不容忽視的肩關節疾病

付立功 陳連旭

肩關節痛是繼下腰痛、膝關節痛之后第三最常見的骨骼肌肉癥狀，其病因非常多，包括肩周炎、肩袖損傷、肩關節不穩、盂唇損傷、鈣化性肌腱炎等。部分患者由于疼痛癥狀較重，影響日常生活或者長期不愈，才到醫院進行檢查，結果發現是肩袖損傷。肩袖損傷經常得不到有效診斷，多被誤診為肩周炎。

肩袖損傷的病因

肩袖損傷是一種肩關節的常見疾病，多見于60歲以上的老人。據統計，60歲以上老人肩袖損傷發病率為40%，80歲以上老人的發病率為62%。年輕患者在做需要極度外展肩關節的運動中容易損傷肩袖，如自由泳、仰泳、舉重、羽毛球等運動。

肩袖是指形似“袖口”樣包繞肩關節的一組肌腱，包括肩胛下肌、岡上肌、岡下肌及小圓肌，起自肩胛骨，止于肱骨大、小結節。其作用是外展、外旋、內旋肩關節；保持肩關節周圍肌肉力量平衡；牽拉肱骨頭，保持肱盂關節穩定。

肩袖損傷根據損傷累及肌腱全層的程度，分成部分損傷、全層損傷。是一種逐漸進展的疾病，最開始表現為肌腱炎，逐漸進展為肌腱變性和部分損傷，最終發展成全層撕裂。目前肩袖損傷的發病機制仍然存在爭議，可大致分成內源性、外源性和創傷三類。內源性因素包括年齡以及重復動作過度使用，造成肩袖退行性損傷；外源性因素為某些解剖因素異常致使喙肩弓下間隙狹窄或肩關節內撞擊，反復撞擊、磨損所致；創傷包括不慎摔倒時手部撐地或外力撞擊肩關節所致。

肩袖損傷的癥狀及影響

肩袖損傷可以無任何癥狀，或只表現為輕度不適；部分患者表現為肩關節疼痛。疼痛位置多在肩關節前外側，并沿著上臂向下放射，指向三角肌止點。為鈍痛或鉆心樣疼痛，且缺乏具體的發作時間，只能指出發作在幾周或幾個月之前。一些伸上臂的動作（如伸出車窗拿東西）或夜間拽被子可能會加重疼痛。另一個特點是夜間疼痛較劇烈，嚴重的導致無法入睡。其他癥狀包括無力、肩關節僵硬、摩擦音和肩關節不穩等。

肩袖損傷還可以造成肩關節骨關節炎，且一旦發生無法逆轉。肩袖損傷破壞了肩關節周圍肌肉的力量平衡，導致向上力量相對增高，肱骨頭向上移位，增加關節磨損；導致關節腔與肩峰下間隙相通，關節液漏出，關節內壓力降低；同時關節內積液成分發生改變，致使關節內軟骨的萎縮變性。上述因素都會導致肩關節骨關節炎的發生。

肩袖損傷隨著時間增加會逐漸加重。據統計，50%的無癥狀肩袖損傷患者在3年左右會出現撕裂程度加重；33%的有癥狀肩袖損傷患者在3.5年時會出現撕裂加重。隨著時間的延長，撕裂加重的比例越高，且全層撕裂、高齡患者更容易加重。晚期會導致肌肉萎縮變性、脂肪浸潤增加，使肌肉失去功能。這種改變往往是不可逆的。晚期患者即使通過手術恢復了肩袖的解剖結構，效果也會很差。

治療方案包括保守治療和手術治療

手術治療

肩袖損傷可以通過手術將損傷的肌腱重新同定于原來的止點處，通過一段時間的康復，肌腱可與骨愈合在一起，達到治愈的目的。目前早期手術治療指征包括：①年輕患者，急性損傷導致肩袖全層撕裂；②對功能要求高、小于65歲的全層撕裂患者；③肩胛下肌急性損傷或慢性損傷伴二頭肌腱長頭腱脫位。

手術方法包括開放手術和關節鏡手術。目前關節鏡手術已成為治療肩袖損傷的金標準。關節鏡手術創傷小、恢復快。只需4～5個不足1厘米的小切口就可以完成，對周圍組織損傷很小。另外，關節鏡手術視野要明顯優于開放手術，同時還可以探查關節內的情況，如有病變可一同處理。

保守治療

保守治療的主要目標是控制疼痛，恢復肩關節功能。但保守治療只是改善癥狀及功能，無法使肩袖損傷愈合，且有損傷繼續加重的風險。目前保守治療的指征：大于65歲，對功能要求不高的非急性損傷患者。保守治療分成四個不同的治療階段。

1．控制疼痛該階段目標主要是控制急性疼痛，包括口服消炎鎮痛類藥物、休息、改善活動方式、冰袋冷敷或熱敷。

2．拉伸該階段主要包括輕柔、逐漸進階的拉伸動作。拉伸過程中應在保證不疼的情況下盡量達到最大拉伸角度，保持20秒，然后再進行下一個動作。①鐘擺訓練：健側上肢扶著桌子或穩定的椅子，患側肢體自然下垂進行鐘擺運動，包括內外、前后、畫圈。②肩關節后方伸拉運動：患側上肢抬高至臉頰前方，肘關節屈曲90度，健側手牽拉患側上肢向健側方向。③外旋訓練：健側手抓住木棍，通過木棍將患側肩關節向患側旋轉。④外展訓練：健側手抓住木棍，通過木棍將患側上肢向外上方移動。⑤前屈訓練：健側手抓住木棍，通過木棍將患側上肢向前上方移動。⑥后伸訓練：健側手抓住木棍，通過木棍將患側上肢向后方移動。⑦內旋訓練：健側手抓住木棍，通過木棍將患側上肢牽拉至后上方。⑧滑輪訓練：健側手用力牽拉，通過滑輪將患側上肢向上方牽拉至舉過頭頂。

3．力量訓練在患者被動活動基本不受限的情況下開始力量訓練。主要是加強三角肌、肩關節穩定肌群（包括胸肌、大圓肌、斜方肌、前鋸肌、背闊?。┮约拔磽p傷肩袖肌肉的力量訓練。訓練時避免前屈、外旋的力量過大，加重相應肩袖肌腱撕裂。在輕松、無痛完成力量訓練前，避免增加對抗阻力。如果力量訓練時出現急性疼痛，患者應放慢或終止訓練，然后返回拉伸訓練。①遞增推舉訓練。通過一系列的訓練增加肩關節前屈肌群的力量。A．患者仰臥位，雙手靠近并同時握住一根木棍，將雙手同時向上推舉；B．將雙手之間距離逐漸增大，完成A-樣的動作；C．患側手抓一重物，上肢在無輔助的情況下向上推舉，逐漸增加重物至900克，重復20次；D．輕度抬高患者上身，將握有重物的患肢向上推舉，逐漸增加重物至900克，重復20次；E．逐漸抬高患者上身，直至站立位完成推舉動作。②利用阻力帶進行力量訓練。A．前方三角肌力量訓練：站立位，阻力帶一端固定，患者手抓阻力帶另外一端向前屈曲肩關節；B．后方三角肌力量訓練：站立位，阻力帶一端固定，患者手抓阻力帶另外一端向后伸肩關節45度；C．三角肌、肩胛下肌力量訓練：站立位，阻力帶一端固定，患者手抓阻力帶另外一端向內旋轉肩關節45度；D．三角肌、小圓肌力量訓練：站立位，阻力帶一端固定，患者手抓阻力帶另外一端向外旋轉肩關節45度；E．外側三角肌力量訓練：站立位，阻力帶一端固定，患者手抓阻力帶另外一端外展肩關節45度。③肩關節穩定肌肉的力量訓練，包括聳肩和斜方肌訓練。A．斜方肌、肩胛提肌力量訓練：保持肘關節伸直、肩關節放松，通過聳肩將重物提升。B．前鋸肌、菱形肌力量訓練：靠墻俯臥撐和膝關節俯臥撐，前者雙腳離墻面約60厘米，保持肘關節伸直且雙手撐墻，彎曲肘關節，身體前傾直至鼻尖靠近墻面；后者膝關節和腳接觸地面，上肢支撐身體完成俯臥撐。C．背闊肌力量訓練：患者坐在椅子上，雙手撐住座椅用力將身體撐起。

4．維持和預防

最后一個階段是恢復活動，維持無痛狀態、關節活動度以及力量。為達到這個狀態，需要保持拉伸訓練、力量訓練每周2～3次。如果再次出現癥狀，需要回到拉伸訓練，然后再進行力量訓練。重要的是避免肩關節突然的動作以及雙手抬東西等動作，以免肩袖進一步損傷。