馮俊治療視網膜動脈阻塞之中醫理論探微

楊二雙，馮俊

視網膜動脈阻塞（retinal artery occlusion，RAO）是以無痛性視力下降為常見臨床表現的眼病，常單眼發病，是眼科急癥、重癥之一，若治療不及時，會對視神經造成不可逆性損害，致盲率極高。血管栓塞、血管痙攣、血管壁的改變及血栓形成是其主要病因[1]。因此，患有全身心、腦血管性疾病如高血壓病、高脂血癥、動脈粥樣硬化等疾病的患者是發生RAO 的高危人群[2]。根據其發病部位，將其分為視網膜中央動脈阻塞、視網膜分支動脈阻塞、視網膜毛細血管前小動脈阻塞、視網膜睫狀動脈阻塞4 種類型。其中視網膜中央動脈阻塞和視網膜分支動脈阻塞臨床上最常見。視網膜分支動脈阻塞一般多發生在顳側，顳上分支阻塞多見。研究[3-4]表明，RAO 時間超過6～6.5 h，視網膜即可發生不可逆的損傷。因此，治療的及時與否對于搶救患者視力尤為重要。目前西醫[5]認為，病程較長的RAO 患者治療意義不大，且預后較差，治療方式主要包括擴張血管、降眼壓、調節植物神經功能、溶栓、激光、手術等，效果常不盡如人意。但在臨床診療中發現，中醫治療部分病程較長的RAO 患者頗有療效，可一定程度上降低RAO患者的致盲率。

馮俊教授（以下簡稱“馮老師”）先后師從中醫學家蒲輔周之子，蒲氏中醫第四代傳人蒲志孝先生學習中醫內科臨床，跟隨國醫大師唐由之學習中醫眼科，眼科臨證30余年，本著傳承與創新的精神，總結出RAO 的中醫病因病機和治則治法，本文將對其作詳細闡述。

1 “目得血而能視”概論

“目得血而能視”首次見于劉完素《黃帝素問宣明論方》[8]：“目得血而能視，手得血而能握，其證足厥陰之經絡所主。”其理論來源于《黃帝內經·素問·五臟生成篇》[9]：“人臥血歸于肝，肝受血而能視”，提出人在靜止休息時血液會運行回肝臟，而肝中之血充足，目則能視萬物。古代醫家[10]認為“夫目之有血，為養目之源，充和則有生發長養之功，則目不病，少有虧滯，則目病生矣”。《古今醫統大全·眼科》[11]云：“目得血而能視，故血為之主，血病則目病”。血乃陰液，有營潤的作用。日本學者高節橋夫[12]采用血流動力學指標，觀察發現人眼的脈絡膜血流量與腎臟相似，為腦血流量的2倍，肝血流量的3 倍，在全身器官中幾乎占首位，這充分說明目與血密切相關，“目得血而能視”確有科學依據。血為養目之源，而在眼內經脈中往來運行之血為真血，是極輕清精微者。真血的運行有賴于真氣的推動。所謂真氣，是往來出入于眼之經絡脈道中，具有生養作用的氣。《黃帝內經》[13]言：“氣脫者，則目不明。”目之所以能視萬物，別五色，精明微巧，真氣的濡養是重要條件之一。關于氣與血兩者的關系，唐容川在《血證論》[14]中指出：“氣為血之帥，血隨之而運行，血為氣之母，氣得血而靜謐”“氣結則血凝，氣虛則血脫，氣迫則血走”。正所謂“氣血之體猶太極，氣血之用猶陰陽。”[15]血者氣之守，氣者血之衛，相偶而不相離，目之所以能夠正常發揮視物功能，全賴于氣血調和。

2 RAO的基本病因病機

RAO 歸屬于中醫學“暴盲”范疇，暴盲之病名首見于《證治準繩·雜病·七竅門》[16]：“暴盲，平日素無他病，外不傷輪廓，內不損瞳神，倏然盲而不見也”。古代中醫學對其病因認識不一，《證治準繩·雜病·七竅門》[16]謂：“乃痞塞關格之病。病于陽傷者，緣忿怒暴悖，恣酒嗜辣，好燥膩，及久患熱病痰火，人得之則煩躁秘渴。病于陰傷者，多色欲悲傷，思竭哭泣太頻之故。”認為飲食不節、七情悲傷可導致陰陽兩傷，氣滯血阻以致目竅失養，倏然暴盲。《目經大成》[15]曰：“暴盲其故有三，曰陰孤，曰陽寡，曰神離。陰陽兩盛，陰中無陽，陽中無陰，陰陽相離，則榮衛否塞，氣血不相營運，此臟腑交受邪也，故曰關格。”認為臟腑受損，以致陰虛、陽虛、陰陽相離等陰陽失衡，可使氣血不和，不能上榮于目，故而盲而不見。現代中醫學[17]將其病因病機歸納為年老陰虧、勞瞻竭視所致暗耗真陰，肝腎陰虧，不能上榮于目，或肝陽上亢，氣血并逆，瘀滯脈絡；急怒暴悖，情志過傷，肝氣上逆，氣血上壅，脈絡不通，或情志抑郁，肝失疏泄，氣機壅滯，血絡閉塞；嗜食煙酒、肥甘之品，濕熱內生，蒙蔽清竅，或濕熱灼傷陰津，陰津耗損，目失濡養；頭眼外傷，氣血瘀滯，脈絡受損或目竅受損所致。

唐由之[10]認為，臟腑功能的正常發揮是氣血完整生成和左升右降正常運行的前提，而氣血運行的通道玄府則是十二經脈和奇經八脈，氣血的生成、氣血的運行，以及玄府三者相輔相成，互為因果。氣血的生成不足，玄府不通，會導致其升降出入的失常；相反，玄府不利會影響氣血的運行，日久也會導致氣血的生成不足。馮老師謹受其氣血理論的啟發，認為本病是由臟腑失調，傷及氣血，或氣虛，或血虧，或氣血不和，致玄府郁閉，目不得血而失濡養，目系受損，故而神光泯滅所致。本病究其根本，病在臟腑，但機理走向多與氣血關系密切。責任臟腑主要在肝，目受回流之肝血而能視，次要臟腑在脾、肺、腎，脾胃為生化之源，肺主后天之氣，腎主先天之氣，脾胃功能失調，肺腎虧虛，則運目之氣血虧虛。病因繁雜，或因情志內傷，或因他臟之病波及肝臟，導致肝氣失于條達，一則逆亂，二則郁滯，可致氣血不相營運，阻于脈絡；或因飲食不節，久則傷及脾胃，一則生化乏源，氣、血、津液均虧，致脈道空虛、滯澀，二則運化失利，水濕內生，郁生濕熱，致脈絡不通；或因先天不足，勞倦失度，肺腎虧虛，氣虛無以行血，血行遲緩而脈絡瘀滯。總結其病因多為瘀、虛、濕三方面，瘀包括肝氣逆亂致瘀、肝郁氣滯致瘀、氣虛血少脈道滯澀致瘀、脈道空虛致瘀；虛包括氣虛、血虛、陰虛；濕即水濕、濕熱。其病機可分為虛實兩方面：虛者氣血虧虛或陰精虧耗，目系失養；實者氣機逆亂、郁滯，血瘀脈絡；水濕、濕熱內生，蒙閉清竅。二者皆可致玄府閉塞，脈道不利，神光不得發越。正如張子和《儒門事親》[18]言：“圣人雖言目得血而能視，然血亦有太過不及也，太過則目壅塞而發痛,不及則目耗竭而失睛。”這里的血可寬泛理解為氣、血、津液等一切精微物質。

暴盲發病不僅僅因為臟腑失調、氣血失和，還與眼底血管本身的組織結構特點相關聯。《黃帝內經·靈樞·邪氣臟腑病形》[13]云：“十二經脈三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅”，《醫門法律·絡脈論》[19]言：“十二經生十二絡，十二絡生一百八十系絡，系絡分枝為一百八十纏絡，纏絡分枝連系三萬四千孫絡，孫絡之間有纏袢”。眼部脈絡細小迂曲，連接緊密卻錯綜復雜，周密地分布在眼的周圍，源源不斷地輸送氣血等營養物質，保證了眼與臟腑在物質上和功能上的密切聯系，但卻因纖細幽深，故而精細脆弱，易于發生瘀阻。葉天士[20]言：“大凡經主氣，絡主血，久病血瘀”，創立“久病入絡”“久痛入絡”理論。馮老師受其絡病學說啟發，認為眼部脈絡屬絡脈，絡脈微小，易于損傷。故治療本病應在調理臟腑、氣血的同時，輔以穩脈固脈，從而確保玄府脈道的正常功能，亦是治療本病的重要方面，正如《眼科闡微》[21]主張“先用開竅之藥，將道路通利……一用滋補之劑，即可直入腎經，助出光明”。

3 剔絡化瘀、養血明目為治療原則

基于對本病臟腑氣血失調、脈絡瘀阻，目失血養的病因病機的思考，總結出剔絡化瘀、養血明目的治療原則。所謂剔絡化瘀、養血明目，即在安定固本的基礎上，運用蟲類藥搜剔攻堅，逐瘀通絡。眼部脈絡繁茂復雜，相互纏絡，易于阻滯，且瘀滯難祛，故而運用蟲類藥迅速飛走、升降搜剔之性，通絡祛瘀，可使氣機流通，血無凝著。正如葉天士[22]言：“久則邪正混處其間，草木不能見效，當以蟲蟻疏泄”。暴盲實證者，臟腑虛實偏頗，氣血、陰陽失調，水濕、濕熱、瘀血凝聚，可增加蟲類藥物用量和種類，采用剔絡化瘀之法以治其標，補虛瀉實、調理臟腑之法以治其本。暴盲虛證者，或氣虛，或血虛，或氣血兩虧，可著重補益氣血，減少蟲類藥物的力量，即在補益氣血的基礎上，通利玄府，標本同治。

理、法既定，方、藥易成，總結出歸元剔絡化瘀方和歸元剔絡養血方兩大主方。因眼部血管脈絡幽微，精細且位置深藏，瘀血多頑固難消，故而擬方以蟲類藥為君，常用地龍、蜈蚣、水蛭、土鱉蟲、僵蠶等。葉天士[22]云：“考仲景于勞傷血痹諸法，其通絡方法，每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，”如化瘀通絡之要藥地龍，性味咸、寒，具走竄之性，周行全身以達藥力，破血結之力強；蜈蚣“走竄之力最速”“凡氣血凝聚之處皆能開之”；水蛭性味咸、苦，破瘀血而不傷新血，專入血分而不入氣分，位于破血藥首位，既能快速消除頑固之瘀，又防傷于正氣。故而臨床選取具有“靈動迅速，追拔沉混氣血之邪”效用的蟲類藥為君，以解眼部細微絡脈頑固之瘀阻。眼底細微絡脈瘀阻，窺其全身，常因臟腑功能失調、經脈氣血失常，久而入絡所致，故而臨床用藥多將蟲類藥與桃仁、紅花、川芎等活血化瘀藥配伍，一以增強通經活絡之力；二求調理患者全身氣血，眼體同治，又因大多蟲類藥性味偏寒、苦，化瘀力量較強，恐傷及氣血，故而臨床多將補益氣血藥如黃芪、當歸等相配，不僅可以補氣以行血，而且可以防傷正氣；三因目居高位，恐氣血精微難以上達，故而常配伍宣通行散之藥如桂枝等以助氣血上行。臨床診療中，馮老師整體合參，根據患者體質，酌情將活血化瘀藥、補虛藥、宣通藥三者與蟲類藥合用，配伍精準，力量正中，屢奏奇效。除此之外，亦講求辨證論治，多根據患者病情虛實，遣方用藥。實證肝郁氣滯者選加郁金、柴胡等疏肝理氣之品；肝陽上亢者加用鉤藤、全蝎等藥以增平肝熄風之力；水濕、濕熱者酌情選用車前子、茯苓、澤瀉等利水滲濕之品和黃芩、梔子、石菖蒲等清熱祛濕之藥。虛證亦同理。亦強調，RAO 屬眼科急癥，一旦出現癥狀，臨床確診后應立即采取治療措施，一般采用中西并用，西醫予吸氧、改善循環、降眼壓等治療，中醫經辨證論治，無論虛實，以通為要，蟲類藥搜剔絡脈為主，草本化瘀藥為輔，口服中藥需濃煎，并增加服藥次數，以增效力。

RAO 屬眼底血管絡病，歸元剔絡化瘀方和歸元剔絡養血方兩大主方對治療眼底血管絡病具有良好療效，對因絡病引起的視神經病變治療效果亦佳。臨床診療[23]中發現，運用歸元剔絡化瘀方治療視網膜靜脈阻塞，可依據“血水同源”理論，解決其反復發作的黃斑水腫難題。后經臨床研究[24]表明，歸元剔絡化瘀方可通過保護毛細血管結構，減少內皮細胞和周細胞脫失，從而增加視網膜血流密度，改善視網膜微循環，提高視網膜分支靜脈阻塞患者視力。實驗研究[25]證實，歸元剔絡養血方具有抑制視網膜神經節細胞凋亡，減少其軸突變性，保護和修復視神經的作用，可有效改善非動脈炎性前部缺血性視神經病變患者的視功能。亦有多個研究[26-27]表明，歸元剔絡養血方可有效改善原發性開角型青光眼患者的視力和視野，對改善患者視網膜血流供應具有積極作用。

4 小結

RAO 的病機演變過程循環復雜，臟腑、氣血、玄府皆可相互致病，其病理過程涉及虛、瘀、濕，病程纏綿，遷延難愈。根據臟腑氣血失調，脈絡瘀阻，目失血養這一主要病機，確立了“剔絡化瘀、養血明目”的基本治療法則。謹守病機，以通為要，采用蟲類藥剔絡化瘀，配伍活血化瘀藥、補虛藥、宣通藥以增藥效，同時辨證施治，結合病因，酌情采用理氣、清熱、祛濕、補肝腎、補氣血等法以祛邪扶正。且臨床觀察表明，剔絡化瘀、養血明目法治療RAO 的療效良好，但尚缺乏規范、系統的臨床研究和機制研究，后期可著手實施，以佐證其療效。更需強調的是，RAO 來勢急驟，為眼科急癥重癥，需爭取時間，積極治療，以防目盲難復。