BRAFV600E 基因檢測對橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結節良惡性及中醫癥候分型鑒別的臨床診斷價值

湯春夢，魯佳，張童，曹輝，李江妹，王云，楊超超

安徽省馬鞍山市十七冶醫院 安徽 馬鞍山 243000

甲狀腺癌（thyroid cancer，TC）是頭頸部最常見的內分泌系統惡性腫瘤，其中起源于濾泡上皮的乳頭狀甲狀腺癌（papillary thyroid carcinoma， PTC）最為常見[1-2]。在中醫學中，甲狀腺癌可歸屬于“癭瘤”范疇，宋名醫趙佶根據“癭瘤”特異性臨床表現將其分為“石、泥、勞、憂、氣”五類，甲狀腺癌因其“堅硬不可移”之性當屬“石癭”。橋本甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis， HT）又稱橋本氏病或慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，是慢性淋巴細胞浸潤的免疫性疾病，主要表現為甲狀腺彌漫性腫大，伴局部腫塊或結節。中醫學長足的發展中，雖未明確提及橋本甲狀腺炎歸屬于哪一病名，但經過前人對中醫學古卷孜孜不倦的研究，現大體認為橋本甲狀腺炎屬于“癭病”范疇，其主要影響因素包括飲食，情志，水土適應程度，并與體質有密切關系。其病理影響因素與氣，血，痰雍結于頸前有著密切聯系。HT 可合并TC，其中主要是PTC，極少數為濾泡癌、髓樣癌等。近年來HT 合并TC 的發病率呈上升趨勢[3-4]，尤以HT 合并PTC 的發病率增長更為明顯[5]，故提高HT 合并TC 的早期診斷率和診斷敏感性對于治療HT 合并TC 患者及其預后恢復有著巨大的臨床實際意義和應用前景。筆者數十年如一日全神貫注于甲狀腺相關疾病治療工作中，孜孜不倦探索提高HT 合并TC 患者早期診斷敏感度之方法與技術。經過本團隊鍥而不舍的堅持和努力，分析發現特異性基因“BRAFV600E”可能在臨床診斷中有實際意義，故本文通過嚴謹的數據收集和統計分析，以期揆度BRAFV600E 突變與HT 合并PTC 的相關性，并對BRAFV600E 突變對于HT 合并PTC 的診斷效能進行評價。

資料及方法

1 研究對象

選取馬鞍山十七冶醫院2020 年9 月-2021 年9月行高分辨率超聲診斷為橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結節患者30 例，其中女28 例（93.3%），男2 例（6.7%），平均年齡為（48.27±12.35）歲。

2 納入、排除標準

2.1 納入標準 確診為HT 合并甲狀腺結節的患者；配合檢查，能夠理解本試驗的目的，自愿參加并簽署知情同意書，并進行臨床隨訪。

2.2 排除標準 ①凝血功能異常患者；②血小板計數明顯下降患者；③伴有嚴重呼吸循環系統等疾病患者；④嚴重肝腎功能不全的患者；⑤依從性差，不配合者。

3 方法

使用美國通用電氣公司的GE Voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀，以美國放射學會 2017 版關于甲狀腺影像報告和數據系統 TI-RADS 的分類為實施標準[6]，即通過分辨結節中特異性的超聲信號，進行良惡性評估，可將風險等級細分，良性：1 分，輕微可疑惡性：2 分，低度可疑惡性3 分，中度可疑惡性：4 ～6分，高度可疑惡性：≥7 分。并行超聲引導下甲狀腺細針穿刺細胞學活檢（Fine needle aspiration biopsy，FNAB），檢測時每個結節均行3 ～4 針穿刺，其中2 ～3 針進行細胞學檢查，1 針由迪安檢驗中心采用飛行時間質譜法行BRAFV600E 基因檢測，根據結果可判斷野生型與突變型。

分別對30 例患者進行中醫癥候資料問診，收集四診資料，以判斷其臨床中醫癥候分型。目前學界對于甲狀腺結節的中醫癥候分型分類并未完全統一觀點，筆者通過查閱大量古籍、近現代醫學資料，并結合《中醫內科學》，對甲狀腺結節患者臨床表現進行歸納總結[7-10]，將甲狀腺結節中醫分型劃分為：一、心肝陰虛型，主要表現為頸前區兩旁腫塊大小不一，自覺煩悶不舒，神疲乏力，少氣懶言，身熱汗多，舌紅少苔，脈細數。二、肝火旺盛型，表現為頸前區兩旁腫塊中度或重度腫大，高熱大汗，性情急躁，易發怒，舌紅苔黃脈弦數。三、氣郁痰阻型，表現為頸前區兩旁結塊輕度腫大，心情抑郁，善太息，納差，病情受情志影響，胸脅部疼痛，舌紅苔厚膩脈弦滑。四、痰結血瘀型，表現為腫塊觸之質地較硬，咽喉部常伴有堵塞感，干咳難以咯出，胸脅伴有刺痛感，舌暗苔黃脈澀。

4 資料收集

包括性別、年齡、甲狀腺超聲、甲狀腺穿刺病理、BRAFV600E 基因、甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4 指標）、患者四診資料等結果。

5 統計學方法

采用SPSS 25 軟件進行數據分析，計數資料用率（%）表示，計量資料用均數±標準差或中位數和四分位數表示，用卡方分析比較分類變量，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1 患者一般情況

本研究共納入符合標準的甲狀腺結節合并HT 患者30 例，經FNAB 病理提示為PTC 的患者7 例，可疑PCT 患者3 例，甲狀腺炎患者5 例，良性結節患者15 例。其中女28 例（93.3%），男2 例（6.7%），平均年齡為（48.27±12.35）歲，共有9 例（30%）患者攜帶BRAFV600E 基因突變見表1。

表1 患者的基本特征

2 FNAB 結果下良惡性結節的BRAFV600E 基因突變情況

良性結節患者15 例，有2 例攜帶BRAFV600E 突變；PTC 患者7 例，有6 例攜帶BRAFV600E 突變；可疑PTC 患者3 例，有1 例伴BRAFV600E 突變；甲狀腺炎5 例，均無BRAFV600E 突變。BRAFV600E 野生型患者21 例，其中13 例為良性結節，5 例為甲狀腺炎，2 例為可疑PTC，1 例為PTC；BRAFV600E 突變型患者9 例，其中2 例為良性結節，1 例為可疑PTC，6 例為PTC（表2）。經過統計學分析，野生型和突變型在各個病理結果中數量分布各不相同（P＜0.05）（表3），而突變型在“惡性”結果中分布較為集中，可見，合并BRAFV600E 突變者出現PTC 的概率更高。

表2 BRAFV600E 突變情況與FNAB 病理結果

表3 統計分析結果

3 BRAFV600E 突變與 PTC 患者臨床及病理特征的關系

7 例PTC 患者及3 例可疑PTC 患者中，根據是否存在BRAFV600E 基因突變進行分組，可見兩組間甲狀腺功能無統計學差異（P＞0.05），BRAFV600E 基因突變伴HT 的PTC 患者女性較多見表4。

表4 BRAFV600E 突變與 PTC 患者的臨床及病理特征（）

表4 BRAFV600E 突變與 PTC 患者的臨床及病理特征（）

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4 BRAFV600E 突變與中醫癥候分型鑒別

9 例BRAFV600E 突變型患者中有6 例屬“氣郁痰阻”型，1 例“肝火旺盛”型，1 例“心肝陰虛”型，1例“痰結血瘀”型；21 例BRAFV600E 野生型患者中有2 例屬“氣郁痰阻”型，7 例“肝火旺盛”型，6 例“心肝陰虛”型，6 例“痰結血瘀”型（表5）。經過統計學分析，野生型和突變型在各個證型中數量分布各不相同（P＜0.05）（表6），而突變型在“氣郁痰阻”證型中分布較為集中，可見合并BRAFV600E 突變者為“氣郁痰阻”型甲狀腺結節患者的概率更高。

表5 BRAFV600E 突變情況與中醫證型辨證結果

表6 統計分析結果

結論與討論

1 結論

根據上述數據資料，本研究得出以下結論 ①伴有HT 的甲狀腺結節好發于女性，惡性組結節多為PTC，良性結節多為甲狀腺炎或單純甲狀腺結節。②HT 合并BRAFV600E 突變者出現PTC 的概率更高，FNAB 聯合BRAFV600E 突變基因檢測可幫助診斷合并HT 的甲狀腺結節的良惡性。③HT 合并甲狀腺結節BRAFV600E 基因突變者屬于氣郁痰阻證型概率更高。

2 討論

甲狀腺相關疾病如橋本甲狀腺炎、甲狀腺結節等是內分泌疾病中的常見病和多發病。因其病變類型多、病程長、臨床診療困難，被認為是內分泌疾病中的難點和危重癥。《諸病源候論·癭候》云:“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患”。由此可見癭病存在由來已久，對人民的身心健康造成了極大困擾。故當前對于甲狀腺疾病的研究是非常有必要的。目前，臨床上對于橋本甲狀腺炎的研究和治療呈現出范圍廣、手段多的態勢，療效比以前也有較大進步。筆者認為，癭病的產生不僅僅是因為自身臟器功能出現問題，與外界的因素亦有很大關系。中醫理論中有三因制宜一說，即治療疾病要根據人體的體質、性別、年齡差異，參考季節、地理環境等因素以制定適宜的治療方法，又稱因人因時因地制宜。從西醫角度來說，季節影響人體的內分泌系統。而從中醫的角度來說，季節與五臟六腑密切相關，不同的季節影響不同的臟腑，其中尤以腎、肝、脾多見。腎者藏精，精能化氣生血;肝者藏血，具有貯藏血液、調節血量、防止出血的機能;脾為后天之本，是氣血生化之源。此三者與氣血關系密切，對內分泌調節影響極大。本研究通過收集和觀察臨床資料，創新性地提出BRAFV600E 突變基因在辨別中醫癥候分型中擁有診斷價值，BRAFV600E 突變基因往往與氣郁痰阻型甲狀腺結節相聯系，這對于臨床醫者快速、準確地判斷結節分型有著積極意義。橋本甲狀腺炎作為內分泌自身免疫性疾病，其特征為廣泛淋巴細胞浸潤、纖維化和晚期出現甲狀腺實質萎縮，常導致甲狀腺機能減退[11-12]。在甲狀腺惡性腫瘤中，以乳頭狀癌為最常見的病理類型，約占甲狀腺惡性腫瘤的 90% 以上。自從1955 年Daily 等[13]首次報道甲狀腺癌與橋本氏甲狀腺炎的相關性后，基于慢性炎癥可能導致癌癥的發生這一理論基礎，HT 是否為PTC 發生的獨立危險因素的觀點被提出。但也有觀點認為HT 對PTC 有保護作用，合并HT 的患者女性較多，腫瘤直徑較小，發生包膜侵犯和淋巴結轉移的概率較低[14-15]。我們的研究中關于臨床特征結果，提示伴HT 的PTC 患者女性較多，且多出現BRAFV600E 基因突變。

目前關于HT 合并甲狀腺腫瘤涉及的機制或危險因素，存在多種假說，包括免疫因素、炎癥反應、內分泌因素[16]、高碘因素[17]、Ret/PTC 基因重排[18]、BRAF基因點突變、細胞角蛋白19 表達異常等，目前關于BRAF 基因突變的研究關注度較高。BRAF 基因是Ret 及Ras 的下游信號分子，編碼B 型RAF 蛋白（位于RAS 信號通路下游的絲氨酸一酪氨酸激酶），參與RAS（一種低分子質量G 蛋白）-RAF 一有絲分裂原活化蛋白一細胞外信號調節激酶一細胞外信號調節激酶一絲裂原活化蛋白激酶途徑的信號轉導。通過測定BRAE 基因的DNA 序列，發現在HT 伴發PTC和PTC 的病例中均存在BRAF 密碼子599 的突變[19]，從而推測BRAF 基因突變可能參與了HT 癌變的過程。本研究中也提示攜帶BRAFV600E 突變的PCT 比例比BRAFV600E 基因野生型PCT 患者比例增高。

對于甲狀腺疾病，超聲檢查因其具有便捷、直觀、安全、無創、可重復等優點，通常作為甲狀腺病變的首選檢查，對甲狀腺結節的良惡性判斷起著至關重要的作用，是臨床對甲狀腺結節進行評估和處理的基石[20]。由于甲狀腺良性結節和惡性結節的超聲聲像圖存在一定重疊[21]，因此超聲檢查對甲狀腺結節良惡性的診斷存在一定的誤診和漏診。一方面，HT 導致甲狀腺濾泡細胞破壞，甲狀腺實質萎縮和纖維化，使甲狀腺的超聲表現呈彌漫性改變，影響結節本身的邊界、形態及回聲等表現，從而使超聲檢查對甲狀腺結節良惡性的判斷難度增加；另一方面，部分HT 因纖維組織增生分隔可呈局限性和結節性改變，其超聲表現與惡性結節相似，易被誤診為甲狀腺惡性結節，造成不必要的細針穿刺檢查和手術治療。結合超聲圖像及BRAFV600E 基因突變陽性，則提示惡性結節可能性高。