改良的Mini-CEX 和DOPS 評價體系在本科生皮膚性病學教學中的實踐效果

徐天華，陳茜， 盧斌，黃亞玲， 陳宏翔， 柴寶*

（1.華中科技大學協和深圳醫院/ 深圳大學第六附屬醫院，廣東 深圳 518052；2.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院，湖北 武漢 430022）

隨著科學技術的進步及醫療水平的提高，我國臨床醫學教育也在不斷完善，由之前以講授為主的傳統教學法（此方法偏重知識和技術的傳授） 逐漸發展為教學和臨床相結合的方式，尤其是皮膚科的臨床教學。皮膚科是以門診為基礎的科室，皮膚科的原發皮損只有十余種，但其有關的疾病卻有上千種，所以需要每位皮膚科醫生在充分掌握基礎知識之后，還要經過大量的臨床培訓才能勝任崗位。

迷你臨床演練評估（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）是1955 年由美國內科醫學會起草、編寫并日益完善的一套臨床教師用于評估學生臨床技能的工具，此方法已在我國很多臨床科室得到使用并逐漸推廣[1-2]。臨床操作技能直接觀察評估（Direct Observation of Procedural Skills，DOPS） 與Mini-CEX 的目的類似，是英國皇家內科醫師學會起草、編寫、設計的一種評估方法，并且一直沿用并推廣到現在。它主要針對的是學生的操作技能，主要實施在真實的臨床診療中，包括對受試者手術前準備、醫患溝通、臨床手術技能和人文關懷等方面進行觀察和評估[3]。本課題組基于目前國際上推薦的Mini-CEX 和DOPS 評價體系，對2021 年來我院皮膚科實習的50 名臨床醫學學生進行教學，以入科后實習前、實習中和實習后進行綜合測評的方式，探討與提高皮膚性病學實習教學的質量。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2021 年7 月至2022 年5 月在華中科技大學協和深圳醫院皮膚科的50 名臨床本科實習生作為研究對象。納入標準：（1）年齡＞18 歲，為臨床本科五年級學生；（2）要求在華中科技大學協和深圳醫院的皮膚科實習4 周；（3）所有學生和教師均在知情同意的原則下自愿參與本項研究。采用隨機分組的原則，將50 名實習學生隨機分為兩組，實驗組平均年齡（22.8±0.76）歲，其中12 名男生，13 名女生；對照組平均年齡（22.56±0.71）歲，其中14 名男生，11 名女生。

1.2 教師

評估教師均為工作5 年以上的皮膚科主治醫師及以上職稱的皮膚科醫師。在試驗開始前，集中對評估教師培訓，將評估標準同質化。

1.3 方法

對照組采用常規教學培訓法，實驗組采用Mini-CEX 和DOPS 評價體系法進行培訓[4-5]，在進入皮膚科實習前、實習中和實習后，對兩組實習生進行考核評估。

1.3.1 Mini-CEX 量表針對皮膚科特點設計Mini-CEX 測評量表內容，因為皮膚科主要為門診科室，所以主要按照臨床問診、皮損檢查、人文關懷、臨床診斷、溝通能力及綜合能力6個方面內容進行評估，評分采用三等級9 分制，1～3 分表示未達標，4～6 分表示合格，7～9 分表示優秀。

1.3.2 DOPS 量表針對皮膚科臨床醫療中的特點設計DOPS評估量表，其內容主要包括解剖知識、患者知情同意、術前準備、術后與患者的溝通、人文關懷和總體表現6 個方面。評分采用四等級6 分制，1～2 分表示未達預期標準，3 分表示接近預期標準，4～6 分表示良好，7～9 分表示優秀。

1.3.3 評估規則將50 名學生隨機分為兩組，在進入皮膚科后實習前，對兩組學生進行專業知識和臨床能力（臨床問診、皮損檢查、人文關懷、臨床診斷、溝通能力及綜合能力）、操作能力（解剖知識、患者知情同意、術前準備、術后與患者的溝通、人文關懷和總體表現）的考核，由4 名接受過專業培訓的主治醫師以上的醫生對其進行打分；實習2 周后，對兩組學生進行專業知識和臨床能力（臨床問診、皮損檢查、人文關懷、臨床診斷、溝通能力及綜合能力）、操作能力（解剖知識、患者知情同意、術前準備、術后與患者的溝通、人文關懷和總體表現）的考核；實習1個月期滿后再進行專業知識和臨床能力（臨床問診、皮損檢查、人文關懷、臨床診斷、溝通能力及綜合能力）、操作能力（解剖知識、患者知情同意、術前準備、術后與患者的溝通、人文關懷和總體表現）的考核。

1.4 統計學方法

本項研究采用的是SPSS 22.0 軟件，對實驗組和對照組的3 次測評所獲得的數據進行統計分析，首先判定兩組數據是否符合正態分布檢驗，如果符合則對兩組數據采用（±s）表示，進行成組t 檢驗，以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 對照組和實驗組實習前、實習中和實習后專業知識考核情況

在進入皮膚科實習的當天，對實驗組和對照組進行專業知識考核，兩組成績比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；實習2 周后，對實驗組和對照組進行專業知識考試，兩組成績比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；實習4 周后，進行出科考試，實驗組專業知識考試成績高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 對照組和實驗組專業知識考核成績比較（±s，分）Table 1 Comparison of professional knowledge assessment scores between the control group and the experimental group（±s，score）

表1 對照組和實驗組專業知識考核成績比較（±s，分）Table 1 Comparison of professional knowledge assessment scores between the control group and the experimental group（±s，score）

組別實習后實習前對照組實驗組tP 83.12±6.71 83.72±6.09 0.221 0.833實習中83.40±5.90 82.90±6.70 0.268 0.790 79.56±6.25 87.52±3.80-5.436 0.001

2.2 對照組和實驗組Mini-CEX 分數評估

對照組和實驗組進入皮膚科后，開始實習之前進行了臨床能力（臨床問診、皮損檢查、人文關懷、臨床診斷、溝通能力及綜合能力）6 個方面的評分，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；實習2 周后，實驗組臨床問診、皮損檢查、人文關懷、臨床診斷、溝通能力及綜合能力6 個方面的評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；實習4 周后，對照組和實驗組在臨床問診、皮損檢查、人文關懷、臨床診斷、溝通能力及綜合能力6個方面評分差異有統計學意義（P＜0.05），并且實驗組的評分均高于對照組，見表2。

表2 對照組和實驗組Mini-CEX 各項分數評估比較（±s，分）Table 2 Comparison of Mini-CEX scores between the control group and the experimental group（±s，score）

表2 對照組和實驗組Mini-CEX 各項分數評估比較（±s，分）Table 2 Comparison of Mini-CEX scores between the control group and the experimental group（±s，score）

時間臨床問診對照組實驗組組別溝通能力綜合能力實習前tP實習中對照組實驗組tP實習后對照組實驗組tP 4.48±1.66 4.40±1.52 0.177 0.860 5.92±1.08 7.56±0.92-5.798 0.001 6.24±0.78 7.88±0.73-7.700 0.001皮損檢查臨床診斷4.20±1.19 4.00±1.22 0.586 0.561 5.32±0.80 6.52±1.00-4.670 0.001 7.28±0.98 7.92±0.81-2.514 0.015人文關懷3.64±0.91 3.44±0.77 0.841 0.404 3.68±0.85 5.56±0.96-7.318 0.001 6.08±0.64 7.32±0.85-5.800 0.001 3.40±1.00 3.24±0.88 0.601 0.551 5.60±0.91 6.64±0.91-4.040 0.001 6.60±1.00 7.80±0.82-4.648 0.001 3.56±0.82 3.28±0.74 1.269 0.210 3.96±0.98 5.56±0.65-6.810 0.001 5.44±0.87 7.12±1.09-6.015 0.001 3.76±0.93 4.04±0.89-1.910 0.281 5.80±0.87 7.00±0.82-5.041 0.001 6.88±1.09 8.32±0.69-5.572 0.001

2.3 對照組和實驗組DOPS 測評分數評估

對照組和實驗組進入皮膚科后，實習之前進行操作能力（解剖知識、患者知情同意、術前準備、術后與患者的溝通、人文關懷和總體表現）的評估，6 項評分兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；實習2 周后，實驗組在解剖知識、患者知情同意、術前準備、術后與患者的溝通、人文關懷和總體表現6 個方面評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；實習4 周后，對照組和實驗組在解剖知識、患者知情同意、術前準備、術后與患者的溝通、人文關懷和總體表現6 個方面評分差異有統計學意義（P＜0.05），并且實驗組的評分高于對照組，見表3。

表3 對照組和實驗組DOPS 各項分數評估情況（±s，分）Table 3 Evaluation of DOPS scores in the control and experimental groups（±s，score）

表3 對照組和實驗組DOPS 各項分數評估情況（±s，分）Table 3 Evaluation of DOPS scores in the control and experimental groups（±s，score）

時間術前準備患者知情同意組別術后與患者的溝通人文關懷總體表現實習前解剖知識對照組實驗組tP實習中對照組實驗組tP實習后對照組實驗組tP 1.60±0.50 1.56±0.51 0.281 0.780 2.04±0.73 4.08±0.64-10.465 0.001 3.92±0.70 5.12±0.73-5.941 0.001 2.20±0.71 2.28±0.84-1.273 0.209 3.44±0.65 4.25±0.66-4.305 0.001 4.24±0.72 5.16±0.62-4.813 0.001 1.96±0.61 1.92±0.70 0.215 0.831 3.60±0.71 4.44±0.58-4.583 0.001 4.24±0.72 5.16±0.62-4.813 0.001 1.56±0.51 1.64±0.57-0.525 0.602 3.04±0.68 3.84±0.75-3.974 0.001 3.76±0.60 5.16±0.80-7.012 0.001 2.52±0.59 2.60±0.50-0.519 0.606 2.96±0.61 4.08±0.57-6.693 0.001 3.72±0.61 5.24±0.72-8.011 0.001 2.45±0.51 2.23±0.57 0.786 0.436 3.48±0.51 4.24±0.66-4.542 0.001 4.40±0.50 5.12±0.78-3.882 0.001

3 討論

3.1 皮膚科實習教學中的傳統教學考核存在對學生人文關懷、醫患溝通等能力無法體現和評價的問題

皮膚科疾病種類繁多，對于本科生來說，以書本為主的學習比較單一枯燥，所以臨床實習非常重要，其是臨床工作開始的重要階段，也是銜接高等醫學教育的重要步驟。皮膚科以門診為主，對于與患者的溝通和臨床診斷要求很多，同時皮膚科也涉及一部分外科手術的工作，所以對于本科生的要求相對比較多。要想成為一名合格的皮膚科醫生，需要有更強的臨床思辨能力，需要有良好的醫患溝通技巧和人文關懷精神，還需要很好地掌握手術的操作。本科室醫學本科大五學生的實習期為4 周，學習皮膚科臨床所需要的相關知識和門診手術的基本操作技能。傳統的皮膚科實習考核內容包括：日常考核（由學生的帶教教師根據平時表現給予評分）、出科理論考核（皮膚科相關理論知識）和基本操作（主要為門診手術）考核這三部分。本研究的結果顯示，經過4 周的實習，傳統教學考核方式存在一定的問題，比如：（1）每位帶教教師的評判標準不統一，學生缺乏嚴謹性；（2）客觀考核指標不能充分評價學生的認知、實踐能力和創新意識等方面的能力；（3）傳統的考核方式主要體現的是學生的參與程度、理論知識的掌握程度、操作動手能力，但是對于學生的人文關懷、醫患溝通、臨床診斷的思維辨別能力都沒有辦法體現和評價。

3.2 Mini-CEX 聯合DOPS 雙軌評價體系可以明顯提高學生的人文關懷和臨床診斷能力

Mini-CEX 和DOPS 是一種注重實習過程的進行性評價，帶教教師會進行統一的培訓，使其評判標準達到異質性，會根據實習學生實習過程中出現的問題和不足，及時進行調整，從而提高實習教學的質量[6]。Mini-CEX 和DOPS 會有一些不符合我國實習教學情況的問題，所以我們對其進行了改良，測量表格中涵蓋了人文關懷、臨床溝通技巧和手術中需要的專業素養等的考核指標，所有考核指標均體現了對實習學生人文關懷能力的培養、綜合臨床診斷和治療等能力的增強[3]。有相關研究將Mini-CEX 和DOPS 兩套評估體系應用于兒科和口腔科醫生的評價，其結果顯示Mini-CEX 和DOPS 的聯合體系使用更有利于臨床綜合能力的培養和提高[7-8]。但目前我國醫學教學的研究報道中尚未有Mini-CEX 和DOPS 聯合起來應用于皮膚科本科生臨床實習教學。本研究采用了改良的Mini-CEX 聯合DOPS的評價體系進行臨床教學，首先所有學生隨機分為兩組，進行傳統教學和改良Mini-CEX 聯合DOPS 的教學。對學生的專業知識、臨床能力（臨床問診、皮損檢查、人文關懷、臨床診斷、溝通能力及綜合能力）和操作能力（解剖知識、患者知情同意、術前準備、術后與患者的溝通、人文關懷和總體表現）幾個方面進行了比較。實習2 周后，實驗組在臨床能力6 個方面的評分和操作能力6 個方面的評分均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；實習4 周后，對照組和實驗組在專業知識考核成績、臨床能力6 個方面和操作能力6 個方面的評分差異有統計學意義（P＜0.05），實驗組均高于對照組。

綜上所述，Mini-CEX 聯合DOPS 評估體系應用于華中科技大學協和深圳醫院皮膚科的臨床實習學生培養中，可以明顯提高學生的人文關懷和臨床診斷能力，并且增強了學生對于自身能力提高的認可。當然，Mini-CEX 聯合DOPS 評估體系在這次測評中也存在一些主觀的因素，因為考核指標主要針對Mini-CEX 和DOPS 的內容進行評估，實習學生對其在皮膚科的實習情況給予了充分的肯定，兩組學生在交流中，均對Mini-CEX 聯合DOPS 評估體系給予了肯定（即使對照組也對其給予了肯定），所以改良的Mini-CEX 和DOPS 評價體系在皮膚性病學教學中的實踐效果非常好，以后我們會不斷地完善其教學內容和評價體系。