健康教練技術聯合可穿戴設備對2 型糖尿病患者糖脂代謝及自我管理行為的影響研究

高媛，周敏，秦滿粉，許玄，楊麗萍，付亞紅，黃瑩，王薇

1.330000 江西省南昌市，南昌大學第二附屬醫院護理部

2.330000 江西省南昌市，南昌大學護理學院

目前中國糖尿病患病人數高達1.64 億，近10.8 億成年人中有超過1.4 億例2 型糖尿病（T2DM）患者［1］。血糖控制不佳及高血糖變異性均會增加糖尿病微血管病變和大血管并發癥的發病風險，導致患者經濟負擔加重，嚴重影響其生活質量［2-3］。目前的動態血糖監測（CGM）作為可穿戴設備中的一員，借助其監測組織間液葡萄糖的特點與動態葡萄糖圖譜聯合可定性、定量地反映患者的血糖變異程度與波動幅度，在減輕患者疼痛及促進臨床工作的便利性方面發揮重要作用［4-5］。健康教練技術是指以教練-患者關系為背景［6］，實施包括聯絡、觀察、強化、澄清、援助、鼓勵、教育、引導在內的8 個基本步驟［7］，增強患者自我監控行為，激勵自我發現或主動學習以共同實現個體化目標［8］。目前健康教練技術已被廣泛應用于超重和肥胖患者的體質量管理［9］、癌癥患者的運動康復［10］以及農村退伍軍人的遠程健康指導［11］中，均已取得積極效果。將CGM 融入健康教練技術中用以驅動知識認知和行為改變的過程，創造可持續的行為改變及自我管理能力提供巨大潛在優勢，而鮮有研究評估健康教練技術與CGM 相結合是否能改善T2DM 患者的臨床結局。因此，本研究旨在評估CGM聯合健康教練技術在改善T2DM 患者的血糖、血脂指標以及改善自我管理能力等方面的有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣選取2020 年6 月—2021 年6 月在南昌大學第二附屬醫院住院的T2DM 患者為研究對象。納入標準：（1）符合1999 年WHO 分級標準并明確診斷為T2DM 的患者；（2）病程＞1 年；（3）能夠熟練使用數字信息工具。排除標準：（1）其他類型的糖尿病；（2）合并嚴重心腦血管疾病；（3）腎功能異常；（4）患有精神障礙性疾病；（5）妊娠、哺乳或計劃妊娠。干預實施前收集患者一般資料，包括性別、年齡、文化程度、病程、婚姻狀態、治療方式、家庭月收入和職業。依據隨機數字表法將患者分為對照組、干預A 組和干預B 組，對照組實施基于毛細血管血糖監測的常規管理措施；干預A 組采用可穿戴設備進行常規管理；干預B 組采用可穿戴設備聯合健康教練技術進行管理。本研究已通過南昌大學第二附屬醫院倫理委員會審查（2nd NCU 2023-04-13）。

1.2 干預措施

1.2.1 對照組措施：使用CGM 對患者進行≥5 次/d 的毛細血管血糖監測，并由研究人員記錄每次的血糖值。

1.2.2 干預組措施：在干預A 組，由研究干預人員為患者安裝CGM，CGM 每隔15 min 自動記錄1 次血糖值，研究人員通過使用掃描檢測儀掃描佩戴于患者上臂外側的傳感器獲取實時的血糖值。

在干預B 組，同樣為患者安裝CGM 進行血糖監測，除此之外，患者還將接受基于健康教練技術的血糖管理。實施健康教練技術的步驟如下所示：（1）聯絡：由團隊成員與糖尿病患者進行交談，介紹本研究的研究內容與目的，充分了解患者的一般資料和糖尿病認知行為現狀，告知患者糖尿病相關的知識和行為與疾病發展密切關聯，喚醒糖尿病患者的健康管理意識。（2）觀察：通過所收集的患者的詳細資料，構建患者的信息檔案，分析患者的疾病知識掌握的薄弱環節和不健康的行為方式。建立微信群，要求患者每日上傳血糖信息、飲食及運動情況。（3）強化：通過面對面指導或語音指導的方式強化患者的行為管理，在微信群內向患者推送糖尿病疾病知識、飲食、運動、藥物知識等相關信息，鼓勵患者確定疾病管理目標和擬定管理計劃。（4）澄清：由研究者密切觀察患者每日上傳的血糖信息、飲食和運動等行為信息，及時發現患者潛在的健康問題，若出現血糖控制距離目標血糖值差距過大、飲食結構不合理、運動行為不達標和未按時遵醫囑服藥等情況時，及時通過面對面或線上與患者進行溝通，了解其在進行血糖管理時出現的問題，并提供健康指導。（5）援助：充分利用研究團隊成員中內分泌治療專家、專科護士等團隊成員的力量，整合社會資源，為患者提供幫助。若出現糖尿病嚴重并發癥、低血糖等危急情況，患者家屬可直接通過電話向健康教練求助。（6）鼓勵：及時肯定患者取得的正向行為改變，鼓勵患者表達情緒和情感，引導患者感受行為改變和知識提升帶來的益處。（7）教育：每周定時開展線上線下結合的糖尿病知識和技能相關宣教，輔助以微信群內糖尿病知識科普視頻的推送。此外，積極開展心理健康講座促進患者的心理健康。（8）引導：制訂個體化健康計劃，定期聯系患者，引導患者意識到只有提高疾病知識、增強行為管理才能血糖控制得更好。

1.3 測量指標

1.3.1 主要結局指標：干預前（T0）、干預后3 個月（T1）、干預后6 個月（T2）、干預后9 個月（T3）、干預后12 個月（T4）時的空腹血糖（FBG）、餐后2 h 血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）和低血糖發生例數。

1.3.2 次要結局指標：（1）血脂指標包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。（2）2 型糖尿病自我管理行為（2-DSCS）評分，該量表旨在評價患者的自我管理水平，包括飲食、運動、藥物、血糖監測、足部護理及處理高血糖6 個維度，共26 個條目［12］。評定方法采用Likert 5 級計分法，賦值1～5 分，分值由低到高分別代表完全沒有做到、很少做到、有時做到、經常做到、完全做到，總量表評分范圍26～130 分。其量表內容效度為0.89，信度為0.80，量表信效度良好。（3）糖尿病患者自我管理行為（SDSCA）評分，由TOOBERT 等［13］編制的SDSCA 量表已廣泛應用，本研究所使用的中文版量表由萬巧琴等［14］漢化而成，主要包括普通飲食、特殊飲食、運動、血糖監測、足部護理和用藥共6 個維度11 個條目。0～7 代表1 周之內完成這些條目的天數或平均天數，總分0～77 分，總分得分越高，代表其自我管理能力越好。經測得，該量表信度整體Cronbach'sα系數 為0.62，分維度Cronbach'sα系數為0.70～0.89，量表效度為0.92。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件對數據進行分析。對數據進行正態分布檢驗，符合正態分布的計量資料采用（±s）進行描述，否則將采用M（QR）進行描述，三組組間基線資料的差異性比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD-t 檢驗；采用多因素重復測量方差分析和帶協變量的廣義估計方程進行重復測量分析，探討結果變量的組間差異和時間差異。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料比較

研究實施期間共失訪15 例，最終納入分析的研究對象共300 例，三組各100 例。三組患者性別、年齡、病程、職業、文化程度、治療方式、婚姻狀態、家庭月收入比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 主要結局指標

干預方法與時間對FBG 不存在交互作用（P＞0.05），干預方法對FBG 主效應不顯著（P＞0.05），時間對FBG 主效應顯著（P＜0.001）。T3 和T4 時期，干預B組FBG 水平低于干預A 組和對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

干預方法與時間對2 hPG 存在交互作用（P＜0.05），而干預方法對2 hPG 主效應不顯著（P＞0.05），時間對2 hPG 主效應顯著（P＜0.001）。在T2、T3 和T4 時干預B 組2 hPG 水平低于對照組，T3 和T4 時干預B 組2 hPG 水平低于干預A 組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

干預方法與時間對HbA1c存在交互作用（P＜0.05），而干預方法對HbA1c主效應不顯著（P＞0.05），時間對HbA1c主效應顯著（P＜0.001）。T3 時干預B 組的HbA1c水平高于干預A 組，T4 時干預B 組的HbA1c水平低于干預A 組和對照組，干預A 組HbA1c水平低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

干預方法與時間對低血糖發生次數存在交互作用（P＜0.05），而干預方法對低血糖發生次數主效應不顯著（P＞0.05），時間對低血糖發生次數主效應不顯著（P＞0.05）。T1 時干預B 組的低血糖發生次數低于干預A 組和對照組，T4 時干預B 組的低血糖發生次數高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 次要結局指標

2.3.1 血脂指標：干預方法與時間對TC 不存在交互作用（P＞0.05），干預方法對TC 主效應顯著（P＜0.05），時間對TC 主效應顯著（P＜0.001）。T2 時干預B 組的TC 水平低于對照組，T3 和T4 時干預A 組和干預B 組的TC 水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組T2DM 患者在T0、T1、T2、T3 和T4 時TC、TG、LDL -C 和HDL-C 的比較（±s，mmol/L）Table 3 Comparison of TC，TG，LDL -C and HDL-C at T0，T1，T2，T3 and T4 in three groups of patients with T2DM

注：a 表示與同期對照組相比P＜0.05，b 表示與同期干預A 組相比P＜0.05；TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇。

組別例數TCTG T0T1T2T3T4T0T1T2T3T4對照組1005.38±0.135.15±0.135.01±0.134.91±0.134.78±0.132.63±0.312.52±0.292.44±0.282.34±0.262.30±0.26干預A 組1005.05±0.134.93±0.134.80±0.134.56±0.12a4.41±0.12a2.55±0.292.50±0.252.96±0.762.11±0.192.20±0.17干預B 組1005.06±0.114.89±0.914.67±0.88a4.44±0.10a4.28±0.93a2.95±0.732.13±0.152.16±0.171.94±0.141.81±0.13 F 值F交互=14.802，F組間=6.245，F時間=176.993F交互=14.654，F組間=0.886，F時間=23.133 P 值P交互=0.063，P組間=0.044，P時間＜0.001P交互=0.066，P組間=0.642，P時間＜0.001組別LDL-CHDL-C T0T1T2T3T4T0T1T2T3T4對照組3.12±0.112.98±0.112.91±0.112.83±0.112.78±0.111.20±0.431.22±0.421.21±0.391.23±0.401.25±0.44干預A 組2.89±0.102.90±0.122.82±0.122.68±0.102.58±0.101.32±0.501.31±0.441.34±0.47a1.38±0.49a1.40±0.52a干預B 組2.93±0.982.85±0.972.70±0.862.63±0.972.49±0.91a1.28±0.431.33±0.41a1.39±0.39a1.46±0.40a1.53±0.42ab F 值F交互=10.946，F組間=2.351，F時間=100.171F交互=18.499，F組間=11.501，F時間=44.622 P 值P交互=0.205，P組間=0.309，P時間＜0.001P交互=0.018，P組間=0.003，P時間＜0.001

干預方法與時間對TG 水平不存在交互作用（P＞0.05），干預方法對TG 主效應不顯著（P＞0.05），時間對TG 主效應顯著（P＜0.001），見表3。

干預方法與時間對LDL-C 水平不存在交互作用（P＞0.05），干預方法對LDL-C 主效應不顯著（P＞0.05），時間對LDL-C 主效應顯著（P＜0.001）。T4 時干預B 組的LDL-C 水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

干預方法與時間對HDL-C 水平存在交互作用（P＜0.05），干預方法對LDL-C 主效應顯著（P＜0.05），時間對HDL-C 主效應顯著（P＜0.001）。T1 時干預B組HDL-C 水平高于對照組，T2、T3、T4 時，干預A組和干預B 組的HDL-C 水平高于對照組，T4 時干預B組高于干預A 組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.3.2 量表評分：干預方法與時間對2-DSCS 評分存在交互作用（P＜0.05），干預方法對2-DSCS 評分主效應顯著（P＜0.001），時間對2-DSCS 評分主效應顯著（P＜0.001）。T2、T3 和T4 時干預A 組和干預B 組的2-DSCS 評分高于對照組，T3 和T4 時干預B 組的2-DSCS評分高于干預A 組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 三組T2DM 患者在T0、T1、T2、T3 和T4 時2-DSCS 和SDSCA 評分的比較（±s，分）Table 4 Comparison of 2-DSCS and SDSCA scores at T0，T1，T2，T3 and T4 in three groups of T2DM patients

表4 三組T2DM 患者在T0、T1、T2、T3 和T4 時2-DSCS 和SDSCA 評分的比較（±s，分）Table 4 Comparison of 2-DSCS and SDSCA scores at T0，T1，T2，T3 and T4 in three groups of T2DM patients

注：a 表示與同期對照組相比P＜0.05，b 表示與同期干預A 組相比P＜0.05；2-DSCS=2 型糖尿病自我管理行為，SDSCA=糖尿病患者自我管理行為。

組別例數2-DSCS 評分SDSCA 評分T0T1T2T3T4T0T1T2T3T4對照組10019.44±1.06 35.47±1.88 41.02±1.5646.42±1.2853.59±1.0152.28±1.9064.35±1.5776.26±0.9186.18±0.8591.49±0.13干預A 組 10017.55±1.21 35.16±1.70 45.08±0.92a50.27±0.71a57.60±0.97a54.15±0.8470.37±0.12a78.95±0.69a84.09±0.9293.22±0.12干預B 組 10020.04±0.41 38.51±1.38 46.84±0.90a 55.27±0.51ab61.50±0.45ab51.28±0.1370.57±0.21a 81.80±0.96ab 90.70±0.96ab 97.04±0.11ab F 值F交互=99.477，F組間=22.097，F時間=3 604.223F交互=39.552，F組間=16.552，F時間=1 437.641 P 值P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001

干預方法與時間對SDSCA 評分存在交互作用（P＜0.05），干預方法對SDSCA 評分主效應顯著（P＜0.001），時間對SDSCA 評分主效應顯著（P＜0.001）。T1 和T2 時干預A 組的SDSCA 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。T1、T2、T3 和T4 時干預B組的SDSCA 評分高于對照組，T2、T3 和T4 時，干預B 組的SDSCA 評分高于干預A 組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

本研究結果表明，健康教練技術聯合CGM 的干預效果顯著優于對照組和僅使用CGM 組，與既往研究結果一致［15］。WADA 等［16］在為期24 周的多中心隨機對照研究中的結果表明，與自我血糖監測（SMBG）組相比，使用CGM 組的平均血糖水平、平均血糖漂移幅度和高血糖持續時間顯著降低，結果與CGM 可直接可視化患者的血糖控制和血糖變異情況，分析治療干預措施的有效性并促進T2DM 患者的行為模式改變有關。這與本研究所觀察到隨訪結束時僅使用CGM 組HbA1c水平低于對照組的結果相一致，同樣健康教練技術聯合CGM 組的血糖控制水平顯著優于僅使用CGM 組。然而，HAAK 等［17］進行的為期6 個月的隨機對照試驗表明，使用CGM 可顯著降低低血糖發生率，但最終結果并未顯著改善HbA1c水平。本研究結果與之相反，但干預B組的顯著改善與健康教練技術的應用具有直接關系。通過由健康教練主導的糖尿病相關知識的教育，能夠使患者清晰認知導致糖尿病惡化和健康狀況不佳風險的具體行為，并在健康教練指導下有能力選擇避免危險行為［18］。此外，通過將CGM 與健康教練技術密切結合可充分發揮血糖監測和日常生理指標反饋作用，使得患者獲得正向反饋激勵從而強化其積極行為，并減少不良的健康決策。

T2DM 患者常伴有脂代謝紊亂等血脂異常情況，導致體內的胰島β 細胞受損，進一步加劇胰島素抵抗。本研究表明，三組患者HDL-C 和LDL-C 水平均有顯著的改善，并且這些結果具有較高的臨床價值，原因在于降低T2DM 患者的血脂水平與降低微血管、大血管并發癥以及死亡的風險有關［19］。調整飲食是控制T2DM 患者血脂水平不可或缺的部分，通過實施基于健康教練技術的干預模式可有效指導患者食用高纖維、低飽和脂肪酸和膽固醇的食物，同時健康教練也鼓勵患者在安全情況下進行體育鍛煉來控制體質量［20］。此外，CGM 的動態數據中可以提供不同血糖負荷的食物的攝入量是如何影響葡萄糖反應，將有助于改善營養與身體活動行為［21］，同時本研究結果也證實使用CGM 監測設備捕獲的數據進行個體化的干預比常規使用患者報告數據的干預措施更為有效［22］。因此，將健康教練技術與CGM實現技術集成極大改善了T2DM 患者的血脂控制狀況并具有長期效果。

本研究也證實了CGM 聯合健康教練技術的創新模式在改善T2DM 患者自我管理能力和促進改變自我管理行為方面的長期有效性，且隨著干預后時間的延長，自我管理能力得分增加顯著。本研究結果與YOUNG 等［23］開展的健康指導聯合移動健康技術改善了T2DM 患者自我效能和增加體力活動天數的研究結果相一致。CGM所具備的實時觀測血糖數據并提供AGP 圖譜的功能提供了日常活動的客觀視圖［24］，通過觀察身體活動及行為模式后血糖的即時變化及反饋觸發行為改變-實現目標動機，干預者可根據健康數據反饋回路提供強化行為改變的干預措施，以改善T2DM 患者的健康結果。此外，健康教練同參與者的關系同樣發揮至關重要的作用，通過健康教練對數據的詳細解釋以及患者出現個人困難時，健康教練對其的支持對產生積極的自我管理結果同樣重要［23］。CGM 聯合健康教練技術對患者產生的雙重激勵機制，激發患者制訂目標、觀察數據和調整規劃生活方式所產生的積極效果可能比單一途徑更為顯著。

本研究局限性在于使用便利抽樣方法、未使用盲法以及次要結局的評分來自患者的自我報告，這意味著可能存在選擇偏差、社會期望偏差和霍桑效應。綜上所述，可穿戴設備聯合健康教練技術在改善T2DM 患者糖脂綜合控制狀況、提高其自我管理能力具有短期及長期效果，為進一步實現T2DM 患者的全生命周期健康提供依據。

綜上所述，健康教練技術聯合可穿戴設備在改善T2DM 患者糖脂綜合控制狀況、提高其自我管理能力較好，且干預1 年后仍顯著。

作者貢獻：高媛負責文獻檢索、論文構思與設計、統計分析、結果解讀與撰寫論文初稿；周敏負責論文構思與設計、文章的質量控制及審校、對文章整體負責；秦滿粉、許玄負責數據收集與統計分析；楊麗萍、付亞紅、黃瑩、王薇負責數據收集與整理。

本文無利益沖突。