新生兒出生體重與入院體重對DRG分組影響分析

摘要：目的 為提升新生兒DRG分組的準確性，分別應用出生體重與入院體重作為入組條件，尋找入組依據。方法 數據來源于某市2016年1月1日-2020年12月31日出生天數lt;29 d的新生兒病案首頁數據，應用CNDRG分組方案（2018版）進行DRG分組，采用SPSS 24.0軟件進行統計分析。結果 新生兒出生體重與入院體重均完整者占新生兒首頁數據的77.1％；對于新生兒體重密切相關DRG組別，將出生體重與入院體重分別作為入組條件，入組一致及差異分別占97.6％及2.4％；對于入組存在差異的1 821例，按照出生體重與入院體重入組準確分別占83.1％及8.5％，新生兒平均出生天數分別為6.00 d、18.85 d；對于新生兒平均出生天數≤7d按出生體重入組準確，平均出生天數gt;14 d按出生天數構成及伴隨問題選擇入組體重；新生兒出生天數為8 d～14 d，出生體重與入院體重入組無差異。線性回歸分析顯示，出生體重回歸系數絕對值gt;入院體重回歸系數絕對值。結論 新生兒出生體重對DRG分組影響大于入院體重。應關注早產兒出生體重與入院體重變化，提升病案首頁新生兒出生體重與入院體重的完整性，將合理體重作為DRG分組依據。

關鍵詞：新生兒；出生體重；入院體重；DRG分組

中圖分類號：R197.323 文獻標識碼：A

在疾病診斷相關分組（DiagnosisRelated Groups，DRG）中，新生兒病例在主要診斷大類（Major Diagnostic Category，MDC）P組中，排在MDC分組順序的第2位，因此其分組的準確性至關重要。新生兒分組中，新生兒體重是分組的一個關鍵要素，新生兒出生數天內因丟失水分、胎糞排出或者攝入不足等導致生理性體重下降，或者因生長發育體重會隨之增長，這使新生患兒出生體重與入院體重存在差異。不同國家對于采取出生體重或入院體重作為分組依據也存在一定差異，如AR-DRG、G-DRG利用入院體重作為分組依據，SwissDRG利用出生體重作為分組依據。CN-DRG分組方案（2018版）是目前我國公立醫院績效考核中使用的版本，其在新生兒（尤其是早產兒）分組中，體重分界點需進一步細化，以提升DRG分組的準確性。本研究采取CN-DRG分組方案（2018版），分別應用新生兒住院病案首頁（以下簡稱“首頁”）的出生體重與入院體重作為分組條件，進行DRG入組比較分析，探討這兩個體重作為入組條件的準確性。

1資料與方法

1.1資料來源

數據來源于某市2016年1月1日-2020年12月31日出生天數lt;29 d的新生兒病案首頁共計114 133份，包括新生兒出生天數、住院時間、住院費用、出生體重、入院體重、離院方式、主要診斷、其他診斷及手術操作等信息。

1.2研究方法

使用Excel軟件匯總上述114 133份首頁數據信息，采取CN-DRG分組方案（2018版）進行分組；采用SPSS 24.0軟件進行統計分析，對新生兒出生體重與入院體重的絕對值進行描述性分析，出生體重與入院體重完整性、新生兒出生天數的構成比較等采用卡方檢驗，平均住院日及費用、出生體重與入院體重比較采用t檢驗，對分組的影響因素采用多元線性回歸分析。檢驗水平設為a=0.05。

2結果與分析

2.1出生體重與入院體重完整性情況

表1顯示，114 133份首頁數據中，出生體重與入院體重均完整者占77.1％，2016年-2019年逐年提升，從72.3％提升至80.4％，2020年（77.3％）略有下降，各年度出生體重與人院體重的完整性情況比較差異具有統計學意義，出生體重完整比例達96.9％。

2.2出生體重與入院體重入組結果分析

87 958例出生體重與入院體重完整的首頁數據中，未入組191例，人組87 767例。入組病例中，存在出生體重與入院體重入組一致和入組不一致兩種情況。

2.2.1出生體重與入院體重入組一致 應用CN-DRG分組方案（2018版），分別按照出生體重與入院體重入組，入組一致的數據共85 842例，占入組病例的97.8％。由于PB19組至PR29組入組規則（根據手術、操作或主要診斷等）與新生兒體重關聯性不大，按照出生體重與入院體重入組結果是一致的，故未進一步分析。與新生兒體重密切相關的PS19組至PU15組共75 864例，入組一致的有74 043例，占97.6％。見表2。

2.2.2出生體重與入院體重入組不一致 與新生兒體重密切相關的PS19組至PU15組10個組別中，出生體重與入院體重入組不一致的有1 821例，占2.4％（1 821／75 864）。其中，按照出生體重入組準確的有1 513例，占83.1％（1 513／1 821），新生兒平均出生天數為6.00 d；按照入院體重入組準確的有155例，占8.5％ （155/1 821），新生兒平均出生天數為18.85 d。具體結果闡述如下：

（1）新生兒出生體重≥2 500 g但入院體重lt;2 500 g入組的差異。該病組共1 316例，新生兒平均出生天數為4.34 d。人組差異結果具體見表3。新生兒出生體重≥2 500 g且為足月兒，但入院體重lt;2 500 g，伴顯著問題共399例，按照出生體重人PU11組，平均住院日及費用與PU11組差異無統計學意義（t=-0.60，P=0.55；t=1.10，P=0.28），僅按照人院體重可以入PT11組，與PT11組差異有統計學意義（t=-24.60，Plt;0.001；t=22.70，Plt;0.001），因此按照出生體重入組準確；新生兒出生體重≥2 500 g且為足月兒，但入院體重lt;2 500 g，伴其他問題共301例，按照出生體重入PU13組，平均住院日及費用與PU13組無統計學意義（t=-1.50，P=0.13；t=-1.00，P=0.32），僅按照入院體重可以入PT13組，與PT13組差異有統計學意義（t=-28.30，Plt;0.001，t=-22.60，Plt;0.001），因此按照出生體重入組準確。

早產兒伴顯著問題共369例，按照出生體重、入院體重分別入PT21組及PT11組，平均住院日與PT21組差異無統計學意義（t=0.58，P=0.56），與PT11組差異有統計學意義（t=11.32，Plt;0.001）；平均費用與PT21組及PT11組差異均有統計學意義（t=2.23，P=0.03；t=-9.44，Plt;0.001），分別相差9.91％、43.21％，因此按照出生體重入組較準確；早產兒伴其他問題共247例，按照出生體重、入院體重分別人PT23組及PT13組，平均住院日及費用與PT23組、PT13組差異均有統計學意義（P均lt;0.05），平均住院日與PT23組、PT13組分別差22.2％、41.5％，平均費用相差21.2％、40.8％，因此按照出生體重入組較準確。

為了解新生兒出生體重≥2 500 g的體重分布情況，根據中國不同胎齡新生兒出生體重曲線（簡稱“中國2015曲線”），胎齡35 w、36 w、37 w新生兒出生體重第50百分位數（P50）分別為2 522 g、2 780 g、3 025 g，按照上述截點對出生體重進行分段。從表4可以看出，在出生體重2 500 g-lt;2 780 g之間，入組差異占比達90.2％，明顯高于入組一致的8.6％，差異具有統計學意義（X2=12 513.5，Plt;0.001）。

（2）1 500 g≤出生體重lt;2 500 g且入院體重≥2 500 g，或者出生體重lt;1 500 g且1 500 g≤入院體重lt;2 500 g入組的差異。該病組共386例，新生兒平均出生天數為17.57 d，具體見表5。

第一，1 500 g≤出生體重lt;2 500 g且為早產兒，但入院體重≥2 500 g，伴顯著問題，共213例。按照出生體重、入院體重分別入PT11組、PT21組，平均住院日及費用與PT11組及PT21組差異均有統計學意義（P均lt;0.05）。PT11組體重在1 500 g～lt;2 500 g之間，跨度較大，按照CHS-DRG 1.1版，分為PS2組（1 500 g-lt;2 000 g）及PS3組（2 000 g～lt;2 500 g）兩個組別，213份首頁數據按照出生體重進入PS21組及PS31組，病例數分別為16例及197例。針對平均住院日及費用，16例與PS21組差異具有統計意義（P均lt;0.05），197例與PS31組差異無統計學意義（t=-1.21，P=0.23；t=0.71，P=0.48），因此按照出生體重入組準確。

第二，1 500 g≤出生體重lt;2 500 g且為早產兒，但入院體重≥2 500 g，伴其他問題，共76例。按照出生體重、入院體重分別入PT13組、PT23組，平均住院日及費用與PT13組差異均具有統計學意義（t=-4.49，Plt;0.001；t=-2.10，P=0.04），與PT23組差異無統計學意義（t=0.51，P=0.61；t=1.64，P=0.10）。因此按照入院體重入組準確。

第三，出生體重lt;1 500 g，1500 g≤入院體重lt;2 500 g，伴顯著問題，共97例。按照出生體重、入院體重分別入PS19組、PT11組，平均住院日及費用與PS19組及PT11組的差異均具有統計學意義（P均lt;0.05）。按照CHS-DRG1.1版，97份首頁數據按照入院體重進入PS21組及PS31組，病例數分別為79例和18例。針對平均住院日和費用，79例數據與PS21組差異無統計學意義（t=1.06，P=.0.29；t=0.77，P=0.44），因此按照入院體重入組較準確；18例與PS31組差異具有統計意義（Plt;0.05）。

（3）不同新生兒出生天數的出生體重與入院體重情況比較。入組有差異的新生兒出生天數分布情況見表6。可以看出，新生兒出生天數≤7d占比最高，達68.1％；在各自出生天數范圍內，出生體重與入院體重差異均有統計學意義（P均lt;0.05），但在出生天數8 d～14 d之間，出生體重與入院體重差值最小為106 g。

對于平均出生天數gt;14 d（新生兒平均出生天數17.85 d）的新生兒，按照出生體重與入院體重入組準確的197例和155例（76例+79例）進行出生天數構成及伴隨問題分析，見表7。出生天數在22 d-28 d之間時，按出生體重入組伴顯著問題者占35.5％ （70／197），按入院體重入組伴顯著問題者占53.2％（42/79），宜選擇入院體重入組；而出生天數在15 d～21 d之間時，按出生體重人組伴顯著問題者占32.5％（64/197），按入院體重人組伴顯著問題者占11.4％ （9/79），宜選擇出生體重入組。因此，當新生兒平均出生天數gt;14 d時，需要綜合考慮新生兒出生天數構成、伴隨問題等多因素選擇入組體重。

2.3回歸分析結果

以PB19組至PU15組18個組別及與新生兒體重密切相關的PS19組至PU15組10個組別作為因變量，以住院時間、住院費用、新生兒出生天數、出生體重及入院體重作為自變量，進行線性回歸分析，得出R2分別為0.38（F=10 780.0，P=0.00）、0.65（F=27 900.0，P=0.00），與新生兒體重密切相關的組別受上述因素影響更明顯，具體各影響因素回歸系數見表8，差異均具有統計學意義。

3討論

3.1提升新生兒首頁數據出生體重與入院體重完整性，有助于DRG分組的準確性

新生兒DRG分組與新生兒體重密切相關，2016年-2020年出生天數lt;29 d的新生兒首頁數據中，出生體重與入院體重均完整的數據占比為70％-81％，占比最高的是2019年（達80.4％），其次是2018年（78.4％）。按照住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016年版）中的住院病案首頁數據質量評分標準，對于新生兒病案首頁的填寫，出生體重與入院體重各占4分，屬于A類錯誤。建議確保出生體重與入院體重填寫的完整性及準確性，以提高病案首頁質量，進而提升DRG分組的準確性。

3.2新生兒出生天數決定著采取出生體重或入院體重作為分組條件

對于新生兒DRG分組應該用出生體重或入院體重作為入組條件，不同國家有一定差異，應用CN-DRG分組方案（2018版），與新生兒體重密切相關的PS19組至PU15組10個組別，按照不同出生天數進行出生體重與入院體重入組分析。

3.2.1新生兒平均出生天數≤7d，按出生體重入組準確 本研究顯示，按照出生體重入組PU11組、PU13組、PT21組、PT23組，入組差異數據的平均住院日、費用與按照出生體重入組比較，差異無統計學意義或明顯低于入院體重入組結果（表3），因此可以按照出生體重入組。對于新生兒出生體重≥2 500 g但入院體重lt;2 500 g入組存在差異，主要是由于新生兒生理性體重下降。通常，足月兒出生后體重下降5％～8％，第5天最低，第10天恢復出生體重；早產兒下降12％～15％，第10天～第14天恢復出生體重。本研究顯示，新生兒出生體重≥2 500 g但入院體重lt;2 500 g入組存在差異的出生體重范圍主要集中在2 500 g～lt;2 780 g之間，人組差異占比為90.2％，遠高于人組一致的8.6％。該體重范圍的確定是根據“中國2015曲線”，它是1986年之后首次在全國范圍更新制作新生兒出生曲線，已被《兒科學》第9版引用，因此新生兒出生體重≥2 500 g但人院體重lt;2 500 g入組差異中，新生兒平均出生天數≤7d時，按照出生體重入組準確。

3.2.2新生兒平均出生天數15 d～28 d，需要考慮出生天數構成及伴隨問題等因素選擇入組體重 針對出生體重在1 500 g～lt;2 500 g之間且入院體重≥2 500 g，或者出生體重lt;1 500 g且入院體重在1 500 g～lt;2 000 g之間的病例，若新生兒平均出生天數為15 d～28 d，需考慮是否伴有顯著問題或其他問題等因素，在伴隨問題相同條件下宜選擇實際出生天數高構成比組決定入組體重。早產兒體重增長速率通常為20 g/d～30 g/d，其中出生體重≤1 500 g者，應增長15 g/d～20 g/d，對于新生兒平均出生天數gt;14 d者，建議細化新生兒實際出生天數構成及存在的伴隨問題等綜合因素，進而準確選擇入組體重。

3.2.38d≤新生兒出生天數≤14 d，按照出生體重或入院體重入組無差異

對于新生兒出生體重與入院體重入組差異的數據，無新生兒平均出生天數在8 d～14 d之內結果，考慮可能是由于生理性體重下降后在8 d～14 d內恢復到出生體重，因此出生體重與入院體重差值最小。因此，在出生天數8 d～14 d范圍內，出生體重與入院體重差異不明顯，原則上不影響DRG入組結果。

3.3新生兒出生體重對DRG分組影響大于入院體重

本研究通過回歸分析發現，新生兒出生體重回歸系數絕對值gt;入院體重回歸系數絕對值，且通過入組體重差異分析顯示，83.1％的病例按照出生體重入組準確，因此出生體重對DRG分組因素的影響大于入院體重。新生兒分組決策樹圖顯示，新生兒出生體重是一個重要而敏感的分組節點，由此可見，新生兒出生體重對于分組十分重要。

需要注意的是，出生體重與孕周密切相關。按照國際趨勢，對于早產兒分組，建議與孕周聯合考慮DRG分組。根據中國2015曲線及中國11市93 720例胎齡24 w～42 w單胎兒出生體重P10、P50、P90曲線，與中國2015曲線出生體重曲線接近，尤其是P50曲線在絕大多數胎齡重疊，這些研究的新生兒出生胎齡均已提前到24 w，建議今后進一步細化DRG分組，關注早產兒出生體重及入院體重變化情況，進行準確分組。