基于結構方程模型的基層醫療衛生機構金科醫生人文執業能力、感知醫患關系與工作滿意度關系研究

摘要：目的 構建結構方程模型，探討基層醫療衛生機構全科醫生人文執業能力、感知醫患關系與工作滿意度間的關系，為提高全科醫生工作滿意度提供參考。方法 采用整群抽樣法，于2022年5月-6月選擇新疆維吾爾自治區14個地州市全部基層醫療衛生機構1 580名全科醫生進行問卷調查。運用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析，利用AMOS 24.0軟件建立結構方程模型。結果 建立結構方程模型擬合度較好，全科醫生人文執業能力對感知醫患關系和工作滿意度有正向影響（Plt;0.01），感知醫患關系對工作滿意度也有正向影響（Plt;0.01），且感知醫患關系在人文執業能力和工作滿意度間起到了部分中介作用。結論人文執業能力和感知醫患關系是全科醫生工作滿意度的重要影響因素。相關部門應調整基層醫療衛生機構全科醫生培養目標，不僅應培養全科醫生醫學職業素養和人文關懷能力，而且應著眼于如何提高全科醫生感知良好醫患關系水平，以提升全科醫生工作滿意度。

關鍵詞：基層醫療衛生機構；全科醫生；工作滿意度；人文執業能力；感知醫患關系；結構方程模型

中圖分類號：R197.62：R192 文獻標識碼：A

全科醫生人才隊伍建設是我國醫療衛生體制改革進程中“強基層”的核心內容。研究表明，政府雖向基層加大了政策傾斜和資源投入力度，但基層衛生人才流失問題依然嚴峻，而工作滿意度是導致人才流失的重要原因。有研究發現，人文執業能力或感知醫患關系是全科醫生工作滿意度的重要影響因素。人文執業能力是指執業醫師須具備的除醫學專業知識以外的人文關懷等能力。感知醫患關系是從醫生視角評價患者對醫生的信任程度。既往研究集中于全科醫生工作滿意度與離職意愿、職業倦怠的關系以及工作滿意度影響因素等方面，較少有研究探索全科醫生人文執業能力、感知醫患關系與工作滿意度之間的關系。本研究在調查新疆維吾爾自治區基層醫療衛生機構全科醫生人文執業能力、感知醫患關系、工作滿意度基礎上，構建結構方程模型，探討三者間關系，旨在為提高基層醫療衛生機構全科醫生工作滿意度提供參考。

1對象與方法

1.1調查對象

課題組采用整群抽樣法，于2022年5月-6月選擇新疆維吾爾自治區4個地級市、5個地區以及5個自治州市全部基層醫療衛生機構全科醫生作為調查對象。調查對象納入標準：注冊為全科醫學專業，取得全科醫生規范化培訓合格證書或從事全科醫學工作。排除標準：（1）拒絕參與調查；（2）不在崗；（3）臨床、護理、公衛、后勤、管理、醫技、藥學等崗位工作人員。

1.2調查工具

1.2.1一般資料調查表 包括調查對象的年齡、性別、單位類型、專業、職稱、聘用方式、平均月收入、從業時間、文化程度、年培訓次數等。

1.2.2全科醫生人文執業能力量表 參考相關文獻，結合專家咨詢意見和小組討論結果，課題組自行設計全科醫生人文執業能力量表。量表包括醫學職業素養（3個條目）和人文關懷能力（4個條目）兩個維度共7個條目，各條目按0分～10分計分。量表總分為70分，得分越高，表明全科醫生人文執業能力越強。信效度檢驗結果顯示：該量表總Cronbach's a系數為0.966，兩個維度Cronbach's a系數分別為0.938、0.943，具有較高的信度；探索性因子分析結果顯示，該量表KOM值在0.770～0.942之間，Bartlett球形檢驗P值lt;0.01，方差累積貢獻率為89.256％，表明變量之間存在相關關系，具有良好的結構效度。

1.2.3工作滿意度量表 明尼蘇達滿意度短式量表（Minnesota Satisfaction Questionnaire，MSQ）包括內部滿意度和外部滿意度兩部分，內部滿意度分量表測量員工對與工作內容本身有關因素的滿意程度，外部滿意度分量表測量員工對目前工作報酬、獎勵等外在要素的滿意程度。考慮到研究目的及與其他變量的相關性，本研究采用內部滿意度分量表測評全科醫生工作滿意度，共12個條目，各條目采用Likert 5級計分法，從“非常不滿意”到“非常滿意”依次賦值1分～5分。本研究中，該量表Cronbach's a系數為0.968，KOM值為0.959，Bartlett球形檢驗P值lt;0.01，方差累積貢獻率為74.454％，信效度良好。

1.2.4感知醫患關系量表 采用徐冬盡等編制的醫生感知信任度量表測評全科醫生感知醫患關系，該量表已經過研究驗證。該量表包括技術和仁愛兩個維度共10個條目。各條目采用Likert 5級計分法，從“非常不尊重”到“非常尊重”依次賦值1分-5分。本研究中，該量表Cronbach's a系數為0.979，KOM值為0.963，Bartlett球形檢驗P值lt;0.01，方差累積貢獻率為84.394％，信效度良好。

1.3資料收集方法

本研究采用電子問卷方式進行調查，先由區衛生健康委科教處統一將問卷下發到各地州市衛生健康委，再由各地州市衛生健康委下發到各基層醫療衛生機構，全程由區衛生健康委專人負責。問卷發放前，由衛生健康委相關人員通過視頻會議形式對各地州市衛生健康委和各基層醫療衛生機構負責人進行統一培訓。問卷發放后，區衛生健康委派專人進行答疑，并要求在規定時間內完成問卷。問卷回收后，由兩名人員同時對問卷進行整理與清洗，剔除填寫時間過短、存在明顯邏輯錯誤、漏填的問卷。共發放問卷1 600份，收回有效問卷1 580份，問卷有效收回率為98.75％。

1.4統計分析方法

采用Excel軟件整理、清洗數據，運用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用頻數和百分比（％）表示。采用AMOS 24.0軟件構建結構方程模型，并進行擬合效果分析、效應分析和路徑分析。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1調查對象一般資料

1 580名全科醫生平均年齡為（37.8±9.9）歲。其余一般資料見表1。

2.2全科醫生人文執業能力、工作滿意度、感知醫患關系得分

全科醫生人文執業能力總分及醫學職業素養、人文關懷能力維度均分分別為（48.63±17.01）分、（21.26±7.41）分、（27.36±9.99）分；工作滿意度條目均分為（4.09±0.89）分；感知醫患關系條目均分為（4.29±0.85）分。

2.3全科醫生人文執業能力、感知醫患關系與工作滿意度結構方程模型

2.3.1假設檢驗 基于相關研究，結合本研究數據特征，提出如下假設：H1：全科醫生人文執業能力對感知醫患關系直接產生正向影響；H2：全科醫生人文執業能力對工作滿意度直接產生正向影響；H3：全科醫生感知醫患關系對工作滿意度直接產生正向影響；H4：全科醫生人文執業能力通過感知醫患關系對工作滿意度間接產生正向影響。

2.3.2結構方程模型 依據研究假設，以人文執業能力為外因潛變量、感知醫患關系為中介變量、工作滿意度為內因變量，構建結構方程模型，并通過修正指數法對模型進行修正，最終構建結構方程模型見圖1。對已構建的結構方程模型進行路徑系數估計及檢驗，結果均有統計學意義（Plt;0.01），見表2。

2.3.3模型適配度 根據初始假設設計路徑，形成初始結構方程模型，對初始模型進行擬合，并根據適配指數及實踐進行修正，最終模型的各擬合指標均達到適配標準。擬合結果見表3。

2.3.4模型路徑效應 結構方程模型路徑分析結果顯示，全科醫生人文執業能力對感知醫患關系和工作滿意度有顯著正向影響（Plt;0.01），感知醫患關系對工作滿意度也有顯著正向影響（Plt;0.01），研究假設H1～H4均得到驗證。此外，全科醫生人文執業能力通過感知醫患關系對工作滿意度產生的間接效應大于其對工作滿意度產生的直接效應，故感知醫患關系在人文執業能力和工作滿意度間起到了部分中介作用。見表4。

3討論

3.1全科醫生人文執業能力、工作滿意度及感知醫患關系現狀

本研究結果顯示，全科醫生人文執業能力總得分為（48.63±17.01）分，高于杭州市全科醫生人文執業能力得分。這與新疆自2011年開展全科醫生轉崗培訓及定向培養工作有關。但總體來看，全科醫生人文執業能力仍需不斷提升。本研究結果還顯示，全科醫生工作滿意度條目均分為（4.09±0.89）分，感知醫患關系條目均分為（4.29±0.85）分。這與2018年新疆出臺了全科醫生激勵機制有關。研究表明，全科醫生工作滿意度與收入、福利、生活環境和工作條件等因素密切相關。工作投入是感知醫患關系的重要影響因素，高工作滿意度可以激發醫務人員工作熱情。

3.2感知醫患關系正向影響全科醫生工作滿意度

本研究結果顯示，感知醫患關系對全科醫生工作滿意度影響的直接效應值為0.67，表明感知醫患關系正向影響全科醫生工作滿意度，即全科醫生感知到的醫患關系越和諧，其工作滿意度越高。這與蔣陸娟等研究結果一致。工作滿意度主要源于工作獲得感和成就感，而患者的認可是全科醫生工作獲得感和成就感的重要來源。因此，應通過加強醫患關系建設提高基層醫療衛生機構全科醫生工作滿意度。研究表明，感知醫患關系受主、客觀因素的共同影響，其中主觀因素包含醫患之間信息是否對稱、醫生臨床經驗及性格特質等。對此，從醫生視角出發，提出如下建議：（1）規范常見病、多發病臨床診療路徑，簡化就醫流程，充分發揮全科醫生健康教育職能，提高患者對自身疾病認知，縮小醫患信息不對稱障礙，提升患者對全科醫生的信任度；（2）通過接受繼續教育、上級醫療機構選派優秀全科醫生下基層培訓等方式，提高基層醫療衛生機構全科醫生臨床技能水平，豐富其臨床經驗，以贏得患者信任，提高其感知醫患關系水平；（3）隨著我國新醫改的不斷深化，基層醫療衛生機構全科醫生承擔著基本診療、公共衛生服務等多重任務，工作壓力增加，易產生職業倦怠，進而感知到不和諧醫患關系，從而影響工作滿意度，因此應重視全科醫生心理健康問題。

3.3人文執業能力正向影響全科醫生工作滿意度

本研究結果顯示，人文執業能力對全科醫生工作滿意度影響的直接效應值為0.07，表明人文執業能力正向影響全科醫生工作滿意度，即全科醫生人文執業能力越強，其工作滿意度越高。但相對于感知醫患關系（直接效應值0.67）而言，人文執業能力對全科醫生工作滿意度直接作用有限。這與既往研究結論有差異，可能與本研究調查對象較廣有關。但從本研究結果來看，仍需通過提高基層醫療衛生機構全科醫生人文執業能力來提升其工作滿意度。對此，建議：（1）進一步完善基層醫療衛生機構全科醫生培養體系，增加人文執業能力培訓內容，將培養方案細化到倫理學、衛生法學、衛生經濟等方面；（2）充分發揮醫聯體作用，積極開展全科醫生在職教育，幫助其掌握適宜技術和新理念。

3.4充分發揮感知醫患關系的中介作用

本研究結果表明，感知醫患關系在全科醫生人文執業能力與工作滿意度之間發揮中介作用。全科醫生人文執業能力由醫學職業素養和人文關懷能力組成，這些能力均與和諧醫患關系建立密切相關。如：具備較高水平的衛生法事能力能夠幫助全科醫生合理解決醫患矛盾或糾紛，在保護患者權益的同時也保護自身權益，從而感知良好的醫患關系；衛生經濟決策能力能夠幫助全科醫生充分發揮健康守門人作用，為患者合理選擇診療方案，控制醫療支出，從而提高患者滿意度和信任度，進而促進良好醫患關系形成。臨床醫療是一種高度復雜和高風險的腦力勞動，這一過程便是醫生臨床思維的體現。基層醫療衛生機構全科醫生缺乏先進醫療設備支持，也缺乏上級醫療機構醫生及時指導，具備全科醫學思維能夠幫助其提高診療水平，獲得患者信任，進而感知到良好的醫患關系。醫患關系本質上是一種倫理關系。全科醫生具備較強的醫學倫理問題（知情同意等）處理能力，有助于避免醫患糾紛發生，建立和諧醫患關系。此外，本研究結果顯示，感知醫患關系在全科醫生人文執業能力與工作滿意度之間的中介效應（0.31）遠高于人文執業能力對工作滿意度的直接效應（0.07）。這提示，應充分發揮感知醫患關系的中介作用，即通過提高全科醫生人文執業能力，同時輔以實施提高全科醫生感知良好醫患關系水平的措施，最終提升基層醫療衛生機構全科醫生工作滿意度。因此，應調整基層醫療衛生機構全科醫生培養目標，不僅應培養全科醫生醫學職業素養和人文關懷能力，而且應著眼于如何提高全科醫生感知良好醫患關系水平，使全科醫生通過為患者提供高水平診療服務獲得患者尊重和信任，增強全科醫生職業榮譽感和獲得感，最終提升全科醫生工作滿意度。

4本研究局限與展望

本研究僅納入了三個變量。下一步將考慮納入職業倦怠、心理健康狀況等因素，通過構建結構方程模型，進一步探討基層醫療衛生機構全科醫生工作滿意度影響因素。