以固定義齒修復(fù)并發(fā)癥為主線的臨床案例教學(xué)研究

游苒，王貝貝，吳雨旻，陸曉慶，謝海峰*

（1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029）

口腔醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及生命科學(xué)中占有重要地位，其特點(diǎn)是具有極強(qiáng)的實(shí)踐性、綜合性和交叉性[1]?？谇会t(yī)學(xué)作為一級(jí)學(xué)科，下設(shè)有口腔內(nèi)科學(xué)、口腔頜面外科學(xué)、口腔修復(fù)學(xué)以及口腔正畸學(xué)等在內(nèi)的多個(gè)二級(jí)學(xué)科。盡管每個(gè)二級(jí)口腔學(xué)科自成一套知識(shí)體系，但是相互之間均存在交叉內(nèi)容，這類(lèi)知識(shí)在傳統(tǒng)教學(xué)中往往因難度大、涉及面廣等原因一般不單獨(dú)拓展或深度探討。然而近年來(lái)交叉知識(shí)的學(xué)習(xí)日益受到重視，因?yàn)檫@部分內(nèi)容對(duì)于培養(yǎng)學(xué)生臨床思維和綜合能力是極為關(guān)鍵的，更重要的是，在口腔臨床上，一個(gè)病例的診治往往涉及多個(gè)學(xué)科，故熟練運(yùn)用多學(xué)科交叉知識(shí)解決臨床實(shí)際問(wèn)題對(duì)正確診治疾病、培養(yǎng)臨床思維和崗位勝任力不可或缺[2-3]?？谇恍迯?fù)學(xué)課程中，固定義齒修復(fù)并發(fā)癥的分析和相關(guān)診療等教學(xué)難點(diǎn)通常涉及多個(gè)學(xué)科的知識(shí)[4-5]，如何在有限的教學(xué)時(shí)間內(nèi)使學(xué)生熟練運(yùn)用各相關(guān)學(xué)科知識(shí)、掌握臨床思維技巧、順利完成從醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變，是長(zhǎng)期困擾口腔修復(fù)學(xué)教師的難題。綜合上述現(xiàn)狀和問(wèn)題，根據(jù)多學(xué)科交叉知識(shí)的學(xué)習(xí)特點(diǎn)，以臨床真實(shí)案例為基礎(chǔ)，編寫(xiě)了以固定義齒修復(fù)并發(fā)癥為主線的口腔臨床教學(xué)案例，通過(guò)考卷測(cè)試與問(wèn)卷調(diào)查，評(píng)價(jià)這一教學(xué)模式在培養(yǎng)學(xué)生多學(xué)科聯(lián)合診療思維以及臨床綜合能力等方面的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇南京醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院2020 級(jí)至2022 級(jí)專業(yè)學(xué)位型碩士研究生作為研究對(duì)象，共計(jì)40 名，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組20 名。對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，實(shí)驗(yàn)組采用以固定義齒修復(fù)并發(fā)癥為主線的案例教學(xué)模式。觀察組男生9名，女生11 名；年齡23～26 歲，平均年齡（24.58±1.01）歲。對(duì)照組男生10 名，女生10 名；年齡22～26 歲，平均年齡（24.01±1.78）歲。兩組學(xué)生的性別比例、年齡分布等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 案例編寫(xiě)以固定義齒修復(fù)并發(fā)癥為主線的臨床案例涉及口腔修復(fù)科、口腔頜面外科、牙體牙髓科、牙周科等知識(shí)。案例編寫(xiě)的核心要義在于發(fā)揮臨床問(wèn)題在學(xué)習(xí)過(guò)程中的指導(dǎo)性作用，改變以往學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)為主動(dòng)探索學(xué)習(xí)，構(gòu)建以固定義齒修復(fù)并發(fā)癥為主線的多學(xué)科交叉融合的教學(xué)模式，充分提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性與學(xué)習(xí)效率，調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，引導(dǎo)其利用已有的理論知識(shí)解決臨床實(shí)際問(wèn)題，從而實(shí)現(xiàn)知識(shí)的鞏固與內(nèi)化，同時(shí)鍛煉文獻(xiàn)查閱、總結(jié)歸納、邏輯推理、語(yǔ)言表達(dá)等綜合能力。案例包括學(xué)生版和教師版，學(xué)生版分3 個(gè)階段展開(kāi)，第一階段引入病史，交代該患者現(xiàn)有固定義齒在修復(fù)后出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥情況，如咬硬物痛、松動(dòng)、牙齦出血等；第二階段口腔檢查，針對(duì)患者的主訴部位及全口牙列進(jìn)行全面細(xì)致的口內(nèi)檢查、影像學(xué)檢查等；第三階段制訂治療方案，先對(duì)情況復(fù)雜的患牙進(jìn)行會(huì)診，如松動(dòng)基牙的拔除與頜面外科學(xué)的交叉、牙周炎患牙的基礎(chǔ)治療與牙周病學(xué)的交叉、根尖周炎基牙的根管治療與牙體牙髓病學(xué)的交叉等，然后制訂治療方案。案例內(nèi)容來(lái)源于臨床真實(shí)病例，根據(jù)多學(xué)科交叉融合的要求進(jìn)行了擴(kuò)展和補(bǔ)充，并附有相關(guān)的影像學(xué)資料和病例照片，充分完善后由各學(xué)科專家對(duì)案例的科學(xué)性及代表性進(jìn)行評(píng)估，隨后予以修改。在教師版中，對(duì)案例每一幕設(shè)置的教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行了梳理，并明確了預(yù)設(shè)的臨床問(wèn)題以及需要引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行臨床思維拓展的具體情節(jié)，例如第三幕中“根尖周炎患牙再次行冠修復(fù)與牙髓治療的時(shí)機(jī)選擇”“永久性修復(fù)與牙周序列治療的關(guān)系”等。同時(shí)安排部分學(xué)生參與教案的編寫(xiě)，增加學(xué)生對(duì)案例的熟悉度和認(rèn)同感，有助于后期教學(xué)的開(kāi)展。

1.2.2 分組教學(xué)（1）對(duì)照組。采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，課堂主要以知識(shí)講授為主，課后由學(xué)生自主進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的復(fù)習(xí)，教學(xué)內(nèi)容為第八版《口腔修復(fù)學(xué)》教材及配套實(shí)驗(yàn)教材中與固定義齒修復(fù)并發(fā)癥相關(guān)的所有章節(jié)。（2）實(shí)驗(yàn)組。采用以固定義齒修復(fù)并發(fā)癥為主線的案例教學(xué)模式。案例教學(xué)的具體實(shí)施大致可分為3 個(gè)階段：①初步通讀階段。由帶教教師依次分發(fā)案例介紹，引導(dǎo)學(xué)生仔細(xì)閱讀，發(fā)現(xiàn)案例中設(shè)置的臨床問(wèn)題并進(jìn)行梳理和歸納。②分組討論階段。學(xué)生自由分組，3～5 人一組，交流討論各自在案例中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，從中選取具有代表性的問(wèn)題，通過(guò)查閱相關(guān)書(shū)籍或文獻(xiàn)等進(jìn)行解答，同時(shí)各組在討論完畢后確定最終的診斷與診斷依據(jù)，并制訂相應(yīng)的治療方案。③拓展延伸階段。各組展示學(xué)習(xí)成果，帶教教師判定每組所選擇的臨床問(wèn)題是否具有探究意義，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)掘案例中的學(xué)科交叉內(nèi)容，并以此為切入點(diǎn)，由點(diǎn)到面，啟發(fā)學(xué)生思考案例之外涉及多學(xué)科診療的多種情況。

1.3 效果評(píng)價(jià)

對(duì)兩種不同教學(xué)模式的最終效果評(píng)價(jià)采取以下兩種形式：（1）考卷測(cè)試。教學(xué)結(jié)束后，對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行考卷測(cè)試，采用百分制，試題包括單項(xiàng)及不定項(xiàng)選擇題兩種類(lèi)型，共20 道，每道5分，考核內(nèi)容主要涉及固定義齒修復(fù)設(shè)計(jì)原則、修復(fù)后并發(fā)癥與其他各學(xué)科交叉的相關(guān)知識(shí)。（2）問(wèn)卷調(diào)查。教學(xué)結(jié)束后，對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行教學(xué)效果滿意度問(wèn)卷調(diào)查，采用不記名方式完成，調(diào)查內(nèi)容包括主動(dòng)與同伴交流討論、加深對(duì)知識(shí)的理解、主動(dòng)查閱學(xué)習(xí)資料、積極獲取知識(shí)等，統(tǒng)計(jì)有效問(wèn)卷回收率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究的所有原始數(shù)據(jù)均采用Excel 表格完整記錄，并應(yīng)用SPSS 22.0 軟件對(duì)成績(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以（±s）表示，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析運(yùn)用t 檢驗(yàn)；問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果以（%）表示，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生考卷測(cè)試成績(jī)比較

兩組學(xué)生考卷測(cè)試成績(jī)見(jiàn)表1。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的考卷測(cè)試成績(jī)明顯高于對(duì)照組，且差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組考卷中錯(cuò)誤率最高的題目涉及修復(fù)體拆除后余留牙保留與拔除的適應(yīng)證選擇（30%），其次為修復(fù)體邊緣設(shè)計(jì)與牙周組織健康的關(guān)系（25%）、固定義齒修復(fù)后出現(xiàn)牙髓炎或牙齦炎的原因及處理（25%）等，錯(cuò)誤率較低的題目涉及固定義齒的基牙選擇條件（10%）、臨時(shí)冠橋的作用（5%）等。實(shí)驗(yàn)組整體錯(cuò)誤率較低，其中涉及修復(fù)治療過(guò)程中的外科相關(guān)處理、基牙的牙體牙髓狀況和牙周組織健康的綜合考題錯(cuò)誤率相對(duì)較高（10%），其余錯(cuò)誤散在分布于固定義齒的設(shè)計(jì)原則（5%）和基牙選擇條件（5%）等口腔修復(fù)學(xué)的常見(jiàn)考點(diǎn)和難點(diǎn)中。

表1 兩組學(xué)生考卷測(cè)試成績(jī)比較（±s，分）Table 1 Comparison of test scores between two groups of students（±s，score）

表1 兩組學(xué)生考卷測(cè)試成績(jī)比較（±s，分）Table 1 Comparison of test scores between two groups of students（±s，score）

成績(jī)對(duì)照組77.75 ± 3.43實(shí)驗(yàn)組P 91.50 ± 2.86＜0.001

2.2 兩組學(xué)生教學(xué)效果滿意度比較

對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行教學(xué)效果滿意度問(wèn)卷調(diào)查，共發(fā)放問(wèn)卷40份，回收有效問(wèn)卷40 份，有效問(wèn)卷回收率為100%。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組對(duì)主動(dòng)與同伴交流討論、加深對(duì)知識(shí)的理解、主動(dòng)查閱學(xué)習(xí)資料、積極獲取知識(shí)、靈活應(yīng)用理論知識(shí)、能從病例中自主發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并積極向帶教教師提問(wèn)以及能從臨床醫(yī)生角度出發(fā)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、處理問(wèn)題方面的滿意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)生教學(xué)效果滿意度比較[n（%）]Table 2 Comparison of satisfaction with teaching effectiveness between two groups of students[n（%）]

3 討論

3.1 傳統(tǒng)教學(xué)模式不利于培養(yǎng)學(xué)生的綜合診療思維及學(xué)科交叉融合能力

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)變，對(duì)于學(xué)生綜合實(shí)踐能力以及對(duì)多學(xué)科知識(shí)融會(huì)貫通能力等提出了較高要求。例如，近年來(lái)口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試越來(lái)越偏向于模擬臨床情境的考核形式，而以往僅涉及基礎(chǔ)理論知識(shí)的“就題論題式”概念性試題在試卷中的整體占比逐年降低[6]。這類(lèi)需要靈活運(yùn)用臨床思維，融合交叉多學(xué)科知識(shí)去解決臨床實(shí)際問(wèn)題的試題在考試中出現(xiàn)的比重上升，且題目的背景資料豐富，需要對(duì)大量的病史資料和檢查結(jié)果信息進(jìn)行總結(jié)和提煉后，全面、多角度地評(píng)估和分析，才能對(duì)問(wèn)題做出準(zhǔn)確的解答或提出合理的治療方案。這對(duì)應(yīng)試學(xué)生的綜合診療思維及學(xué)科交叉融合能力提出了較高的要求，目的即為評(píng)價(jià)考生是否具有融合跨學(xué)科的全方位知識(shí)體系，能否靈活運(yùn)用理論和臨床知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題[7]。然而對(duì)綜合診療思維的培養(yǎng)以及對(duì)學(xué)科交叉融合能力的培養(yǎng)一直是傳統(tǒng)教學(xué)模式的薄弱環(huán)節(jié)[8]。傳統(tǒng)教學(xué)主要圍繞教材，教師講、學(xué)生聽(tīng)，學(xué)生被動(dòng)接受，不利于開(kāi)闊學(xué)生的視野以及臨床思維和學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)[9]。因此迫切需要對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行改革，提高教學(xué)效果，培養(yǎng)學(xué)生綜合診療思維及學(xué)科交叉融合能力。

3.2 以固定義齒修復(fù)并發(fā)癥為主線的臨床案例教學(xué)有助于提高學(xué)生的理論知識(shí)水平

本研究中，對(duì)照組考卷測(cè)試的錯(cuò)誤題目主要集中在口腔修復(fù)學(xué)與其他學(xué)科交叉的部分，如與外科拔牙適應(yīng)證的選擇，與牙髓組織、牙周組織健康狀況的關(guān)系等，這類(lèi)試題具有一定的綜合性，傳統(tǒng)教學(xué)中往往因?yàn)樵谄綍r(shí)的學(xué)習(xí)中沒(méi)有進(jìn)行足夠深入的探索，所以學(xué)生無(wú)法做到融會(huì)貫通，故易于失分。與之不同的是，實(shí)驗(yàn)組在進(jìn)行了系統(tǒng)的以固定義齒修復(fù)并發(fā)癥為主線的臨床案例教學(xué)后，考卷測(cè)試成績(jī)顯著高于對(duì)照組（P＜0.001），且對(duì)加深對(duì)知識(shí)的理解、靈活應(yīng)用理論知識(shí)方面的滿意度均高于對(duì)照組（P＜0.05），反映出學(xué)生面對(duì)這類(lèi)綜合性的考題時(shí)更加得心應(yīng)手，得分率也更高，失分僅出現(xiàn)在部分關(guān)于口腔修復(fù)學(xué)的細(xì)節(jié)題上，這也充分表明案例教學(xué)法能針對(duì)性地訓(xùn)練學(xué)生運(yùn)用多學(xué)科基礎(chǔ)知識(shí)解決綜合性問(wèn)題的能力，自主建立學(xué)科聯(lián)系，提高理論知識(shí)水平。

3.3 以固定義齒修復(fù)并發(fā)癥為主線的臨床案例教學(xué)有助于提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力

本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)主動(dòng)與同伴交流討論、主動(dòng)查閱學(xué)習(xí)資料、積極獲取知識(shí)、能從病例中自主發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并積極向帶教教師提問(wèn)方面的滿意度均高于對(duì)照組（P＜0.05）。以固定義齒修復(fù)并發(fā)癥為主線的臨床案例教學(xué)中，需要學(xué)生對(duì)案例中設(shè)置的臨床問(wèn)題進(jìn)行梳理歸納和分組討論，通過(guò)查閱相關(guān)書(shū)籍或文獻(xiàn)等進(jìn)行解答，給出診斷與診斷依據(jù)，并制訂相應(yīng)的治療方案。這一過(guò)程促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)查閱資料、與同學(xué)討論，合作解決問(wèn)題，不僅促進(jìn)了臨床知識(shí)體系的構(gòu)建、理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，更重要的是提高了學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)習(xí)慣，使其在臨床工作中能主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并嘗試解決問(wèn)題，同時(shí)鍛煉了文獻(xiàn)查閱、總結(jié)歸納、邏輯推理、語(yǔ)言表達(dá)等綜合能力。

3.4 以固定義齒修復(fù)并發(fā)癥為主線的臨床案例教學(xué)有助于培養(yǎng)學(xué)生多學(xué)科聯(lián)合診療的臨床思維

在口腔臨床上，我們通常面對(duì)的是患者的某一口腔臨床癥狀而并非某種確定類(lèi)別和程度的口腔典型疾病，患者所述的癥狀背后常涉及口腔各個(gè)亞?？频南嚓P(guān)疾病，要求臨床醫(yī)生具備較強(qiáng)的主觀分析能力和交叉思辨能力，即多學(xué)科聯(lián)合診療的臨床思維。實(shí)踐證明，口腔臨床的多學(xué)科聯(lián)合診療已成為當(dāng)前一項(xiàng)重要的醫(yī)療原則，這也意味著診療往往無(wú)法在單一科室完成，需要多個(gè)專科協(xié)同合作，才能制訂出適合每位患者的最佳治療方案。傳統(tǒng)教學(xué)模式采用從疾病的發(fā)生病因到對(duì)應(yīng)的常見(jiàn)臨床癥狀，再到各項(xiàng)檢查、診斷、治療方案的固有記憶模式，不同疾病之間缺乏有效的橫向比較和鑒別診斷，不同學(xué)科之間也很難聯(lián)系起來(lái)。因此，采用以固定義齒修復(fù)并發(fā)癥為主線的臨床案例教學(xué)，從固定義齒修復(fù)后的某一特定的臨床癥狀出發(fā)，將多種口腔疾病有機(jī)結(jié)合到一起，由同一主訴癥狀引出不同專科的口腔疾病，引導(dǎo)學(xué)生盡可能發(fā)散思維，尋找各學(xué)科之間的聯(lián)系，建立多學(xué)科聯(lián)合診療思維。案例來(lái)源于臨床真實(shí)的病例，根據(jù)教學(xué)需求進(jìn)行了內(nèi)容的擴(kuò)充及改編，內(nèi)容上整合了多學(xué)科知識(shí)，有利于培養(yǎng)口腔醫(yī)學(xué)生的多學(xué)科聯(lián)合診療思維。

3.5 以固定義齒修復(fù)并發(fā)癥為主線的臨床案例教學(xué)能開(kāi)發(fā)學(xué)生多方面的潛能

以固定義齒修復(fù)并發(fā)癥為主線的臨床案例教學(xué)通過(guò)小組合作解決案例問(wèn)題，不僅可以鍛煉學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，培養(yǎng)臨床診療思維，還能促進(jìn)學(xué)生之間資源共享，提高團(tuán)結(jié)協(xié)作能力，同時(shí)能調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)積極性，增強(qiáng)邏輯分析和語(yǔ)言表達(dá)能力。教學(xué)中要求學(xué)生在面對(duì)患者的一系列癥狀時(shí)迅速準(zhǔn)確地找出可能病因，再根據(jù)病因進(jìn)行對(duì)癥治療處理，是從培養(yǎng)臨床醫(yī)生的角度對(duì)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)，有利于提高教學(xué)質(zhì)量、學(xué)生教學(xué)參與度與學(xué)習(xí)效率，能使學(xué)生從多層次、多視角審視和判斷病情發(fā)展，為口腔修復(fù)學(xué)教學(xué)開(kāi)辟了一個(gè)全新的教學(xué)模式。以固定義齒修復(fù)并發(fā)癥為主線的臨床案例教學(xué)有利于提升學(xué)生的主觀能動(dòng)性、多學(xué)科聯(lián)合診療思維能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)，能開(kāi)發(fā)學(xué)生多方面的潛能，學(xué)生的滿意度較高，值得在口腔修復(fù)學(xué)教學(xué)中進(jìn)行推廣應(yīng)用。