基于院級DRG分組診療數據知識庫的實分組管理研究

摘要：為進一步激發疾病診斷相關分組（DRG）對醫療資源的管理效能和對診療行為的規范作用，提出了一種實時分組方案。根據醫院已出院患者的臨床診斷、治療方案等診療數據，以大數據統計方式，構建DRG分組診療數據知識庫，并提出患者診療分組、科室出院分組、病案編碼分組和醫保審核分組四級實時分組方法。實踐后成效明顯。DRG分組診療數據知識庫契合醫院實際，實時分組方案貫穿患者主要診斷的產生、修訂全過程，可實現DRG事前、事中、事后管理，但醫療機構需注意甄別偏差數據，確保臨床行為規范，提高DRG管理主動性。

關鍵詞：疾病診斷相關分組；分組診療知識庫；實時分組；主要診斷

中圖分類號：R197.323 文獻標識碼：B

1研究背景

2019年6月，國家醫療保障局發布《關于印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》（醫保發[2019]34號），公示了疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRG）付費的30個試點城市，DRG試點正式在全國鋪開。DRG付費作為一種醫保支付方式，表像上是對醫療費用的管理，本質上還是對診療行為的規范，它將費用的杠桿作用傳導到診療中，從而實現精細化管理。醫保辦通常定期對出院患者的分組情況和實際發生費用等進行統計分析，將結果反饋給科室，臨床醫生由于是事后被動告知，難以事前、事中參與到DRG管理中。

DRG本質上是一種管理工具，其基于地區內不同醫療機構出院患者的醫保基金結算清單大數據，采用統計學方法，根據診斷、治療方式及病例個體特征構建分組器進行分組，醫保經辦機構依據分組權重、費率等指標對定點醫療機構的住院醫保費用進行結算。對于醫療機構而言，分組器就是一個“黑匣子”。部分DRG廠商開發了醫院端分組器，應用于病案質控、DRG分組管理、DRG績效評價、DRG病組分析及DRG成本核算等。DRG醫院端分組器以出院患者的醫療保障基金結算清單為依據，是終末行為。由于患者在診療過程中，醫生書寫的臨床診斷與疾病診斷存在差異，且病案編碼員尚未介入，因此難以實現實時分組，或分組準確率較低。本研究基于某院已分組出院患者的臨床診斷、治療方案等診療數據，以大數據統計的方式建立DRG分組診療數據知識庫，以在院患者的臨床診斷和治療計劃為依據，引導實時分組，并提出了DRG四級實時分組方案，使臨床醫生能夠參與到整個DRG管理過程中，防止藥品、耗材等衛生資源的過度使用，促進DRG組內診療的同質化，規范診療行為。

2建立DRG分組診療數據知識庫

DRG作為一種病例組合分類方法，與疾病診斷、治療方式、合并癥、并發癥、年齡、病癥嚴重程度等因素直接相關，這些信息在患者入院診斷明確后基本可以獲取，這就具備了實時分組的基本條件。本研究以DRG分組GK33組（結腸鏡治療操作，伴一般并發癥與合并癥）為例，闡述知識庫的構建步驟。

首先，采集該院2021年度GK33組370人次醫保患者的出院醫保基金結算清單數據及DRG分組數據（其中包含1 912條臨床診斷數據，684條手術／操作記錄數據），并進行統計分析，生成GK33分組與臨床診斷手術知識庫104條記錄，GK33分組與一般并發癥合并癥知識庫430條記錄。然后，由專家對知識庫記錄逐條進行審核，剔除異常數據，最終形成GK33分組診療數據知識庫。表1為GK33分組與主要診斷、主要手術／操作知識庫中D12類目部分記錄。

表1中給出了GK33分組中D12類目對應的“回盲部良性腫瘤”“升結腸良性腫瘤”“橫結腸良性腫瘤”等8個主要診斷，以及這8個主要診斷對應的“內鏡下結腸病損切除術”“內鏡下結腸息肉消融術”“纖維結腸鏡下結腸息肉切除術”等18條手術操作記錄。對于DRG分組診療數據知識庫，醫院組織相關科室，采用頭腦風暴法，對分組可能使用的診療項目以及藥品耗材進行討論，制訂基本類使用目錄和限制類使用目錄，以避免患者因使用昂貴和尖端診療技術造成住院費用嚴重高于DRG付費標準而導致的衛生資源浪費。

3DRG四級實時分組方法

DRG四級實時分組包括患者診療分組、科室出院分組、病案編碼分組和醫保審核分組。四個層級貫穿患者入院診治到醫保結算審核全過程，實時分組結果隨著診療方案的調整而不斷完善。為實現DRG實時分組的同質化管理，并有效降低管理成本，將DRG實時分組管理模塊嵌入到醫院信息系統相關子系統、住院醫生工作站子系統，實現患者診療分組和科室出院分組管理；同時還嵌入到病案編目子系統實現病案編碼分組管理，嵌入到醫保審核子系統實現醫保審核分組管理，以自動警示該分組的診療方案、住院天數、藥品及醫用耗材目錄是否符合基本類、限制類使用標準。上述子系統構成實時分組管理系統，構建的DRG分組診療數據知識庫嵌入該系統中，作為四級分組的依據。

3.1患者診療分組

患者入院后，經治醫生了解病情進行相應檢查，上級醫生及主診醫生確認后，確定患者的主要診斷、其他診斷及診療方案計劃，據此實現一級分組，醫院信息系統相關子系統根據實時分組結果提示醫生在規定時限內完成常規檢查、術前檢查及輸血前檢查等，并提示醫生在診療過程中依據知識庫選擇該分組對應的基本目錄范圍內的技術項目以及藥品耗材。對于限制類使用目錄內的項目確因臨床診療必需，且經醫生備注說明理由和經患者同意后也可使用。患者實時分組結果隨著診斷、治療方案的調整以及并發癥的發生而實時更新。

3.2科室出院分組

患者完成治療準備出院前，經治醫生再次確定主要診斷和主要手術／操作，對其他診斷及手術／操作進行排序，并填寫病案首頁。住院醫生工作站子系統根據病案首頁數據，顯示二級分組結果，并提示可能存在的偏差，如主要診斷、主要手術／操作選擇錯誤等，經治醫生可據此審查病案首頁數據填寫是否準確、規范，必要時進行調整，完成二級分組。如果分組進入低倍率或高倍率病歷組，需備注說明原因以便后期統計分析。

3.3病案編碼分組

患者病歷歸檔后，病案室編碼員在進行疾病診斷和手術操作分類編碼過程中，根據二級分組結果，可重點審查診療費用與付費標準偏差較大的病歷，審核患者主要診斷、主要手術／操作選擇是否準確，有無遺漏其他診斷或手術／操作，發現問題與經治醫生溝通后進行調整、補充或修訂，完成三級分組。

3.4醫保審核分組

患者出院完成結算，病歷歸檔完成審核后，即進入醫保基金結算清單審核上傳階段。醫保辦人員審核病歷基本信息、就診信息、診斷信息、手術信息、結算信息等是否完善、合規，并對三級分組結果進行初步分析，重點審查高倍率病歷、低倍率病歷以及超標準付費病歷。包括：審核診療行為是否合規，收費項目與實施項目是否一致，有無重復收費、多收費以及少收費、漏收費等現象；判斷是否為主要診斷、主要手術／操作填寫不準確或收費信息錯誤等因素導致的診療費用偏差誤入低倍率組、高倍率組或超高費用組。經病案編碼員和經治醫師確認，進行相應修訂后上傳，完成四級分組。因藥耗比過高或住院時間過長導致的偏差病歷，則直接上傳醫保基金結算清單，并備注說明原因。

4實時分組流程

常規的DRG分組流程為：首先根據主要診斷確定主要診斷大類，再根據主要診斷和主要手術／操作進入核心疾病診斷相關組的外科手術組、非手術操作組或內科組，最后結合病例個體因素、有無并發癥與合并癥及其嚴重程度、離院方式等生成最終DRG組。當醫保經辦機構進行DRG分組時，患者治療結束且已完成醫保結算并上傳醫保基金結算清單，影響DRG分組的要素不再發生變化，因此分組結果明確。

基于大數據的DRG實時分組則是在患者治療過程中，或患者已經完成治療但在病案編碼和生成醫保基金結算清單過程中主要診斷仍有可能發生變化的情況下進行。首先在醫保經辦機構已經完成的出院患者DRG分組歷史記錄中，通過主要診斷和主要手術／操作進行條件檢索匹配，鎖定一個或多個DRG分組，再通過“年齡lt;17歲”這一要素剔除不合理的DRG分組，最后再通過合并癥、并發癥在已經鎖定的DRG分組歷史記錄中進行條件檢索匹配，按照匹配相似度進行排序，篩選出最終的DRG分組。圖1為基于大數據的DRG實時分組流程。

在DRG四級實時分組中的第一級分組（即患者診療分組）中，由于患者入院時的主要診斷、其他診斷以及制訂的診療方案具有較大不確定性，隨著診療的進行可能發生變化，因此允許臨床醫生根據診療實際對分組情況進行手工干預。而在DRG四級實時分組的后三級分組（即科室出院分組、病案編碼分組和醫保審核分組）時，由于臨床治療已經結束，因此不再支持手工干預。

5實踐與效果

該院組織臨床醫學、醫療質量、醫保管理以及統計學專家，對醫保局反饋的DRG分組數據進行回顧性分析，先期建立了JB25組（乳腺切除手術，不伴并發癥與合并癥）、GK33組（結腸鏡治療操作，伴一般并發癥與合并癥）和IC23組（髖、肩、膝、肘和踝關節置換術，伴一般并發癥與合并癥）的分組診療數據知識庫，并于2022年4月-6月在甲狀腺乳腺外科、消化科、骨科試運行了實時分組管理系統。通過實時分組管理，三組患者的平均醫療費用和平均住院日較2021年同期明顯下降和縮短，JB25組共收治患者63人次，分別下降6.35％、縮短3.07％；GK33組共收治患者79人次，分別下降5.12％、縮短2.83％；IC23組共收治患者43人次，分別下降7.26％、縮短4.16％。下一步，該院將繼續建立其他DRG組診療數據知識庫，逐步擴大實時分組管理范圍。

6討論

6.1DRG分組診療數據知識庫契合醫院實際

目前，為適應國家醫保支付方式改革，很多公司研發了DRG分組管理工具，如北京東華、上海聯眾、北京合創等，這些管理工具的分組數據庫是以某個區域的醫療數據為基礎建立的，但不同地區的物價和收費項目不同，同一地區不同醫院的疾病譜以及醫生的診療習慣也不盡相同，直接引進DRG管理工具對實時分組以及診療行為的控制會存在偏差，進而影響管理效果。本研究的DRG分組診療知識庫是以醫院出院患者的診療數據為基礎構建的，在引導實時分組時，更符合醫院相應病種的診療路徑，與醫生的診療習慣具有更高契合度，可行性和適用性更強。

6.2DRG實時分組實施過程中需要注意的問題

第一，甄別偏差數據。DRG分組診療數據知識庫的建設是一個逐漸完善的過程。知識庫構建初期，由于樣本數量不夠多，個別不準確的數據（如主要診斷、手術／操作、并發癥、合并癥選擇不正確等）會對組內醫療費用、診療項目的分析造成偏差，因此在知識庫建立和試行過程中應注意甄別和剔除數據，并建立問題數據“黑名單”。對于樣本數據量偏少問題，需定期持續補充樣本，并自動排除“黑名單”數據。

第二，確保臨床行為規范。隨著分組診療數據的不斷累積和病種覆蓋率的提升，應推動分組知識庫及基本類使用目錄和限制類使用目錄持續優化。在此過程中，應正確引導醫生實時分組來輔助診療，遵循臨床診療規范，避免因限制類目錄的使用或住院費用超出DRG分組付費標準導致推諉患者或分解住院情況的發生，真正發揮醫療數據的潛力。另外，實施過程中應與臨床科室建立雙向溝通機制，收集臨床醫生的意見和建議，定期組織臨床專家匯總分析限制類項目使用、進入低倍率或高倍率病歷組、藥耗比過高或住院時間過長病歷組等情況是否符合臨床診療規范，對于違規診療行為，匯同醫療、質量管理、醫保、經管、藥劑、醫工等相關部門討論，通過通告、扣罰績效、停診等手段進行懲處，對于共性問題及時調整相應流程和管理措施。

第三，提高DRG管理主動性。對于DRG分組不準確、定價不合理等問題，醫院應提出相應改進建議，并由醫院醫保部門向上級醫保經辦機構反映，提高醫療機構參與DRG付費改革的主動性。同時，醫院應及時發現DRG實時分組中存在的問題，持續改進數據質量，提升管理效能，使臨床醫生參與到DRG全流程管理中，從被動接受轉變為主動參與，以充分發揮DRG作用。