從王旭高治肝三十法淺談從肝論治眼病

畢徐齊，朱笑瑩，接傳紅，楊永升，張紅，莊曾淵

中醫學認為，肝開竅于目，目的生理病理與肝有著密切的聯系，從中醫眼科古籍及現代中醫眼科文獻發現，治療眼病的思路以及各種眼科方劑的組成，也大多從肝入手。以七十二證為例的早期眼科古籍《秘傳眼科龍木論》[1]中，有四十二證與肝有關，以臟腑病機分析，從肝論治眼病病機占總數的80%，因此后世中醫眼科的方劑也多從肝入手，以“肝”為名的方劑就不在少數，如《銀海精微》[2]中治療肝風熱極，花翳白陷的瀉肝散、加味修肝散，《原機啟微》[3]中治療淫熱反克的芍藥清肝散。然而目前中醫眼科書籍中的眼科方劑治法分類多以病辨證，以證統方，很少有從病機出發進行分類。清代著名醫家王旭高受葉天士等名家啟發，從肝氣、肝風、肝火、肝寒肝虛4 個方面提出治肝三十法[4-5]，為后世肝病治療、肝脾同治等提供了思路[6-7]。筆者在臨床實踐和古籍閱讀中觀察到，治肝三十法中多數治法亦可運用于眼科。本文結合王旭高治肝方法分析中醫眼科治療思路，旨在幫助臨床中對眼科疾病更好地遣方用藥。

1 肝開竅于目

1.1 肝外侯于目

《黃帝內經·素問·金匱真言論》[8]曰：“東方青色，入通于肝，開竅于目”，認為肝之外侯開竅于目，此后醫家便將肝與目進行密切聯系。有醫家認為解剖之肝膽亦與眼有關，《審視瑤函·前賢醫案》[9]曰：“醉中嘗臥，閃倒肝之一葉，搭于肺上不能下，故視正物為斜”“嘗傷酒大吐時，上焦反復，致倒其膽腑，故視物皆倒植。”兩則醫案皆認為視物不正與解剖肝膽的位置有關，肝葉不正和膽腑倒置則可見斜視、倒視。盡管古人醫案不可盡信，但由此可窺及古人樸素直觀地論述肝與目的關系。

1.2 肝經循行于目

肝經連于目系，《黃帝內經·靈樞經·經脈》[10]曰：“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔；其支者，從目系下頰里”，足厥陰肝經的循行路線，直接與目相連。而經絡具有溝通聯系、運行氣血的功能，如《黃帝內經·靈樞經·本藏》[10]曰：“經脈者，所以行氣血而營陰陽”。在生理上，肝通過經絡這條通路，將精微物質源源不斷地輸送至眼，從而保證眼的正常生理功能。然而在病理上，肝經功能的異常，或是邪氣久郁肝經，順經而傳，亦會致使眼病發作。如《審視瑤函》[9]中對青白翳見于大眥的論述：“足太陽少陰經中，郁遏足厥陰肝經氣，不得上通于目，故青白翳內阻也”，足厥陰肝經的經氣不暢時，易致使眼病發作，成為其病理因素。又如《目經大成·證治語略》[11]言：“偶出鮮血，邪火郁在肝經”，邪熱久郁肝經，而后邪熱順經傳至眼，血熱迫血妄行，則可見出血的癥狀，如肝血因熱邪逼迫而妄行，成為離經之血灌入瞳仁，如《醫宗金鑒·眼科心法要訣》[12]載：“血灌瞳仁，目睛疼痛，瞳仁如血灌紅色。緣肝血熱耗，膽汁皆虧，血因火迫，灌入瞳中”，可見足厥陰肝經與眼的生理病理聯系密切。

1.3 肝精充養于目

肝的精微物質包括肝氣、肝血，二者充足調和，上榮于目，使得眼正常生理功能得到發揮。《黃帝內經·靈樞經·脈度》[10]曰：“肝氣通于目，肝和則能辨五色矣。”肝氣的充足，調達上通充養雙目，從而視物。《目經大成》[11]言：“肝氣者，所以統神、會空竅者也，泄盡則神不赴。”認為肝氣具有固攝液道的功能，若肝氣不足則會出現淚液失攝，無時淚下等疾病。《黃帝內經·素問·五臟生成》[8]謂：“人臥則血歸于肝，肝受血而能視。”表明肝血的充養保障了眼的視物功能。肝血不足則可發為小兒青盲，如《審視瑤函·識病辨癥詳明金玉賦》[9]載：“小兒青盲肝血虛”。另外有學者[13-14]認為，若肝氣不暢致使肝血等精微物質不能上呈滋養而萎閉亦可發為Leber 遺傳性視神經病變、缺血性視神經病變等類病的青盲病。可見肝氣與肝血充足調和，才能保證眼的正常功能。

現代研究[15]也證明肝與眼有密切聯系，表明肝臟對全身脂質的調控、維生素A的轉運儲存、生長因子的生成、等方面均會對眼產生影響，其中肝臟調控維生素A 轉運儲存的功能，對視覺的影響尤為重要，維生素A 作為視黃醛的原始材料參與視色素的組成，又可轉化為視黃酸調控結膜上皮的分化。該研究結合以上觀點提出了“肝—眼生物軸”。可見肝開竅于目有充足的理論基礎，眼的功能與發病也與肝密切相關，因此從肝論治眼病是可取的。

2 從“肝氣”論治眼病

肝在五行屬木，木性調達升發，若肝木被遏，肝氣郁而氣逆，橫決于內，則為肝氣病，可見噯氣、脅痛、飧泄等。在眼科肝氣不暢，玄府閉塞，神水排出受阻，可發為青風內障，或是肝失疏泄，氣郁于內，無力推動氣血，目失其養，可發為視瞻昏渺、青盲，或是肝氣久郁，營氣痹窒，發為翳障、暴盲等[16]。

2.1 疏肝理氣

肝主疏泄，喜條達，調暢一身氣機，肝木易受情志等因素而失于疏泄，疏泄不及，則氣機郁滯而發為諸病。在眼部也可發為不同疾病，肝氣不暢，氣的運行受阻，濁物聚而成障，使目不明，如《銀海指南·肝經主病》[17]曰：“其臟主疏泄，凡人憤悶不平，或受六淫之邪，則氣不宣流，遂生星翳障霧，如點如鑿，或圓或方，形色不一，莫可枚舉”。《證治準繩·眼科·青盲》[18]言：“玄府幽邃之源郁遏，不得發此靈明耳。”認為青盲的病因肝氣郁滯，玄府閉塞，精微不得上承，目失濡養，神光不得發越。治宜疏肝理氣，王旭高[4]常用香附、郁金、蘇梗等，眼科代表方劑如逍遙散，疏肝理氣，助精上承，若兼熱加牡丹皮、梔子，兼寒加吳茱萸。

2.2 疏肝通絡

肝氣還具有推動血液運行的功能，若肝氣郁滯日久，推動血液無力，則可出現絡脈瘀阻，如王旭高[4]言：“疏肝不應，營氣痹滯，絡脈瘀阻。”情志抑郁，肝氣不疏，行血無力，目絡瘀阻，血溢脈外遮蔽神光，則可發為暴盲。治宜疏肝通絡，其還常用旋覆花、茜草、當歸須、桃仁等，眼科代表方劑選用《醫林改錯》[19]的通竅活血湯或血府逐瘀湯以疏肝活血通絡；若因瘀而出現血溢脈外，遮蔽神光，選用《中醫眼科六經法要》[20]的生蒲黃湯，以化瘀止血。

除肝氣郁滯可出現絡脈瘀阻，肝寒亦可出現。翳障初起，誤用寒涼，阻滯肝氣，血不流通，翳障則成冷翳而難消，如《眼科闡微·辨眼內生云翳用涼藥難退論》[21]曰：“烏珠生翳，肝經一團熱血也。此時誤用寒涼，將熱血冰住不得流通，經絡阻塞，云翳赤絲死于眼睛上，為不退之翳，俗名為冷翳是也。”此時可參王旭高溫肝一法，選用肉桂、川椒、大建中湯等暖肝散寒之品。

2.3 培土泄木

《金匱要略》[22]曰：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，五行某氣亢盛為害，則會克伐所勝太過而為病，如肝氣久郁，氣盛過亢，克伐脾土為病，出現肝強脾弱之證，表現為脘腹脹痛等，王旭高治其常用六君子湯加吳茱萸、白芍、木香等。肝強脾弱證在臨床中多見于內科疾患，眼科病亦可見此證。《審視瑤函》[9]述加味逍遙飲時，曰其主治：“怒氣傷肝，并脾虛血少，致目忽不見、頭痛目澀、婦女經水不調”，木盛而土衰血少，血不能上承濡養雙目，則發為暴盲、目澀等癥，予加味逍遙飲以培土泄木。接傳紅等[23]也提出在治療消渴內障時加用黃芪、山藥益脾，郁金、密蒙花、夏枯草等疏肝清肝以培土而泄木，以防木乘土。

3 從“肝火”論治眼病

肝火為病，源于肝氣不暢，手厥陰現本經火象，《四圣心源·六氣解·厥陰風木》[24]曰：“手厥陰，火也，木氣暢遂，則厥陰心主從令而化風，木氣抑郁，則厥陰心主自現其本氣”。肝開竅于目，肝火為病，目自受邪，《原機啟微·淫熱反克之病》[3]曰：“足厥陰肝為木，木生火，母妊子，子以淫勝，禍發反克，而肝開竅于目，故肝受克，而目亦受病也。”肝病多火，木生火為正常的五行生化，若火過亢，則為害而反克于木，肝木受克，則目亦受火而為病。中醫眼科自古有“目無火不病”之說[25]，寧云紅等[26]認為目病多火，其中肝經火熱最為多見，出現目赤腫痛，黑睛生翳，瞳神緊小等表現。

3.1 清肝瀉肝

清肝、瀉肝二法，王旭高雖均用于治療肝火熾盛、肝火上炎之證，但二者仍有一定的區別。清肝一法，用于肝火上炎較輕之證，多用羚羊角、牡丹皮、梔子、黃芩一類直折肝火的藥物，而瀉肝一法，多用于肝火熾盛較重之證，多用瀉青丸、龍膽瀉肝湯等清熱瀉下并用的方劑，借二便瀉出體內的肝火。

清肝一法，在眼科更常用于肝經風熱之證，清肝與散肝共用，以清散郁于肝經的風熱邪氣，如《一草亭目科全書》[27]中治療肝經風熱引起的目赤腫痛，黑睛生翳等外障疾病的疏風清肝散，方中用金銀花、連翹、梔子、龍膽草、菊花、柴胡以清肝火，用荊芥、防風、薄荷以疏散外風并散肝經郁熱，全方合之以奏疏風清肝之功。而瀉肝一法，在眼科常用于肝經火熱更盛，或伴有濕熱者，清肝與瀉火共用，以清瀉肝經實火，如《銀海精微·五臟要論》[2]中治療花翳白陷的洗肝散和加味修肝散，以龍膽草、玄參、梔子、連翹、知母等清退肝火，以大黃、芒硝通腑泄熱，書中言此方能除火退肝熱。龍膽瀉肝湯和新制柴連湯亦可瀉肝，兩方以木通、澤瀉等使熱從小便而去。

清肝與瀉肝雖有不同，但在方劑的構成中，二者也可相兼運用，如肝經風熱之熱邪較重時，在疏肝清熱加用熟大黃、枳殼等，如《審視瑤函》[9]中的四順清涼飲子。肝火迫血外溢形成瘀血，或是過用苦寒藥物致使血行艱澀，可在清肝瀉肝之中，加用紅花、當歸、川芎等以活血散結，避免成翳難消，如《原機啟微》[3]中的還陰救苦湯。

3.2 瀉子補母

《難經·六十九難》[28]言：“虛則補其母，實則瀉其子”，是運用五行相生關系確立的一種五臟的補瀉方法。王旭高也將其引用至治肝三十法中，認為肝火實者，在清肝基礎上應加用如甘草、黃連一類瀉心之品，為“實則瀉其子”，而因腎陰不足導致的水虧火旺的肝火癥，單純清瀉肝火不應，則該加用六味地黃丸、大補陰丸之類，補益腎水而火自消，為“虛則補其母”。

眼科治療肝火證也常用及二法，如《目經大成》中治療暴然怕熱羞明之癥的抑青丸，方中用黃連一兩以清瀉心火，黃庭鏡[11]在此方后言：“蓋心，肝子也。子食母氣，火泄木元而肝弗實矣。且木實，金當平之，心火退則金無所畏，自足以平肝。”清瀉心火一方面瀉除母臟過亢之氣，另一方面弱火克金之力，使金平木火，消除亢盛的肝火，故此方稱為抑青。補母一法，常用于水虧火旺證，如能遠怯近一病，《審視瑤函》[9]曰：“陰精不足，陽光有余，病于水者，故光華發見散亂而不能收斂近視”，用六味地黃丸壯水之主，以制陽光。石斛夜光丸也有補母清瀉肝火之意，《原機啟微》[3]言：“陰弱不能配陽之病，亦宜服之，此從則順之治法也”，然而此方過大，臨床中使用此方治療腎水虧肝火旺證，或單純運用于肝陰不足所致的青盲等眼病時應調整方中藥物劑量。

4 從“肝風”論治眼病

肝風為病，葉天士[29]言：“內風乃身中陽氣之變動”，認為內風的發生，與陽氣的變動關系密切，一則為陰虛肝陽亢盛而上冒化風，一則為肝氣有余化火，火盛而化風。而王旭高治肝法的創立多受葉天士影響，在此基礎上提出肝血不足，四肢筋骨等失養而化風，謂之肝風旁走。在其論治用藥中以涼肝瀉肝（熄風和陽），補肝（熄風潛陽、養肝）為法。眼科中肝風致病也不在少數，因木實致風，肝膽火熱亢盛，熱極生風，風火痰上攻頭目，目中玄府閉塞，則發為綠風內障；或因虛致風，脾虛肝旺或肝脾血虛，目珠失養為風，虛風內動，牽拽胞瞼，則成目劄、胞輪振跳病。

4.1 瀉肝熄風

因肝實致風的眼病，多兼有肝火熾盛，而王旭高提出的熄風和陽之法用于此處則會過輕。如治療綠風內障暴起之時選用的綠風羚羊飲，除用羚角涼肝熄風之外，方中還多用黃芩、大黃、車前子以瀉肝火，再以防風、細辛一則引經，二則搜風祛引動內風之外風，全方共奏清肝熄風之功。

4.2 補虛寧風

因虛致風的眼病，可用王旭高的熄風潛陽、養肝之法。熄風潛陽用于腎水虧虛的肝陽上亢之證，因乙癸同源，腎水虧則肝陰自虧，需用牡蠣、生地黃、白芍、阿膠等以滋肝益腎而熄風。眼科中肝陽上亢化風可出現斜視、眼瞼痙攣等，夾痰還可出現絡阻暴盲、視網膜動脈阻塞等，選方以鎮肝熄風湯、養陰熄風湯為代表。另外，王旭高在肝虛中提出鎮肝一法，用藥選用如石決明、龍骨、龍齒、磁石一類重鎮之品，若肝風暴起，草木之品不能平其兇勢，則該加用此類鎮肝重劑。

養肝法更偏向用于肝血虛生風證，王旭高多用生地黃、當歸、牛膝、枸杞子以養血熄風。眼科中血虛生風，虛風上擾頭面可見胞輪振跳，選方以當歸活血飲為代表方。另外，肝血還易致使其他眼病，如《審視瑤函》[9]曰：“水木二經，血液不足，邪之患，久而失治，則有內障視渺等癥生焉”，肝血不足，淚竅空虛，則會出現迎風冷淚自出，若日久失治則生視瞻昏渺等內障。選用味厚之品以補益肝血，如當歸、續斷、止淚補肝散等。

5 肝氣、肝火、肝風、肝虛獨立且統一

林佩琴在《類證治裁》[30]中指出：“凡上升之氣，自肝而出，肝木性升散，不受遏郁，郁則經氣逆……相火附木，木郁則化火……風依于木，木郁則化風。”其認為肝病始于肝失疏泄從而肝氣得郁，相火附木，氣郁日久，易于化熱，又因風依于木，木郁日久則又易生風。因此王旭高在書中也指出肝氣、肝火、肝風其實同是一元。肝虛一證即可出現在這三者之前，如《明目至寶》[31]言：“肝氣不足，內受風熱”，出現因虛致實之證，也可因肝火亢盛日久，肝腎陰精血液被傷，出現諸多視瞻昏渺，青盲等虛侯。

6 小結

在臨床中從肝論治眼病時，應動態地看待病機變化，并且結合患者體質的易感性，以預判后期的病變情況，或是通過目前病變的程度，推斷疾病的發展經過，如見到肝火一證，應知其易化風，且多由肝氣而來。王旭高的治肝三十法雖為治療眼病拓寬了一定思路，但五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精，五臟病皆可現于目。因此，在治療眼病過程中，也應注重其余四臟及眼科特有的辨證思路。