本科護生在內科護理學實訓階梯式教學中體驗的質性研究

胡重蝶，劉艷麗，劉小菲，羅姣，王鑫源，李洋洋，侯富文

據相關調查可知，到2020 年底，全國注冊護士總數達470余萬人[1]，隨著護理本科教育的普及，護理本科畢業生正逐步發展為中國醫院護士的支柱力量。2018 年教育部制定的《護理學類教學質量國家標準》，明確要求在護理教學中加強護理學專業教育教學改革，促進護理本科生知識、臨床實踐能力以及人文素質的全面提升和發展[2]。內科護理學是集理論與實踐于一體的學科，由于現行護理學教學存在弊端，造成“學生所學”和“臨床所用”不平衡，產生了理論與實踐的差距。為使理論與實踐相結合，同時提高護生的學習興趣和效率，我校開展了內科護理學實訓階梯式教學。階梯式教學指分階段、分步驟教學，具體如下：（1）理論知識講解之后，教師通過多媒體向護生提供真實案例供護生分組討論、進行護理評估、找出護理問題、制定護理預期目標以及護理干預措施；（2）利用DXR 線上臨床思維訓練系統，結合教學計劃安排的教學內容開展訓練；（3）應用SimMan3G 綜合系統[3]進行高仿真模擬訓練，教師預先將設計好的教學案例根據SimMan3G 綜合系統的軟件設計輸入后臺，盡可能設計疾病發展的每一個狀態，指定護生角色扮演，應用SimMan3G 綜合系統進行實操，在實操階段根據護生的干預靈活轉換狀態；（4）教師對操作過程進行評價，護生課后進行反思總結。本研究通過半結構訪談了解本科護生在內科護理學實訓階梯式教學過程中的真實體驗，旨在為改進本科護生實訓教學方案提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 對象

于2022 年11 月采用目的抽樣法，選擇山東中醫藥大學2020 級參加內科護理學實訓階梯式教學的本科護生為研究對象。納入標準：（1）參加內科護理學實訓階梯式教學1 個月內；（2）自愿接受訪談，并作為SimMan3G 高仿真模擬訓練的操作者；（3）有較強的語言表達能力。樣本量是在數據出現重復、信息飽和并且在數據分析過程中沒有新的主題出現的情況下才決定的。最終納入10 名本科護生，其中男2 名、女8 名，年齡19～22 歲，平均年齡（20.40±0.84）歲。為了保護個人的隱私，本研究以編碼N 來代替姓名，本科護生的一般資料詳見表1。

表1 10 名本科護生的一般資料Table 1 General information of 10 nursing undergraduates

1.2 方法

1.2.1 教學方法內科護理學實訓階梯式教學分4 個階段進行。（1）第一階段：教師對課程進行整合，設置以臨床問題為導向的案例，供護生進行分組討論，制定出臨床護理決策；（2）第二階段：進一步訓練護生的辯證思維能力和臨床思維能力，利用先進的DXR 線上臨床思維訓練系統，結合教學計劃安排的教學內容開展訓練；（3）第三階段：進入SimMan3G 高仿真模擬訓練室，教師介紹訓練中可能使用到的儀器、設備，之后將根據課堂內容編寫的典型案例輸入SimMan3G 綜合系統運行程序，為保證模擬場景的真實性，教師在觀察室作為患者的身份與護生進行對話，并指定4 名護生扮演護士團隊在病房準備接下來的模擬操作，根據高仿真模擬人動態病情實施相應護理，教師根據護生的操作不斷調整模擬人的各種指標給予反饋；（4）第四階段：在4 名護生的模擬訓練之后，旁觀的護生對4 名護生的整體護理流程進行討論，并對他們的優點和缺點進行分析，最終，教師對整個課程進行評估，并對護生的課堂表現進行反饋，指出錯誤觀點和操作，鼓勵護生繼續努力、改進，護生課后自我反省實訓課中的表現，并進行反思總結。

1.2.2 確定訪談提綱本研究的訪談提綱根據研究目的、文獻回顧及專家咨詢結果制定，正式訪談前選取2 名護生作為預訪談對象，根據預訪談結果及時對訪談提綱進行修改，最終確定本研究訪談提綱，具體包括：（1）你感覺內科護理學理論知識學起來怎么樣？（2）內科護理學實訓階梯式教學對你理論知識掌握有什么影響？（3）在這種教學中，你的哪些能力會得到提升？（4）你認為這些能力在傳統實訓授課中也會得到提升嗎？（5）內科護理學實訓階梯式教學對你將來進入臨床實習或工作有什么影響？（6）這個實訓課的難易程度如何？難在哪里？（7）你認為這種教學方式有哪些優點和缺點？（8）是否喜歡這種教學方式？（9）是否期待在其他課程中開展這種形式的實訓課？（10）這種教學方式還有哪些地方需要優化？

1.2.3 資料收集采用面對面半結構式訪談方法。訪談開始前，研究者首先向護生介紹本次訪談的主要內容，詳細說明研究目的和過程，強調對其資料進行編碼，對個人信息予以保密，在得到受訪者同意之后，選擇一個安靜、舒適的環境（為降低客觀因素的影響，統一選擇一個會議室）來展開訪談，經受訪者同意對談話的內容展開全程錄音。在訪談的過程中，要以提綱和實際情況為依據，靈活地調整訪談的順序和內容，對一些有價值的問題展開適當追問，并進行復述等，但是要避免引導和評判。同時，對受訪者的表情、動作等非言語反應進行記錄。每次訪談持續30～45 分鐘。

1.2.4 資料分析對所得的數據用SPSS 26.0 軟件進行處理，計量資料采用（±s）描述。研究者在訪談結束24 h 內，將訪談記錄轉錄為文字資料，并將資料反饋給受訪者以證實。借助軟件Nvivo11.0 對資料進行歸納分析[4]，采用內容分析法分析資料[5]：（1）仔細閱讀所有訪談資料；（2）將資料拆散，一行一行分析，從中篩選出有顯著意義的陳述，并將其編碼；（3）將有意義的、重復出現的觀點進行編碼和歸類，產生一個主題；（4）尋找主題之間的關系，形成主題群；（5）這樣反復進行，直到達到飽和為止，也就是不再出現新的主題或亞主題。

1.2.5 質量控制為確保研究的嚴謹性、結果的真實性，本研究的質控措施如下：（1）征得受訪者同意，選擇在安靜、不受干擾的會議室進行訪談；（2）訪談期間，全程由同一位研究者進行訪談，不隨意打斷受訪者的講述，告知其研究的保密性，鼓勵其將內心真實想法表達出來，在訪談過程中，研究者不給受訪者任何暗示和引導，不發表觀點和看法，只對受訪者進行適當追問；（3）采用錄音和筆錄的方式，并對受訪者的非語言行為進行記錄，確保資料的完整性；（4）將錄音及時轉錄，并將資料整理分析后，追溯受訪者，保證研究的客觀性。

2 結果

本科護生在內科護理學實訓階梯式教學過程中的真實體驗可歸納為5 個主題。主題一：促進護生進行深度學習；主題二：環境仿真可提供安全的實踐；主題三：產生角色認同感；主題四：促進護生高階思維的發展；主題五：護生對內科護理學實訓階梯式教學的建議。

2.1 促進護生進行深度學習

美國國家研究委員會將深度學習定義為一種促進學習者把某一情景中的所學應用到新情景中的學習過程[6]。

2.1.1 融入逼真情景使用DXR 線上臨床思維訓練系統時，護生根據病例判斷患者病情并可以親自進行檢查、制定實施護理措施，容易把自己帶入護士角色，且實訓室的環境高度還原醫院病房設施。SimMan3G 綜合系統中模擬人[3]具有和真人相似的外形，可以外接監護儀、呼吸機等設備，通過設置的不同病例模擬疾病各個階段生理和病理學特征[7]，并對操作者實施的各種措施產生相應反饋，是最真實、最接近臨床教學需要的“患者”。護生N1：“模擬人會和你交流，你就可以根據他的主訴和病情給予相應處理。”護生N2：“進入實訓室讓你感覺真像在病房一樣，開始試著讓自己融入這個嚴肅的氛圍當中。”護生N3：“根據患者的反應，我就在想要給他做什么、用什么藥，讓我學到的知識更好地應用起來。”護生N5：“很生動，患者對你的任何操作都會有反應，你還可以觀察各種病理生理指標的變化，通過這些反饋知道自己做的一切是否到位。”但是，也有護生在訪談時提到，模擬人無法正確地表現臨床患者的反應，與臨床患者相比還是有差距的。護生N4：“患者有的是年齡大的，或者是有溝通交流障礙的，或者是感覺你資質不夠不信任你，不會像實訓課中一樣這么順利配合問診，這樣就得不到一些詳細的病情信息，會給你的診斷和操作帶來一定的阻礙。”

2.1.2 激發學習熱情分階段、漸進式地進行實訓教學，彌補了傳統教學靜態枯燥的不足，教師從理論課上知識的傳授者轉變為實訓課上互動的參與者，這種互動可以激發護生的學習積極性[8]。護生N1：“小組討論的時候大家都能互動起來，集思廣益，讓我也收獲了很多。”護生N2：“整個過程下來，我知道我哪里掌握得不好，就有了學習的側重點，讓我有選擇地去復習鞏固。”護生N3：“這個實訓課可以讓我身臨其境，我覺得這樣才沒辜負我學的東西。”護生N8：“不像理論課，只是學到了知識但是卻不會用，這個課互動性強，你做的操作會得到一個反饋，既讓你學有所用，又能提起操作興趣。”

2.1.3 促進知識鞏固傳統理論授課內容多，帶來較多的理解負擔且授課后知識衰退較明顯，內科護理學實訓課通過設置階梯式的教學方案，以逐層遞進的方式將課程分階段進行[9]，使護生將陳述性和程序性的知識轉化為可以表現出來的形式，不僅加強了護生對知識的理解，加深了記憶，也提高了他們對知識的應用能力和創造能力。護生N1：“理論課內容很多，學了后面的忘了前面的，也不能活學活用，腦子里沒有很清晰的那種感覺，但是DXR 線上臨床思維訓練課和模擬操作時，正好應用了課本上學的那些知識，本來不理解的，然后通過這個實訓對這個病的理解更加透徹。”護生N7：“患者血壓升高我們知道給他用降壓藥，沒有關注到用藥的量和速度問題，突然就導致血壓低了，然后這個知識點在記憶中就比較深刻，如果再遇到這種問題，會處理得比較嚴謹。”護生N10：“通過親身實踐，理論記憶更加深刻了，就像患者高血壓時我腦子里出現了硝普鈉，沒仔細考慮就說用藥硝普鈉，后來通過教師評價過程中的講解，我記住了硝普鈉是高血壓危象的首選藥。”

2.2 環境仿真且提供安全的實踐

實訓課為護生提供了逼真、無風險的模擬環境[10]，不同于臨床，DXR 線上臨床思維訓練系統允許護生對“患者”做出錯誤檢查、診療及護理，SimMan3G 綜合系統允許護生在“患者”身上反復操作，由此可以使護生在錯誤中不斷建立獨立診斷的臨床思維且不會給“護患雙方”帶來傷害。護生N3：“不用擔心做出的錯誤診斷給患者造成傷害，即使犯錯也能重復做，從而學到知識，比如患者高血壓時我們給他用了降壓藥，后來患者因為低血壓感到頭暈，我們又給他用了升壓藥，導致一直處理不好，后來教師給我們講解了才明白，導致低血壓的情況有很多，可能是降壓藥滴速太快了，可以調慢滴速甚至停藥，抬高下肢或者放低床頭，但不能反復用升壓或降壓藥，雖然犯了錯誤，但是讓我們對這個病情的處理印象更加深刻。”然而，這種安全的實踐環境也會帶來負面的學習效果。護生N6：“因為我們知道這不是真正的臨床，所以操作時并沒有緊迫感，很放松從容地處理病情，甚至有的同學還在笑。”

2.3 產生角色認同感

2.3.1 促進護生向護士角色轉化實訓階梯式教學有助于幫助護生理解臨床護士工作，促進角色的轉化。護生N3：“我之前不太了解護士的工作，我認為護士會看醫囑，執行醫囑就能把臨床工作做好，但是上了這個實訓課，讓我對臨床護士的工作有了新的認知，了解真正的護士應該具備應變和決策能力，這才是一個合格的護士，我也要成為一個有能力的護士。”護生N9：“這個實訓課的目的就是模擬臨床場景，我們現在學的知識也是為了在臨床應用，通過這個模擬，能讓我更清楚臨床護士工作需要的到底是什么，不只是對理論知識有要求，更多的是具備各種能力。”

2.3.2 自信心增強DXR 線上臨床思維訓練系統把護生帶入護士角色，使護生給患者做出正確診斷時產生角色價值感。SimMan3G 綜合系統模擬了臨床的情景，模擬人模擬生理病理動態變化，并對治療和護理措施產生反應及病情變化，使護生提前感受臨床工作氛圍，為進入臨床奠定了基礎[11]。護生N1：“讓我提前感受到處理這種疾病時的緊迫感，如果之后遇到相似的情況，我就會有一定的處理經驗，不會慌張了。”護生N2：“可以讓我把學過的知識更好地應用起來，如果只有理論，沒有進行過實際操作，當真實事件發生時，可能就會很慌，瞬間就想不起來該做什么了。”護生N6：“讓我對臨床護理流程心里有了數。”

2.4 促進護生高階思維的發展

國外學者Joseph[12]將高階思維定義為大腦應對新挑戰時，發揮潛在作用的思維過程。Lewis[13]將高階思維界定為當一個人在困惑的情況下，為了達成目的或尋求可能答案，而接受新信息、提取記憶中的信息，并使之相互關聯，重新排列，得到擴展的思維過程。國內較早關注高階思維的學者季明峰[14]，他將創新思維、評判性思維、決策能力和問題解決能力這4 種能力作為高階思維的外延。

2.4.1 提高評判性思維能力在傳統的教學過程中，護生習慣于被動接受知識，缺乏獨立分析問題的機會[15]，實訓階梯式教學傾向于啟發護生知識的輸出，注重理論與實踐的結合，將動手與動腦相結合，促進護生思維的發散，引導護生探索問題、主動尋求解決問題的方法，促進評判性思維的形成和提升[16-17]。護生N2：“在看到病例之后，治療過程中你得想到他可能會發生什么，要有一個推理能力，比如患者出現高血壓頭疼的時候，我們就給他用了降壓藥，之后他說頭暈，經過判斷，我就想他可能是因為藥物引起了低血壓，然后就想到再根據低血壓癥狀采取各種措施。”護生N8：“你得根據患者的病情變化給予立即反應，因為患者這個病都是發展比較迅速的，你如果不能立馬給出反應，可能就會延誤搶救的時機。”護生N10：“患者說他胸口痛，通過問診和心電監護，我初步診斷他是什么病，但是不能進行主觀判斷，一定要結合輔助檢查結果進行確診。”

2.4.2 提升臨床操作技能利用SimMan3G 綜合系統進行高仿真模擬訓練將之前所學理論知識和單項技能操作相互貫穿，護生根據不同的情景選擇適當的操作，在模擬實踐中能得到鍛煉。護生N2：“比如輸液，這些操作課上都練過，以前都是單項操作，思路很清晰，但是這個課上患者發生病情變化可能涉及好幾個操作，就會感到手忙腳亂……這個課很鍛煉我們的綜合操作能力。”

2.4.3 提高溝通技能實訓課上可以模擬臨床上常見的護患溝通問題，使護生提前思考和摸索與患者的溝通方式[18]。護生N5：“雖然面對的是假人，但是操作假人的是教師，所以與患者對話還是很緊張的，但也鍛煉了我的語言組織能力。”護生N10：“對與患者之間的交流有了一定了解，與患者溝通避免誘導他，比如患者因為疼痛來醫院，你要問他為什么來醫院，而不是哪疼……也避免用專業術語，要把問診口語化表達出來，平易近人，這樣能夠進一步增強跟患者之間的信任。”

2.4.4 提高團隊合作意識本次研究中，護生表示良好的團隊合作是提高診療效率、成功救治患者的關鍵。護生N2：“我覺得我們小組配合還可以，大家有分工，有人專門觀察患者狀態，有人操作。”護生N3：“配合不默契，沒有明確的分工，感覺操作過程中都是我一個人在問診、做操作，導致對患者的病情變化判斷不正確。”護生N8：“你不能把自己當成一個獨立的個體統攬全局，要意識到做任何操作之前遵從醫囑……還要有一個領導者負責指揮，否則就像患者發生病情變化后，全部人都跑去拿東西，把患者獨自留在病房，教師說如果患者情況危急就錯過了搶救時機。”

2.5 護生對內科護理學實訓階梯式教學的建議

2.5.1 增加SimMan3G 高仿真模擬訓練次數由于這個實訓課次數有限，雖然每位護生都進行了DXR 線上臨床思維訓練系統的使用，但每組僅有少部分護生利用SimMan3G 綜合系統進行高仿真模擬訓練的操作，其余護生則進行旁觀，且操作前護生僅對理論知識和護理程序進行了回顧，對操作環境陌生，對操作流程、儀器設備的使用知之甚少。護生N1：“我希望多進行這種模擬操作，因為第一次操作，肯定很緊張，有些知識本來掌握就不牢固，一緊張對操作肯定也有阻礙，一次實訓提高的能力也有限，多進行幾次這種實訓，才能有提高。”護生N7：“對這個流程比較陌生，導致在操作中總是遺漏很重要的環節，問診不全面，也忘記了根據輔助檢查結果做出診斷。”護生N9：“我感覺在現場觀摩的同學參與度可能會低一些，病例討論的時候，表現不是很積極，可能他很有想法和能力，但是沒有被挖掘出來，也沒有得到提高。如果大家都有機會進行操作，會提高大家的學習積極性。”

2.5.2 完善模擬角色明確不同角色職責，是增強護生主體意識、提高團隊臨床決策能力的重要前提。護生N3：“我覺得一個團隊要指定一個領導者來指揮全局，控制現場局面和每個人的分工，有專人負責觀察生命指標的變化，有做操作的、負責與患者交流的、與醫生交流的，操作過程就會井然有序，不會太慌亂。”護生N8：“我們模擬操作中沒有醫生這個角色，只有護士，然而我們做任何操作前還需要遵醫囑才能操作，所以我們要假想出一個醫生與他溝通，感覺很不合實際。”

3 討論

3.1 實訓階梯式教學模式可以促進護生深度學習

布盧姆將認知領域的學習目標分為6 個層級，理解和記憶屬于淺層學習，應用、分析、評價和創造屬于深度學習[19]。在傳統的理論課堂上，教師作為知識的傳播者，不斷向護生灌輸知識，使護生對所學知識在理解基礎上進行記憶，護生只達到了淺層學習，而通過這種階梯式的學習模式，可以使護生以原有的淺層學習為基礎，對給出的病例進行分析，通過各種模擬系統的使用可以鍛煉護生應用知識的能力，激發護生的興趣，從而使護生能夠實現深度學習。大學生的深度學習是在教師的教學設計下，聚焦于具有一定挑戰性的學習項目，投入心力，收獲成果，得以成長的學習過程[20]。因此，在今后整個實訓課授課過程中，教師應該靈活地設計各階段學習任務，比如給予護生復雜病例進行處理，或者在模擬操作時給予多變的病情，使實訓課具有一定的挑戰性。

3.2 實施投票獎勵機制，促進護生端正上課態度

適當的獎勵機制是提高護生學習積極性的途徑之一。本研究中因為實訓課真實度的原因，少數護生學習態度不是很積極，且面對“患者”危急病情時處理問題沒有足夠的緊迫感，護生的人文關懷能力沒有得到很好提升。因此，建議教師在課堂上實施投票獎勵機制，教師和護生對表現好的操作者進行投票，并對操作優秀及態度積極的護生實施加分獎勵，促進護生認真對待實訓課、端正上課態度，同時使護生在競爭中不斷提升自己的操作和人文關懷等能力。

3.3 實訓階梯式教學模式可以促進護生產生角色認同感

本研究中階梯式教學模式的特色是利用DXR 線上臨床思維訓練系統和SimMan3G 綜合系統進行高仿真模擬訓練。情景模擬教學法可以加深護生對護理工作的認識，促進護生的情感體驗[20]，加快護生的角色轉變和角色適應[21]。訪談結果可知，大部分護生表示通過此實訓課能夠使其更好地理解臨床護士的工作內容，促進其從護生向護士角色的轉變，也使其在實訓過程中增強了職業成就感。原因是此實訓課的特點傾向于動手和動腦的結合，使護生主動思考作為一個護士需要具備什么能力，促進自身角色轉變。另外，在護生對“患者”進行診斷和操作時，無論是系統還是模擬人都會產生反饋，使護生對其操作感到有效果，從而產生成就感。

3.4 實訓階梯式教學模式可以促進護生高階思維的發展

評判性思維、決策能力、問題解決等能力是高階思維的外延[13]。角色扮演和情境模擬可以提高操作者的溝通能力、臨床技能操作能力、全科臨床思維能力、團結協作能力等[22]。由訪談結果可知，護生臨床技能、溝通技能和團隊合作意識都得到了提高。原因可能是實訓操作中護生可以將所學各項操作技能貫穿融合，并可以在“患者”身上反復操作且沒有風險顧慮，因此臨床操作技能得到提高；在與“患者”溝通時，需要注重人文關懷，因此護生通過此次實訓，護患溝通技能得到提高；通過教師評價和自我反思，團隊成員能意識到由于團隊成員配合不默契，導致對“患者”做出了不正確的診斷和操作，從而提高了團隊合作意識。

3.5 通過增加實訓課時、完善模擬角色可以提高教學效果和滿意度

實踐操作是整個護理教學體系中不可或缺的環節，合理安排理論與實訓課時，在學完每個章節理論內容后，開展相應的實訓課可以給護生多次操作的機會，使護生更好地熟悉操作流程和設備，有利于全面做出臨床護理決策，形成連貫性臨床思維，收到更好的學習效果。訪談結果顯示，部分護生表明在利用仿真模擬人實訓時未得到操作機會或感覺操作時角色分配不恰當，因此，教師應該適當調整實訓課課程設計，增加模擬操作實訓課時并盡可能使每個護生參與模擬，激發護生的學習積極性。組內的明確分工，可有效降低交互過程中的額外負荷，并且不同的角色有不同的感受和效果[23-24]。因此，在模擬操作教學中，可以將護生進行細分，指定一名護生擔任醫生，一名領導者指揮全局，其余護生根據自身興趣選擇各自任務，通過實訓階梯式教學，可以讓護生認識到臨床不同角色所承擔的責任。

4 結語

內科護理學實訓階梯式教學的內容和形式符合現代護理人才的培養要求，階梯式教學法采用分階段、分步驟、循序漸進的教學方式，注重護生接受知識的遞進性，使護生在每一階段有明確的學習目標，促進護生在各階段進行深度學習。通過高度還原臨床病例，激發護生的學習興趣，把理論和實踐結合起來，充分調動護生的主觀能動性，促進臨床思維和能力的培養，為護生進入臨床搭建了平臺。然而，這種階梯式教學模式在我校實施不久，還存在一些不足，教育者應合理分配各階段實訓課時，明確模擬操作時的角色分工，實現本教學模式的最優化。