團(tuán)體健康管理簽約服務(wù)模式在社區(qū)高血壓患者中的應(yīng)用研究

張佳輝，石小盼*，李青青，邱云，黃友成，成雅雯，張雨欣，尹婷

（1.湖北文理學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，湖北 襄陽 441053；2.襄陽市中心醫(yī)院，湖北 襄陽 441021；3.襄陽市襄城區(qū)檀溪街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，湖北 襄陽 441025）

高血壓可導(dǎo)致腦出血、腦梗死、腦血栓、冠心病、心力衰竭、慢性腎衰竭等一系列并發(fā)癥，是心腦血管疾病的最主要危險(xiǎn)因素[1]。《中國心血管健康與疾病報(bào)告2021》指出，我國居民高血壓的患病率高達(dá)23.2%，已成為我國重大的公共衛(wèi)生問題之一[2]。盡管降壓藥可以有效控制患者的血壓水平，但我國的高血壓治療率和控制率仍然很低。2012-2015 年的調(diào)查結(jié)果顯示：高血壓患者知道自己患高血壓的比例為46.9%，僅有15.3%的患者能夠控制自己的血壓水平[3]。目前，國家提倡高血壓的防治主要在社區(qū)開展，健康教育是其重要的活動(dòng)手段[4-5]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中常用的延續(xù)性服務(wù)，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員可依據(jù)患者病情實(shí)施計(jì)劃性服務(wù)，幫助患者實(shí)現(xiàn)良好的自我管理[6]。有學(xué)者通過比較不同管理模式，指出慢性病團(tuán)隊(duì)管理能夠顯著改善高血壓患者的血壓情況、提高患者生活質(zhì)量[7-8]。慢性病團(tuán)體健康管理是以家庭醫(yī)生為服務(wù)團(tuán)隊(duì)、以居民自我管理小組為載體的簽約服務(wù)模式，旨在為廣大慢性病患者提供全方位的健康保障。本研究通過分析慢性病團(tuán)體健康管理簽約服務(wù)模式應(yīng)用于社區(qū)高血壓患者中的干預(yù)效果，為高血壓患者的社區(qū)健康管理提供理論和實(shí)踐依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021 年1 月至5 月襄陽市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的100 名社區(qū)高血壓患者作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）達(dá)到診斷為高血壓的標(biāo)準(zhǔn)；（2）45 周歲≤年齡≤80 周歲；（3）自愿并且有時(shí)間參與全程管理；（4）行動(dòng)方面，可參加健走活動(dòng)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神異常；（2）患有惡性腫瘤，且近半年內(nèi)接受放、化療治療者。將100 名社區(qū)高血壓患者隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，各50 人。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書，所收集的資料均予以保密，保障患者隱私。本研究經(jīng)湖北文理學(xué)院科學(xué)倫理專門委員會(huì)討論，一致通過，該項(xiàng)目符合醫(yī)學(xué)倫理要求（審查批準(zhǔn)號(hào)2022- 028）。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組對(duì)照組的健康管理主要包括定期隨訪患者血壓情況、對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的用藥指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)、指導(dǎo)患者定期進(jìn)行健康體檢。

1.2.2 觀察組該組患者通過開展團(tuán)體活動(dòng)和構(gòu)建自主管理的方式進(jìn)行干預(yù)，周期為6 個(gè)月，具體內(nèi)容如下。

（1）建立慢性病管理團(tuán)體：觀察組50 例高血壓患者組建班級(jí)團(tuán)體，根據(jù)團(tuán)隊(duì)成員居住地點(diǎn)的遠(yuǎn)近程度成立8 個(gè)班級(jí)活動(dòng)小組，每組5～8 人。班級(jí)活動(dòng)小組由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生擔(dān)任班主任并組織開展小組課程，選取1 名文化程度較高并且具有一定組織能力的患者擔(dān)任組長(zhǎng)，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)召集小組成員參加健康教育課程、分組學(xué)習(xí)和分組鍛煉等。家庭醫(yī)生為每個(gè)活動(dòng)小組配置一臺(tái)體重秤、一臺(tái)電子血壓計(jì)、一條腰圍尺、一臺(tái)食物稱、一把鹽勺、一只油杯、一本《自主健康管理手冊(cè)》以及一套高血壓健康管理信息記錄表。

（2）團(tuán)體活動(dòng)實(shí)施：班級(jí)團(tuán)體組織建設(shè)完成后，正式進(jìn)入對(duì)班級(jí)成員的健康認(rèn)知和行為實(shí)施強(qiáng)化干預(yù)階段。①集中授課：班主任授課具體內(nèi)容包括熟知健康風(fēng)險(xiǎn)、合理膳食、如何正確規(guī)律運(yùn)動(dòng)、正確監(jiān)測(cè)血壓、巧妙控制食用油和食鹽用量、藥物治療誤區(qū)等，累計(jì)進(jìn)行6 次健康教育講座。②分組學(xué)習(xí)：在社區(qū)家庭醫(yī)生的統(tǒng)籌安排下，小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)召集本組成員按時(shí)參加分組學(xué)習(xí)活動(dòng)，互相學(xué)習(xí)、互相交流，主要讓班級(jí)成員掌握健康管理工具的使用方法，如體重、腰圍的測(cè)量，家庭血壓監(jiān)測(cè)，食物秤、油杯、鹽勺的使用，《自主健康管理手冊(cè)》中膳食、運(yùn)動(dòng)、自我監(jiān)測(cè)和用藥情況信息的規(guī)范填寫等。③分組鍛煉：由班主任組織帶領(lǐng)小組成員進(jìn)行健步走，每周3 次以上，每次20～30 分鐘。

（3）班級(jí)成員自我管理形成階段：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)鼓勵(lì)患者完成作業(yè)任務(wù)并給予相應(yīng)激勵(lì)，激發(fā)患者的集體榮譽(yù)感。班主任將管理任務(wù)分配給各組組長(zhǎng)，增強(qiáng)班級(jí)成員自我管理意識(shí)，逐步形成自主管理的組織，提升管理效率和效果。小組成員按照要求執(zhí)行膳食處方，堅(jiān)持一周5 次運(yùn)動(dòng)，每次30 分鐘左右（推薦健步走，其中小組集體健步走3 次以上，如因天氣原因無法進(jìn)行健步走可改為其他運(yùn)動(dòng)方式），堅(jiān)持進(jìn)行自我血壓監(jiān)測(cè)及按照醫(yī)囑服用藥物等。將以上任務(wù)執(zhí)行情況完整填寫在《自主健康管理手冊(cè)》上，每周記錄4 天（周一至周五任選3 天，周末任選1 天）。驗(yàn)收作業(yè)完成情況，包括組長(zhǎng)提交的《分組學(xué)習(xí)和分組鍛煉簽到表》和《自主健康管理手冊(cè)》，各位班主任查看作業(yè)完成情況并做好積分記錄，各小組完成《班級(jí)成員自我管理任務(wù)完成情況統(tǒng)計(jì)表》。

1.3 效果評(píng)價(jià)

（1）比較觀察組和對(duì)照組干預(yù)前及干預(yù)6 個(gè)月后的收縮壓、舒張壓、BMI 及腰圍的相關(guān)變化。（2）統(tǒng)計(jì)干預(yù)后患者定時(shí)規(guī)范測(cè)量血壓、遵醫(yī)囑服藥、控制油和鹽的用量、適量運(yùn)動(dòng)等自我健康管理行為變化情況。（3）運(yùn)用《慢性病自我效能量表》開展問卷調(diào)查。該量表共6 條，每條評(píng)分在1～10 分之間，包括癥狀管理4 條和常見疾病管理2 條。自我效能評(píng)分越高，說明高血壓患者自我照顧信心越強(qiáng)，會(huì)更努力去達(dá)到自己期望的目標(biāo)[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究的數(shù)據(jù)錄入與分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較；用（±s）表示計(jì)量資料，采用t 檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料對(duì)比

兩組患者基線數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料對(duì)比Table 1 Comparison of baseline data between two groups of patients

2.2 干預(yù)前后兩組高血壓患者收縮壓和舒張壓比較

干預(yù)6 個(gè)月后觀察組收縮壓（t=- 3.380，P=0.001）、舒張壓（t=- 3.354，P=0.001）均低于對(duì)照組，見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者收縮壓和舒張壓比較（±s，mmHg）Table 2 Comparison of systolic and diastolic blood pressure between two groups of patients before and after intervention（±s，mmHg）

表2 干預(yù)前后兩組患者收縮壓和舒張壓比較（±s，mmHg）Table 2 Comparison of systolic and diastolic blood pressure between two groups of patients before and after intervention（±s，mmHg）

組別干預(yù)前收縮壓舒張壓n觀察組對(duì)照組50 50 tP 156.46±14.83 159.64±15.72- 1.041 0.301 88.28±10.31 91.16±8.88- 1.496 0.138干預(yù)后收縮壓舒張壓131.46±11.84 139.54±12.07- 3.380 0.001 78.76±6.38 83.80±8.50- 3.354 0.001

2.3 干預(yù)前后兩組患者BMI 及腰圍比較

干預(yù)后，與對(duì)照組相比，觀察組患者腰圍（t=- 2.137，P=0.035）縮小；干預(yù)后觀察組與對(duì)照組BMI 指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者BMI 及腰圍比較（±s）Table 3 Comparison of BMI and waist circumference between two groups of patients before and after intervention（±s）

表3 干預(yù)前后兩組患者BMI 及腰圍比較（±s）Table 3 Comparison of BMI and waist circumference between two groups of patients before and after intervention（±s）

組別BMI（kg/m2）干預(yù)前干預(yù)后n觀察組對(duì)照組50 50 tP 24.63±2.48 24.80±2.33- 0.349 0.728 23.39±2.60 24.01±3.51- 1.008 0.316腰圍/cm干預(yù)前干預(yù)后87.28±8.49 87.01±10.22 0.144 0.886 82.38±6.62 85.64±8.52- 2.137 0.035

2.4 干預(yù)后兩組患者慢性病自我健康管理行為的變化

干預(yù)后觀察組定時(shí)規(guī)范測(cè)量血壓（χ2=9.004，P=0.003）、遵醫(yī)囑服藥（χ2=12.705，P＜0.001）、控制油和鹽的用量（χ2=5.357，P=0.021）、適量運(yùn)動(dòng)（χ2=9.333，P=0.021）比對(duì)照組的比例高，見表4。

表4 干預(yù)后兩組患者慢性病自我健康管理行為的變化[n（%）]Table 4 Changes in health self-management behavior of chronic diseases in two groups of patients after intervention[n（%）]

2.5 干預(yù)前后兩組患者慢性病自我效能評(píng)分對(duì)比

干預(yù)前觀察組慢性病自我效能評(píng)分（4.90±1.63）分，對(duì)照組（4.45±1.38）分，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組患者慢性病自我效能評(píng)分（7.73±0.83）分，高于對(duì)照組的（6.24±1.19）分（P＜0.05）。

3 討論

高血壓是導(dǎo)致心腦血管疾病首要的可控因素，有效控制血壓能夠降低城鄉(xiāng)居民心腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率[10]。程瑤[11]在北京豐臺(tái)社區(qū)的94 例高血壓患者中實(shí)施社區(qū)慢性病管理，證明可以有效控制患者血壓水平。焦連發(fā)[12]在綜述中表明，慢性病團(tuán)隊(duì)管理能夠顯著改善高血壓患者的血壓情況，提高患者生活質(zhì)量。慢性病團(tuán)體健康管理是以家庭醫(yī)生為服務(wù)團(tuán)隊(duì)、以居民自我管理小組為載體的簽約服務(wù)模式，旨在為廣大慢性病患者提供全方位的健康保障。

3.1 團(tuán)體健康管理簽約服務(wù)模式能有效控制血壓和縮小患者腰圍

張迪等[13]在社區(qū)高血壓患者中實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，簽約組患者收縮壓、舒張壓水平低于非簽約組。本研究結(jié)果顯示，觀察組實(shí)施6 個(gè)月的慢性病團(tuán)體健康管理簽約服務(wù)模式后，收縮壓（t=- 3.380，P=0.001）、舒張壓（t=- 3.354，P=0.001）及腰圍（t=- 2.137，P=0.035）均低于對(duì)照組，與車立紅等[14-16]的研究一致。陳寶欣等[17]研究表明，慢性病健康管理團(tuán)隊(duì)由全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)理人員、心血管專科醫(yī)師、健康管理師等組成，非常有效地控制了高血壓患者的血壓。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)會(huì)指導(dǎo)高血壓患者正確、規(guī)范地使用電子血壓計(jì)，通過授課現(xiàn)場(chǎng)“講解-示范-指導(dǎo)-練習(xí)”的方式讓患者更容易掌握和接受。在社區(qū)家庭醫(yī)生的統(tǒng)籌安排下，小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)召集本組成員按時(shí)參加分組學(xué)習(xí)活動(dòng)，互相學(xué)習(xí)、互相交流，主要讓班級(jí)成員掌握體重、腰圍的測(cè)量，家庭血壓監(jiān)測(cè)等健康管理工具的使用方法。患者在分組學(xué)習(xí)中掌握了電子血壓計(jì)的測(cè)量方法后能隨時(shí)進(jìn)行自我血壓監(jiān)測(cè)，對(duì)患者血壓的控制起到了積極的作用。王力等[8]比較了不同的管理模式，指出慢性病團(tuán)隊(duì)管理能夠顯著改善高血壓患者的血壓情況，提高患者生活質(zhì)量。

3.2 團(tuán)體健康管理簽約服務(wù)模式能提高患者自我管理能力

黃文博等[18]在文獻(xiàn)綜述中表明，自我管理不僅對(duì)患者的血壓控制有明顯效果，還能改善患者的各項(xiàng)生理指標(biāo)，對(duì)我國將來高血壓管理狀況的發(fā)展趨勢(shì)有著深遠(yuǎn)影響。本研究中，觀察組成立慢性病管理團(tuán)體后，班主任定期組織高血壓患者參加健康教育課程，小組長(zhǎng)會(huì)召集本組成員按時(shí)參加分組學(xué)習(xí)活動(dòng)，互相學(xué)習(xí)、互相交流；班主任和小組長(zhǎng)也會(huì)組織帶領(lǐng)小組成員進(jìn)行健步走，每周3 次以上，每次20～30 分鐘。表4 表明，觀察組定時(shí)規(guī)范測(cè)量血壓、遵醫(yī)囑服藥、控制油和鹽的用量、適量運(yùn)動(dòng)的比例高于對(duì)照組（P＜0.05）。在我國，高血壓患者不按醫(yī)囑服藥、缺乏疾病相關(guān)知識(shí)等是導(dǎo)致高血壓控制率偏低的主要原因[19]。在高血壓疾病管理中，長(zhǎng)期規(guī)律的藥物治療是重點(diǎn)，不良生活方式的改善是關(guān)鍵[20]。

陳妮娜等[21]的調(diào)查表明，180 例社區(qū)高血壓患者中經(jīng)過家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)12 個(gè)月持續(xù)干預(yù)后，患者遵醫(yī)囑服藥率、戒煙率、戒酒率分別為92.8%、84.5%、95.9%，而常規(guī)管理組僅分別為82.2%、65.2%、84.3%。家庭醫(yī)生為每個(gè)活動(dòng)小組配置一臺(tái)體重秤、一臺(tái)電子血壓計(jì)、一條腰圍尺、一臺(tái)食物稱、一把鹽勺、一只油壺、一本《自主健康管理手冊(cè)》以及一套高血壓健康管理信息記錄表。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)每月講授的熟知健康風(fēng)險(xiǎn)、合理膳食、如何正確規(guī)律運(yùn)動(dòng)、正確監(jiān)測(cè)血壓、巧妙控制食用油和食鹽用量、藥物治療誤區(qū)等課程，對(duì)提升患者的健康認(rèn)知有很大幫助。此外，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)根據(jù)高血壓患者實(shí)際情況制定一套完整的符合健康認(rèn)知與行為改變規(guī)律的團(tuán)體活動(dòng)方案，小組成員間能夠互相學(xué)習(xí)、互相交流，能夠幫助患者掌握科學(xué)的健康管理技能[22]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中常用的延續(xù)性服務(wù)，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員可依據(jù)患者病情實(shí)施計(jì)劃性服務(wù)，幫助患者實(shí)現(xiàn)良好的自我管理。

3.3 團(tuán)體健康管理簽約服務(wù)模式能提高患者自我效能

周曉麗等[23]將多種慢性病管理模式應(yīng)用于社區(qū)高血壓患者中，能夠顯著提高其自我效能得分。在本研究中，干預(yù)前兩組患者慢性病自我效能評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組患者慢性病自我效能評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組班級(jí)團(tuán)體組織建設(shè)完成后，正式進(jìn)入對(duì)班級(jí)成員的健康認(rèn)知和行為實(shí)施強(qiáng)化干預(yù)階段。通過一系列的強(qiáng)化干預(yù)，觀察組成員能夠堅(jiān)持進(jìn)行自我血壓監(jiān)測(cè)及按照醫(yī)囑服用藥物等，進(jìn)而提高了自我效能。

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)鼓勵(lì)患者完成作業(yè)任務(wù)并給予相應(yīng)激勵(lì)，激發(fā)患者的集體榮譽(yù)感。班主任將管理任務(wù)分配給各組組長(zhǎng)，增強(qiáng)班級(jí)成員的自我管理意識(shí)，逐步形成自主管理的組織，提升管理效率和效果，進(jìn)一步提升其自我管理能力[24]。

綜上所述，團(tuán)體健康管理簽約服務(wù)模式能改善社區(qū)高血壓患者血壓水平，提高其自我管理能力和自我效能行為，為高血壓患者的社區(qū)健康管理提供理論和實(shí)踐依據(jù)。