絕經后2 型糖尿病患者發生頸動脈粥樣硬化的相關因素分析

孫敏，劉菊

湖北省武漢市第一醫院 湖北 武漢 430030

2 型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus， T2DM）的患病率逐年增加，已經成為致殘率、致死率極高的公共衛生問題，全身性大小血管病變是T2DM 的主要并發癥之一，據統計，高達80%的糖尿病患者都會有合并血管病變的高危風險[1]，嚴重影響著患者的生命和生活質量。絕經后女性體內雌激素分泌減少，機體對血管的保護作用減弱、對血脂的調節作用降低，血管疾病發生的風險明顯增加[2]。血管疾病是臨床常見但又極其復雜的疾病，在人類疾病死亡原因中接近首位，其中最常見的是動脈粥樣硬化；動脈粥樣硬化（arteriosclerosis， AS）是一種非炎癥性病變，動脈內皮細胞功能異常或受損，脂質和糖類隨之異常積聚、沉著，可使動脈管壁增厚、變硬、管腔狹窄、血管壁失去彈性；是心腦血管疾病主要病理基礎，嚴重影響人們的身心健康。頸動脈粥樣硬化是全身動脈硬化的一種表現，通過彩超測量頸動脈內膜厚度可以作為動脈粥樣硬化的觀測指標，為動脈粥樣硬化的早期預防和治療提供客觀依據。本研究我們將絕經后T2DM 患者作為研究對象，分析探討絕經后T2DM 患者發生頸動脈粥樣硬化的危險因素，為T2DM 絕經患者和動脈粥樣硬化相關并發癥的臨床防治提供參考。

資料與方法

1 研究對象

回顧性分析2021 年6 月—2022 年6 月在武漢市第一醫院綜合醫療科住院治療的絕經后T2DM 患者106 例。該研究中所有患者均簽署知情同意，獲得我院倫理委員會批準。

2 入組標準

2.1 診斷標準 納入的研究對象均是絕經女性（絕經是指40 歲及以上婦女生理性卵巢功能衰竭，末次月經后12 個月內未再出現月經，導致雌激素水平驟然下降[3]），且符合《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）診斷標準[4]。

2.2 排除標準 ①患有Ⅰ型糖尿病或其他特殊類型的糖尿病的患者；②未絕經女性；③合并甲狀腺功能亢進癥、庫欣綜合征、類風濕性關節炎、代謝性骨病等患者；④合并發熱、感染、腫瘤、糖尿病酮癥酸中毒等患者；⑤合并嚴重心臟疾病、肝腎功能不全的患者；⑥長期服用免疫抑制劑、激素、雙膦酸鹽、格列酮類、質子泵抑制劑、抗凝藥等影響骨代謝藥物的患者。

3 研究方法

運用彩色多普勒超聲診斷儀，對研究對象進行頸動脈彩超檢查，根據《血管超聲檢查指南》中頸動脈內膜中層厚度（CIMT）及斑塊的界定標準進行診斷[5]：頸動脈內-中膜厚度≥1.0mm 為內膜增厚，局限性內-中膜厚度≥1.5mm 定義為斑塊，出現內膜增厚或者斑塊均為頸動脈粥樣硬化。將研究對象分為斑塊組（CIMT ≥1.0mm）和非斑塊組（CIMT＜1.0mm），其中斑塊組74 例、非斑塊組32 例。

一般情況采集：統計研究對象的年齡、血壓、絕經年限、糖尿病病程、身高、體重，同時計算得出體重指數（Body Mass Index，BMI）BMI=體重/身高2（kg/m2）。

生化指標采集：患者禁食 10～12 h，于次日清晨空腹抽取肘靜脈血10 mL，采用全自動生化分析儀（型號：Chemray 240，深圳雷杜生命科技公司）檢測糖化血紅蛋白（HBA1c）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）等指標。采用全自動電化學發光分析儀檢測骨代謝指標水平，包括甲狀旁腺素（PTH）、25-羥維生素D3[25（OH）D3]、Ⅰ型原膠原氨基末端前肽（PINP）和骨鈣素。

影像學指標采集：使用彩色多普勒超聲儀（Philips IU22）檢測患者CIMT。使用美國X-PERT-XL 型雙能X 射線骨密度測量儀測定患者腰椎、左側髖部骨密度，自動測出T 值。

4 統計學分析

本研究采用SPSS_21.0軟件進行統計學分析。正態分布計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。非正態分布計量資料以采用Mann-Whitney U 秩和檢驗。計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。對絕經后T2DM 患者的年齡等因素與頸動脈IMT 的關系進行單因素分析以及Pearson 相關性分析。對絕經后T2DM 患者頸動脈粥樣硬化的危險因素進行多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組患者一般資料比較

斑塊組在年齡、BMI、糖尿病病程、絕經年限方面均顯著高于非斑塊組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 斑塊組與非斑塊組一般資料比較（）

表1 斑塊組與非斑塊組一般資料比較（）

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2 兩組患者生化指標比較

斑塊組的IMT、HBA1c、TC、LDL-C、PTH 顯著高于非斑塊組，差異具有統計學意義；斑塊組的25（OH）D3、PINP、骨鈣素顯著低于非斑塊組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 斑塊組與非斑塊組生化指標比較（）

表2 斑塊組與非斑塊組生化指標比較（）

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3 兩組患者骨密度比較

斑塊組腰椎椎體L1-L4 及左側股骨頸的BMD、T 值均顯著低于非斑塊組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 斑塊組與非斑塊組骨密度比較（）

表3 斑塊組與非斑塊組骨密度比較（）

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4 146 例絕經后T2DM 患者的年齡等因素與頸動脈IMT 的相關性分析

Pearson 相關性分析結果顯示，絕經后T2DM 患者的年齡、BMI、糖尿病病程、絕經年限、TC、LDL-C、PTH 與 IMT 呈正相關，25（OH）D3、PINP、骨鈣素水平及L1-L4 骨密度、左側股骨頸骨密度與IMT 呈負相關。見表4。

表4 146 例絕經后T2DM 患者的年齡等因素與頸動脈IMT 的相關性分析

5 絕經后T2DM 患者頸動脈粥樣硬化危險因素的多因素Logistic 回歸分析

將上述單因素分析中具有統計學意義的因素設為自變量，發生頸動脈粥樣硬化設為因變量，對絕經后T2DM 患者頸動脈粥樣硬化危險因素進行多因素Logistic 回歸分析。結果顯示：年齡、BMI、糖尿病病程、L1-L4 骨密度、左側股骨頸骨密度（P＜0.05，回歸系數分別為0.149、0.422、0.015、-3.117、-3.228，OR 值分別為1.106、1.141、0.065、0.057），是絕經后T2DM 患者發生頸動脈粥樣硬化的獨立危險因素。年齡每增加一歲，發生頸動脈粥樣硬化的風險增加10.6%；BMI值每增加一個單位，發生頸動脈粥樣硬化的風險增加14.1%；糖尿病病程每增加一年，發生頸動脈粥樣硬化的風險增加8.2%；腰椎骨密度、左側股骨頸骨密度每增加一個單位，發生頸動脈粥樣硬化的風險分別降到原有基礎的0.065 倍、0.057 倍。見表5。

表5 絕經后T2DM 患者發生頸動脈粥樣硬化的多因素 Logistic 回歸分析

討 論

T2DM 患者由于長期的高血糖狀態，胰島素抵抗或缺乏、胰島素樣生長因子減少、微血管及神經并發癥，糖、脂、蛋白質代謝紊亂及鈣、磷、鎂等微量元素代謝障礙以及性腺功能減退等可使機體多系統的結構和功能發生改變[6]。其中，糖尿病血管病變是常見的糖尿病并發癥之一，也是導致糖尿病病人死亡的主要原因之一；臨床上以動脈粥樣硬化為典型表現。有研究表明，糖尿病病人比正常人更容易發生動脈粥樣硬化，而且發展迅速，從而導致冠心病，腦血管意外和下肢壞疽等[7]。絕經后女性卵巢功能衰退引起體內雌激素水平顯著下降，從而增加血管疾病發生的風險，因為雌激素是調節機體脂質代謝的重要物質，可降低LDL-C，升高HDL-C 和TG 水平，還可以直接改善血管內皮細胞的結構和功能，抑制血管壁的炎癥反應，抑制平滑肌細胞參與動脈粥樣硬化的進展，從而在血管結構和功能良好時產生血管保護作用。基于此，本研究對絕經后T2DM 患者發生動脈硬化的危險因素進行分析。

動脈粥樣硬化是一種多因素、冗雜的、漸進的累及動脈血管壁的一種退行性和增生性病變，是一個隨著年齡的增長而發生、發展的疾病，年齡是其很重要的一個危險因素，隨著年齡的增加，動脈粥樣硬化的風險越來越大。近年來研究認為胰島素抵抗與動脈粥樣硬化的發生有密切關系[8]，胰島素除了能降低血糖，還具有促進脂肪儲存至細胞的功能，T2DM 患者通常對胰島素不敏感，胰島素則無法高效發揮作用，脂肪運不進細胞，從而在血液中積累，成為了動脈粥樣硬化的誘因。因此，T2DM 患者更容易發生動脈粥樣硬化，隨著T2DM 患者病程的延長，胰島素抵抗會越來越嚴重，因此發生動脈硬化的風險更高。肥胖也是動脈粥樣硬化的危險因素，肥胖可導致血漿甘油三酯及膽固醇水平的增高，并常伴發高血壓或糖尿病。近年研究認為肥胖者常有胰島素抵抗，因此動脈粥樣硬化的發病率明顯增高[9]。傳統觀點認為，骨質疏松與動脈粥樣硬化為兩個獨立的退變性疾病，但是大量臨床研究表明動脈粥樣硬化與骨質疏松癥具有相同的危險因素、信號轉導途徑、分子調控機制、內分泌激素調控等生理病理基礎，因此，兩種疾病的產生及發病機制互有影響[10]。一項基于五千多人的研究表明，動脈粥樣硬化可能是骨質疏松的獨立危險因素[11]。另有研究表明，老年人低骨量與亞臨床動脈粥樣硬化、內皮功能障礙及頸動脈厚度有關[12]。亦有研究結果顯示，骨質疏松與主動脈鈣化、冠狀動脈鈣化、頸動脈硬化、外周血管病及腦卒中有關，特別是女性人群更明顯[13]。因此，對于絕經后T2DM 患者，出現動脈粥樣硬化、骨質疏松的概率更高。本研究入組的106 例絕經后T2DM 患者中，出現動脈粥樣硬化的比例為69.81%，該研究數據均證實了上述觀點；此外，本研究亦表明絕經后T2DM 患者，年齡越大，BMI 指數越高，糖尿病病程越長，發生動脈粥樣硬化的可能性越大，差異具有統計學意義。

頸動脈粥樣硬化是反映個體全身動脈硬化狀況的一個可靠指征，頸動脈內中膜增厚作為動脈粥樣硬化的初始改變，其與骨量的關系受到越來越多研究者的關注。鄧靜等[14]研究表明T2DM 患者的頸動脈粥樣硬化與其骨密度關系密切，患者頸動脈內膜中層厚度與其腰椎1-4、股骨頸以及全髖部的骨密度呈負相關。有研究表明，T2DM 患者較非T2DM 患者，骨質疏松的發生率更高，并且而骨密度越低頸動脈內中膜厚度越高，頸動脈粥樣硬化的發生風險越高[15]。本研究結果顯示斑塊組的腰椎椎體L1-L4 及左側股骨頸的BMD、T 值均顯著低于非斑塊組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。Pearson 相關性分析結果表明絕經后T2DM患者的L1-L4 骨密度、左側股骨頸骨密度與IMT 呈負相關。提示絕經后T2DM 患者的頸動脈粥樣硬化的形成、頸動脈內中膜的增厚均與其骨代謝水平異常、低骨量密切相關。Logistic 回歸分析顯示：年齡、糖尿病病程、BMI、L1-L4 骨密度、左側股骨頸骨密度是絕經后T2DM 患者發生頸動脈粥樣硬化的獨立危險因素。

骨鈣素是骨代謝的標志物之一，骨鈣素的高低也是代表體內成骨細胞代謝活躍與否的標志，間接反映骨質疏松的程度，趙坤等[16]研究進一步發現骨鈣素的高低與頸動脈粥樣硬化的程度相關，骨鈣素水平相對較低，骨質疏松程度越嚴重，發生動脈粥樣硬化的可能越大。PINP 是由成骨細胞合成分泌，能較特異、敏感的反映骨形成。其升高表明 I 型膠原的合成速率增快，骨形成活躍。PTH 為甲狀旁腺激素，可以通過促進骨鈣與磷釋放等機制來維持血鈣、磷的平衡，升高血鈣含量; PINP、PTH 含量與動脈粥樣硬化的發生、進展有關，可能是動脈粥樣硬化的危險因素。王翠霞等[17]報道，老年動脈粥樣硬化患者血清 PTH 含量明顯升高，而血清 25-羥維生素D 含量明顯降低。本研究結果顯示斑塊組的PTH 顯著高于非斑塊組，斑塊組的25（OH）D3、PINP、骨鈣素均顯著低于非斑塊組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。Pearson 相關性分析結果表明絕經后女性T2DM 患者的PTH 與IMT 呈正相關，25（OH）D3、PINP、骨鈣素水平與IMT 呈負相關。

本研究中仍然存在一定的局限性及不足，高血脂已被世界醫學界公認是導致動脈粥樣硬化和心腦血管各種疾病的罪魁禍首，其中低密度脂蛋白在動脈硬化的發生發展過程中發揮關鍵作用。本研究結果雖然顯示，斑塊組的TC、LDL-C 顯著高于非斑塊組，差異具有統計學意義，TC、LDL-C 與 IMT 呈正相關，參與動脈粥樣硬化的形成；但Logistic 回歸分析并未得出低密度脂蛋白是絕經后T2DM 患者發生頸動脈粥樣硬化的重要危險因素。出現上述結果，考慮樣本量不足導致，在今后相關研究中需進一步擴大樣本量，挖掘更多的創新點，為臨床治療提供指導意義。