和“死神”搶人的醫生，培養有多難？

辛穎

中國每10萬人配備心外科醫師數僅為0.6，其中能獨立手術的主刀醫生更是少數。

心外科是普及率最低的醫學專業之一，甚至是不少醫院最后選擇開設的學科，全國只有大約二分之一的三級醫院有實力開展業務，它們要承擔中國3.3億心血管病患者救治的最后防線，被譽為外科“寶塔上的明珠”。

如公眾熟知的心臟搭橋（冠脈旁路移植）手術，中國心臟外科注冊登記研究結果顯示，在2013年-2016年間，登記協作醫院內總體的手術死亡率逐步降到2.1%以下，已可以比肩發達國家水平。

由于手術難度高、風險大，常有驚心動魄的心外科故事被演繹成文學影視作品，成為公眾熟知的“英雄”。

諸多榮譽背后，要將一名青澀的醫學生，培養為成熟的、優秀的心外科醫生，或需近20年時間的打磨。盡管如此，不同地區、不同級別醫院間心外科技術能力仍有明顯差距。

對此，中國醫學科學院阜外醫院（下稱“阜外醫院”）黨委書記、國家心血管病中心黨委書記鄭哲深有感觸，作為連續14年榮列中國最佳醫院心外科專科綜合排行榜榜首的醫院，阜外醫院每年為來自全國各地的心外科醫生提供進修培訓。

2022年，阜外醫院共完成心血管外科手術13149例，是全世界手術量最大的心臟外科中心。如何讓這艘大船平穩前行，源源不斷地培養出優秀心外科醫生至關重要。圍繞心外科人才培養的經驗與困局，《財經》與鄭哲展開深度對話。

站在鬼門關口的手術

《財經》：業內有這樣一句話，不是每個外科醫生都能成為心外科醫生，心外科的要求到底高在哪？

鄭哲：一直以來，心外科手術是所有手術中最復雜、難度最大的一類，且最可能威脅生命的。因為關系到心臟，法律上宣告死亡的標準是心臟停止跳動。可每次做心臟手術，心臟都得停下來，患者就如同到鬼門關走了一遭，醫生再把他拉回來。

總是面對死亡或者更危險的情況，對人的心理壓力也是比較大的。所以業內也有一種說法，要做心外科醫生，要到心智成熟的時候，否則可能承受不了這種壓力。

高風險就有高要求，心外科手術的難度體現在三方面，第一是操作精細度要求更高。很多外科手術以腫瘤切除為主，但心臟就一個，只能修修補補，意味著更多細微的操作，比如說冠脈血管壁的管腔只有兩毫米，要吻合起來，必須是在放大鏡下精細操作。

大部分的外科手術，比如普外、胸科、泌尿和婦科等，腔鏡手術（微創手術）能占到80%-90%，但是在心外科，腔鏡手術比例大概只有5%-10%，大部分還需要開胸，直視下去做手術，就是因為手術操作更加復雜。

另一個難點就是，手術中要應對更復雜的問題。幾乎所有的心臟手術都是全身麻醉，患者需要依靠體外的心肺機代替心肺功能，全身血液都要經過體外循環，也就意味著牽涉到全身各系統，每個細節不到位都可能導致手術失敗。

因為牽涉的層面廣，就帶來第三層面的要求，醫生不僅要自己技術好，協調溝通能力也要強，因為心外科手術的人手多、團隊大，需要配合好才能實現好的手術效果。

《財經》：我看到的案例中，有時一臺心外科手術近20人配合參與。

鄭哲：心臟手術都是團隊操作，一個普通手術就有十多人參加，有心臟外科醫生、體外循環醫生、麻醉醫生、護士等，有些情況還需要血管介入、超聲影像科等團隊參與進來。主刀醫生必須協調好這個團隊。

正因為復雜，所以心外科的醫生確實更辛苦一些，幾乎每天都有手術進行到晚上十一二點。

像上世紀90年代的時候，整體的醫療水平、設備沒有現在這么好，做完一臺大手術，醫生要24小時盯著患者的狀態，真是沒日沒夜的看著。因為病情隨時可能發生變化，病人就在生死邊緣，必須爭分奪秒搶救。

周末醫生都要來盯著，只靠值班醫生是不行的，有些問題過了周末就不好處理了，大家對這種辛苦也習慣了。

護士團隊也發揮了重要的作用，經過專業培訓后，他們熟知患者病情變化時怎么處理，什么時候立刻呼叫醫生。所以有些醫院的護士能力跟不上，也會影響術后效果。

《財經》：從業這些年，你感覺對心外科醫生能力要求變化大嗎？

鄭哲：隨著時代的變化，對醫生能力要求還是有很大的變化。

我是1994年進醫院工作，那個年代先心病（先天性心臟病）的患者更多，所以對醫生的培養，也是從簡單的先心病治療開始，比如房缺、室缺手術等。但隨著疾病譜的變化，這類手術量在減少。

現在年輕醫生最基礎的手術變成了心臟搭橋或瓣膜手術，當然也和區域疾病譜不同有關，北方的醫院心臟搭橋病例更多一些，南方心臟瓣膜病更多一些。

另外，隨著時代的變化，心外科醫生需要更廣闊的知識面、技術能力。

鄭哲。

一名合格的外科醫生是怎么煉成的

《財經》：在你看來，什么樣的醫生才能算得上成熟的高年資醫生？

鄭哲：本科畢業后至少要15年，差不多40多歲。心外科醫生珍貴最主要的原因就是培養周期非常長。

比如在美國，有相對固定的兩種心外科醫生培養路徑。一種是常規的，畢業以后從住院醫師開始，先做三年的普外科醫生，再做兩三年的普胸科醫生，熟悉包括心臟、肺部、食道的治療，最后成為心外科專業醫生，再經過兩三年的專業培訓，才能開始獨立手術，這個周期是很長的。

另外也有一種融合培養模式，一開始就往心外或者是心胸外科的方向去培養，適當地把前面普外科醫生的培養時間縮短一些，增加普胸、心臟的內容。還有一些完全按心外科培養，從做住院醫生時，就要接受比如心內、心外、介入治療等專科培訓，后續直接到心外科工作，這個時間可以更短一點。

不同的國家有不同的培養模式，共同點是，從培養過程就能看出來，心外科是最難的，要培訓到最后一步。

《財經》：中國的心外科醫生培養路徑是怎樣的？

鄭哲：我們一直在探索心外科培養模式，各醫院根據自己的情況形成不同的體系。

當然所有的醫學生都要先經過國家要求的住院醫師規范化培訓，基本要求規培是三年。

規培結束后，阜外醫院還有專科輪轉培養。三到四年的科室輪轉計劃中，除了心外科的不同亞專業，還有麻醉、體外循環、影像、心電圖等，甚至還有內科的介入治療，由不同的專業老師來指導，在這個體系內學習，把基礎打得更扎實，將來自己去做醫生的時候會更全面。

專科的基礎培訓之后，再按照手術級別的要求不同，從簡單的手術開始，一點點升級做高難度的手術。

《財經》：想要做最高難度的心臟手術，需要經過多久？

鄭哲：這個沒有固定的時間，主要是根據能力和經驗評估。阜外醫院有自己的手術分級和準入制度。因為按照國家手術分級，心外科的手術基本屬于三四級手術，所以我們根據情況把手術重新分成四級。

比如要做難度最高的四級手術，要求是取得三級手術資質后，累計主刀完成二級、三級手術超過一定數量，同時在手術質量上，手術死亡率不超過1%，可以申請四級手術資質，并且，要經由外科專門的手術資質審核小組審核批準。

再降低0.1%死亡率

《財經》：公立醫院的職稱晉升是相對緩慢的，這會影響有能力的醫生去做高難度的手術嗎？

鄭哲：完全不會，技術能力是最重要的，職稱只是一個參考。其實阜外醫院在2021年推出新的手術分級準入制度，就是因為醫院現在成長起來的年輕人越來越多，要給他們更多的機會。

在這之前，我們采用醫療培訓組長制。每一個病區設兩個醫療組長，有點像主任助理或者住院總醫師，他的能力要相對高些，責任也重，到這個崗位就開始慢慢自己獨立做手術，還要輔助主任來管理病區、分配手術，年輕的醫生在三四年間可以快速成長。

《財經》：更多的年輕人有手術機會時，如何平衡經驗不足帶來的潛在風險？

鄭哲：在手術質量上我們從來沒有放松過，一直有著嚴格的質量監控體系，和手術分級準入的管理也是配套調整的。

針對不同類別的手術，如冠心病手術、瓣膜病手術、房室缺手術。如果出現死亡或者嚴重并發癥，需要暫停手術，或者永久取消該此級別手術資質。除死亡和嚴重并發癥，其他一些過程指標也會作為考核指標，如手術時間等。

對于年輕醫生的培養，就是要給他機會，同時提高要求，才能快速成長。

《財經》：不同醫院之間的醫療質控能力差別大嗎？

鄭哲：不同醫院間還是有差異的。

2022年阜外醫院術后30天死亡率為0.49%，已連續14年低于1%。其中風險最高的主動脈手術，擇期手術死亡率是0.4%，已經非常低了。當然不能單純看死亡率這個數據來評價一家醫院的水平，要綜合考慮病情本身的輕重。

形成專科培訓體系的不易

《財經》：阜外醫院的心外科醫生培養經驗可以在更大范圍推廣嗎？

鄭哲：說實話很難，這與阜外醫院高年資的帶教老師多、手術量多、手術種類廣泛都是有關的。

但最重要還是醫院的文化環境，有一些高水平的醫院，能力也很強，但是沒有持續產出人才的培養機制。

《財經》：什么樣的醫院運營機制是有利于人才培養的？

鄭哲：首先是理念上，阜外醫院的培養體系是一整個系統，能夠共享資源。盡管我們要分科室、分中心，但人才培養是活的，甚至可以跨亞專業的學習、調動。阜外醫院提供一個相對自由的學習環境，像前些年你可以跟著不同的老師，當然現在我們也根據管理需要增加了一些限制，但不影響專業間交流。

第二是醫院的氛圍要注重帶教，外科醫生的培養尤其講究“傳幫帶”，是手把手教的過程。低年資的醫生是邊看邊學，慢慢成長，高年資的醫生不會吝嗇他的知識，要毫無保留。

同時，阜外醫院還專設外科管委會，主要任務是要加強人才培養，通過講課、比賽、評價、模擬手術訓練等多種方式來督促醫生。

《財經》：每年會有全國各地的心外科醫生到阜外醫院進修，這是一個提升手術水平均質化的有效方式，高年資的醫師愿意來嗎？

鄭哲：每年有100多名心外科醫生來進修，一般進修的時間是一年。這當然是一個提升技術非常好的機會。

醫生進修期間要承擔很多住院醫師的工作，從寫病例、問診病人等基礎工作開始。這一年里，進修醫生會跟很多臺手術，以看為主，也會有一些操作。

也有一些來進修的醫生年資比較高，他們可能已經可以在原來的醫院獨立手術，但到阜外醫院還是要重新回爐。因為很多醫院的培訓不夠規范，或者手術的機會少，帶教他的人能力不夠強、操作不規范，結果就是手術效果不好。那么他的一年進修，其實就可以校正很多操作，知道怎么能夠保證手術結果有穩定的效果，把這套東西學會，再回去琢磨怎么提高他們自己醫院的水平，這個效果是比較明顯的。高年資的醫生也可以來短期幾個月的專項學習，這樣可以針對性強化。

有一些科室主任級別的高年資醫生來進修，來進修就是為了回去把整個科室帶起來。

《財經》：這種進修培養都是醫院間的合作培養嗎？

鄭哲：是的，來進修的醫生必須他們醫院的批準，通常是不接受個人進修，進修期間的工資都是原來的醫院發。

中國公立醫院的醫生是“單位人”，進修培訓是為了能夠提高心外科學科的水平。

《財經》：你認為是否需要探索一種全國適用的心外科專科醫生培養模式？

鄭哲：難點還是人事制度，解決不了誰出錢的問題。

就像現在住院醫的規培在各地都不一樣。比如上海的醫學生畢業時算“社會人”，衛健委相關機構承擔費用，規培的時候不屬于任何一家醫院，但培訓之后統一分配到各醫院工作。北京的醫學生畢業就屬于“單位人”，畢業后先分到各醫院，然后醫院再派出去培養。

住院醫師的培訓相對簡單，成本不算高。但是再往上，醫生的需求就多了，要負擔家庭開銷，這個錢到底誰出？心外科培養周期這么長，原單位說你出去三年，萬一你將來學習完了，回不回來？對培訓單位來說，你是到我這學習，不是我的員工，怎么給錢，給多少合適？

雖然有很多現實問題存在，但這并不影響中國整體的心外科手術水平的不斷提升。國家提倡優質醫療資源下沉，阜外醫院也承擔了很多幫助下級醫院發展的任務。而且非常好的一點就是，心外科在各醫院普遍受到重視，這個科室雖然投入比較大，還未必掙錢，但能整體拉升醫院的手術難度水平，這也是醫院評級考核起到的正向引導作用。

我們選拔了一批最優秀的人才，他們經過漫長的專業培養、應對最復雜的手術挑戰、終身持續學習來做心外科醫生，相信大家都能理解，他們值得一份體面的陽光收入。

（靳越對此文亦有貢獻）