī)院服務能力，在區(qū)域醫(yī)療中心的輻射帶動下，深入推進城市醫(yī)療集團和緊密型縣域醫(yī)共體建設。第三，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構匹配患者的非醫(yī)療服務需求，各地衛(wèi)生管理部門引導和支持適宜患者向下轉診，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構逐步承擔常見病與多發(fā)病診療、疾病穩(wěn)定期和恢復期康復以及慢性病護理等服務。通過上述手段促進多層級就醫(yī)診療體系建設，給予患者選擇服務的權利，提升公立醫(yī)院與患者之間供需的匹配性，從而提高門診患者滿意度水平。

3.2需求側完善保險支付方式，引導患者合理需求

隨著現(xiàn)代社會經(jīng)濟由“以所有權為中心”向“以使用權為中心”轉變，醫(yī)療衛(wèi)生領域中的支付者與需求者角色逐漸分離。公共部門和保險機構逐漸成為醫(yī)療服務支付的主要主體，在引導患者需求導向和醫(yī)療領域資源投資上發(fā)揮著重要作用。對于需求側而言，第一，探索報銷比例的變化，發(fā)揮保險支付方的管理作用。例如，可嘗試為醫(yī)療服務設定更大的報銷范圍和報銷比例，非醫(yī)療服務則可以相對較小，以引導患者選擇與自身需求相契合的服務。第二，落實國家監(jiān)測指標，促進保險支付方式在需求側發(fā)揮作用。如《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2022版）》中“門診收入來自醫(yī)保基金的比例”指標，加強醫(yī)保制度對于醫(yī)院經(jīng)濟運行的影響作用，推動保險支付方式對于患者需求的引導功能。第三，加強醫(yī)防協(xié)同。本研究組態(tài)分析結果顯示，不同患者的就醫(yī)需求差異明顯。在當下醫(yī)療衛(wèi)生資金有限的背景下，不能一味迎合患者所有要求，這不利于患者滿意度的良性提升和醫(yī)患矛盾的解決。因而醫(yī)療機構需要落實疾病預防控制工作，增強公眾的疾病預防意識，讓患者主動管理自身健康，進而扎實推進健康中國行動，落實大健康觀。深入挖掘支付者與需求者二者分離背景下的經(jīng)濟內涵，通過保險支付手段引導患者需求，讓患者的期待得到合理滿足。

4不足與展望

本研究使用北京市22家市屬三級公立醫(yī)院2019年第一季度的調查數(shù)據(jù)，運用QCA方法探究了公立醫(yī)院門診患者滿意度的影響機制，為各省市衛(wèi)生管理部門提高門診患者滿意度提供了實施路徑。受限于數(shù)據(jù)的可獲得性，案例材料缺乏時間維度和醫(yī)院維度的多樣性。一方面，季節(jié)因素可能影響患者對于公立醫(yī)院的服務偏好，僅使用第一季度數(shù)據(jù)可能導致樣本在時間維度上存在偏倚；另一方面，不同層級醫(yī)院在資源配置、政策指導以及運營管理等方面有著較大差異，未來應拓展不同層級醫(yī)院數(shù)據(jù)來增強研究結論的推廣性。因此，在實踐應用本研究結論時，各地應結合自身實際進行合理調整。

下一步，將在兩個方向繼續(xù)深入開展本研究：研究規(guī)模上，擴充案例材料在醫(yī)院維度的豐富性，探究不同層級醫(yī)院之間門診患者滿意度影響機制的差別；研究對象上，本研究所提出的門診患者滿意度影響機制中的組態(tài)3和組態(tài)4并不看重公立醫(yī)院診療水平，所代表的患者更關注非醫(yī)療服務等情況，這在一定程度上浪費了三級公立醫(yī)院的醫(yī)療服務資源，不利于分級診療的推進落實，接下來將重點研究該類患者，引導患者需求與醫(yī)院服務相匹配，探究患者滿意度良性提升路徑。